Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Тазовые боли

Авторы:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Последнее изменение содержания сен 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Тазовые боли – неприятные ощущения в нижней части туловища; распространенная жалоба женщин. Ее рассматривают отдельно от боли в промежности и наружных половых органах.

Этиология

Тазовые боли могут возникать в половых органах (шейке матки, матке, придатках матки) или других органах. Иногда причина боли неизвестна.

Гинекологические расстройства

Некоторые гинекологические заболевания (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовой боли [Some Features of Different Types of Renal Tubular Acidosis]) могут быть причиной циклической боли (т. е. боли во время одной и той же фазы менструального цикла). В других случаях боль – дискретное событие, не связанное с менструальным циклом. Боли могут быть как внезапными, так и постепенно нарастающими.

В целом наиболее распространенные причины тазовых болей включают в себя:

Миомы матки могут вызвать боли в области малого таза, если они дегенерируют или если их расположение в матке приводит к чрезмерному кровотечению или спазмам. Большинство миом матки не вызывает болей.

Таблица
icon

Некоторые гинекологические причины тазовой боли

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм*

Связано с менструальным циклом

Острая или спастическая боль за несколько дней до или в начале менструации, часто с головной болью, тошнотой, запором, диареей или мочеиспусканием

Симптомы обычно достигают пика через 24 ч, но иногда сохраняются в течение 2-3 дней после начала менструации

Клиническая оценка

Режущая или схваткообразная боль за несколько дней до и в начале месячных, часто сопровождается дисменореей, диспареунией и болезненной дефекацией

В конечном итоге может привести к боли, не связанной с менструальным циклом

Рапространенные формы эндометриоза иногда сопровождаются ретроверсией матки, ее болезненностью, снижением мобильности

Иногда при биманульном и ректовагинальном осмотре выявляются фиксированные объемные образования таза (возможно, эндометриомы)

Клиническая оценка

Лапароскопия

Боли во время овуляции

Внезапно резкая боль, наиболее интенсивная в начале и ослабевающая в течение 1-2 дней

Часто сопровождается слабым мажущим вагинальным кровотечением

Происходит в середине цикла (во время овуляции), вызвана непродолжительным раздражением брюшины вследствие разрыва фолликула

Клиническая оценка

Диагноз исключения

Боли, несвязанные с менструальным циклом

Постепенное начало тазовых болей, сопровождающееся слизисто-гнойными выделениями

Иногда с лихорадкой, дизурией, диспареунией

Как правило, отмечается чувствительность при смещении шейки и придатков

Реже выявляется опухолевидное образование придатков (абсцесс)

Клиническая оценка

Посев отделяемого цервикального канала

УЗИ таза (в случае подозрений на тазовый абсцесс)

Внезапная боль, самая интенсивная в начале и часто быстро убывающая в течение нескольких часов

Иногда с незначительным вагинальным кровотечением, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины

Клиническая оценка

УЗИ таза

Внезапное появление локализованной, постоянной (не спастической) боли, часто с влагалищным кровотечением, иногда обмороком или геморрагическим шоком

Закрытый зев шейки матки

Иногда острое вздутие живота или чувствительное при пальпации образований придатков матки

Количественное измерение бета-ХГЧ

УЗИ органов малого таза

Иногда лапароскопия или лапаротомия

Острая дегенерация миомы матки

Внезапные боли и вагинальное кровотечение

Наиболее часто в течение первых 12 недель беременности, после родов или прерывания беременности

УЗИ органов малого таза

Внезапная сильная, односторонняя боль, иногда коликообразная (из-за периодического перекрута)

Часто с тошнотой, рвотой, перитонеальными симптомами и болезненностью при смещении шейки

Наличие факторов риска (например, беременности, индукции овуляции, увеличения яичников > 4 см)

УЗИ таза с применением цветного допплеровского картирования

Иногда лапароскопия или лапаротомия

Постепенно нарастающие боли, прозрачные или белые выделения из влагалища (которые могут предшествовать менструации), аномальные влагалищные кровотечения (например, кровотечения в постменопаузе, пременопаузе)

Редко объемное образование в малом тазу

УЗИ органов малого таза

Биопсия

С целью выявления аномалий в эндометрии, иногда проводят дополнительные исследования, такие как гистероскопия или соногистерография с инфузией физиологического раствора

Спайки

Постепенное нарастание тазовой боли (часто становится хронической) или диспареуния у пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости или инфекционные заболевания органов малого таза

Отсутствие вагинального кровотечения или выделений

Иногда тошнота и рвота (предположительно, кишечная непроходимость)

Клиническая оценка

Диагноз исключения

Иногда признаки кишечной непроходимости (на вертикальной и горизонтальной рентгенограммах брюшной полости)

Влагалищные кровотечения, в сочетании со схваткообразными болями внизу живота или болями в пояснице на ранних сроках беременности, сопровождающиеся другими симптомами беременности ранних сроков, например, чувствительностью молочных желез, тошнотой, и задержкой менструации

Клиническая оценка

Тест на беременность

УЗИ с целью оценки жизнеспособности беременности

*Необходимо провести обследование таза, анализ мочи или анализ сыворотки крови на беременность. Большинство пациенток с острыми или хроническими болями нуждаются в ультразвуковом исследовании таза.

Бета-ХГЧ = бета субъединица человеческого хорионического гонадотропина.

Негинекологические заболевания

К негинекологическим расстройствам, которые могут провоцировать тазовые боли могут относиться

  • Желудочно-кишечные (например, опухоль, запор, большой периректальный абсцесс)

  • заболевания мочевыделительной системы (например, цистит, интерстициальный цистит, мочекаменная болезнь)

  • Скелетно-мышечные нарушения:(например, расхождение лонного сочленения после предшествующих родов, растяжение мышц передней брюшной стенки)

  • Психогенные нарушения: (например, соматизацию; последствия физического, психологического или сексуального насилия)

Чаще всего причину установить сложно.

Обследование

Требуется оперативная оценка тазовой боли, так как некоторые причины тазовых болей (например, внематочная беременность, перекрут придатков матки) требуют немедленного лечения.

У женщин детородного возраста следует исключить беременность.

Анамнез

История настоящего заболевания должна включать в себя гинекологический анамнез (беременность и роды, менструальный анамнез, историю венерических заболеваний), начало, продолжительность, локализацию и характер боли, выраженность болей и их связь с менструальным циклом. Отмечают характер, остроту, интенсивность и локализацию боли, а также ее связь с менструальным циклом, на основании которых можно предполагать наиболее вероятную причину. Важные сопутствующие симптомы включают влагалищные кровотечения или выделения, симптомы нарушения гемодинамики (например, головокружение, обморок или полуобморочное состояние).

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

  • Утренняя тошнота, набухание груди или ее чувствительность, либо пропущенная менструация: Беременность

  • Лихорадка и озноб: Инфекция

  • Боль в животе, тошнота, рвота, или изменение характера стула: Расстройства желудочно-кишечного тракта

  • Частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, или дизурия: Расстройство мочевыделительной системы

История прошлых заболеваний должна отмечать перенесенное бесплодие, внематочную беременность, воспалительные заболевания тазовых органов, мочевые камни, дивертикулит, раковые заболевания желудочно-кишечного тракта. Должны быть учтены все хирургические операции.

Объективное обследование

Начинается с оценки основных показателей жизнедеятельности и признаков нестабильности (например, лихорадка, артериальная гипотензия) и фокусируется на брюшной и тазовой областях.

Живот пальпируют на предмет чувствительности, наличия объемных образований и перитонеальных симптомов. Ректальное исследование проводится для проверки чувствительности, опухолей и скрытого кровотечения. Локализация боли и любые связанные с ней проявления могут помочь установлению ее причины (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли [Some Clues to Diagnosis of Pelvic Pain]).

Гинекологический осмотр включает в себя осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал и бимануальное исследование. Шейку матки осматривают на предмет выделений, выпадения матки, стеноза и очаговых поражений. Методом бимануального исследования следует провести оценку на наличие болезненности шейки матки при смещении, на наличие опухолевидных образований или болезненность придатков, а также на увеличение или болезненность матки.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Обморок или геморрагический шок (например, тахикардия, гипотония)

  • Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)

  • Постменопаузальные кровотечения

  • Лихорадка или озноб

  • Внезапная сильная боль с тошнотой, рвотой, потоотделением

Интерпретация результатов

Острота и интенсивность тазовой боли и ее связь с менструальным циклом позволяют предположить наиболее вероятные причины ее происхождения (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовой боли [Some Gynecologic Causes of Pelvic Pain]). Качественные характеристики и локализация боли также могут указывать на причины ее происхождения (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли [Some Clues to Diagnosis of Pelvic Pain]). Однако полученные результаты могут быть неспецифическими. Например, наличие эндометриоза может быть связано с симптоматикой весьма широкого спектра.

Таблица
icon

Некоторые критерии при диагностике тазовой боли

Признаки

Возможный диагноз

Обморок или геморрагический шок

разрыв трубы при эктопической беременности

Возможен разрыв кисты яичника

Выделения из влагалища, лихорадка, двусторонняя боль и болезненность при осмотре

Сильная рецидивирующая коликообразная боль (иногда с тошнотой), которая может развиваться и достигать пиковой интенсивности в течении нескольких секунд или минут

Почечная колика

Эктопическая беременность

Боль в эпигастрии или области пупка, сопровождающуюся кратковременной тошнотой, рвотой, анорексией, затем лихорадкой и болью в правом нижнем квадранте.

Запор, диарея, уменьшение или усиление боли во время дефекации

Заболевания ЖКТ

Боли в левом нижнем квадранте живота у женщин > 40

Генерализованная чувствительность или симптомы раздражения брюшины

Перитонит (в результате острого аппендицита, дивертикулита, других заболеваний желудочно-кишечного тракта, перекрута придатков, ВЗТО, разрыва кисты яичника или эктопической беременности)

Болезненность передней стенки влагалища

Заболевания нижних мочевыводящих путей (например, интерстициальный цистит), которые вызывают боли в области мочевого пузыря или уретры

Фиксация матки, выявляемая при бимануальном осмотре

Спайки

Поздняя стадия рака

Болезненное опухолевидное образование придатков матки, чувствительный при смещении шейки матки

Эктопическая беременность

Воспалительные заболевания органов малого таза

Кисты или опухоли яичников

Перекрут придатков матки

Болезненность в области лобковой кости у рожавших женщин, особенно в случае усиления боли при ходьбе

Диастаз лобкового симфиза

Болезненная дефекация и пальпация образования во время внутреннего и наружного исследования прямой кишки; с лихорадкой и без нее

Периректальный абсцесс

Макро- или микроскопические признаки ректального кровотечения

Заболевания ЖКТ

Хронические болезненные дефекации плюс локализованная плотная опухоль, которая пальпируется при внутреннем или внешнем ректальном исследовании; без лихорадки

Тяжелый эндометриоз

Рак шейки матки на поздней стадии

Обследование

Всем пациентам с болью в области малого таза следует провести:

  • Общий анализ мочи

  • Анализ мочи на беременность

Общий анализ мочи – это быстрый и простой тест, проводимый для исключения многих распространенных причин боли в области малого таза (например, цистита, камней в мочеточниках). Образец мочи может также использоваться для теста на беременность. В случае если пациентка беременна, следует предполагать эктопическую беременность до исключения этого диагноза путем УЗИ или другими методами. Если существует подозрение на беременность сроком < 5 недель, то необходимо проведение сывороточного теста на определение беременности; чувствительность теста мочи на беременность на начальных этапах беременности может быть недостаточной для ее исключения.

Другие исследования зависят от предполагаемого заболевания. Если пациент не может быть адекватно обследован (в случае сильной боли или неспособности к взаимодействию) или если предполагается наличие объемного образования, необходимо сделать УЗИ. В случае если причина боли так и остается неясной, выполняют лапароскопию.

УЗИ органов таза с использованием вагинального датчика может быть полезным дополнением к гинекологическому осмотру, особенно в случае опухолевидного образования или беременности сроком более 5 недель (например, 1 неделя после пропущенного менструального цикла). Например, положительный тест на беременность без признаков маточной беременности может помочь выявить эктопическую беременность.

Лечение

Основное заболевание по возможности подвергают лечению.

Первоначально боли в области малого таза купируют с помощью пероральных НПВП. Пациентки, для которых один НПВП неэффективен, могут положительно ответить на другой.

Если НПВП оказываются неэффективными, могут быть использованы другие анальгетики или гипноз.

Скелетно-мышечная боль может также потребовать отдыха, тепла, физиотерапии или, в случае фибромиалгии, блокад болезненных точек местными анестетиками – 0,5% бупивакаином или 1% лидокаином.

Если у пациента наблюдается хроническая боль, может быть выполнена гистерэктомия, которая, тем не менее, может оказаться неэффективной.

Важные положения в гериатрии

Симптомы тазовых болей у пожилых женщин могут быть нечеткими. Внимательное исследование функции кишечника и мочевого пузыря имеет очень важное значение.

У пожилых женщин тазовые боли могут быть обусловлены различными причинами, так как некоторые заболевания, которые вызывают боли в области малого таза, становятся более распространенными по мере старения женщины, особенно после менопаузы. Эти расстройства включают:

Необходимо оценить сексуальную активность; часто специалисты не берут во внимание тот факт, что многие женщины остаются сексуально активными на протяжении всей своей жизни. Вне зависимости от места проживания сексуального партнера женщины необходимо установить его местонахождение для опроса, касающегося его сексуальных контактов. У пожилых женщин вагинальное раздражение, зуд, дизурические симптомы или кровотечение могут возникнуть вторично вследствие полового акта. Такие проблемы чаще всего разрешаются после нескольких дней полового покоя.

Острая потеря аппетита, потеря веса, диспепсия или внезапное изменение функции кишечника могут быть признаками рака яичника или матки и требуют тщательного клинического обследования.

Ключевые моменты

  • Тазовая боль может иметь как гинекологические, так и негинекологические причины.

  • У женщин детородного возраста следует исключить беременность.

  • Качественные характеристики, острота, тяжесть и локализация боли и ее связь с менструальным циклом могут указывать на наиболее вероятные причины.

  • Дисменорея является распространенной причиной тазовой боли, но является диагнозом исключения.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ