Преждевременные роды могут быть спровоцированы:
Предродовым разрывом плодных оболочек Предродовой разрыв плодных оболочек (ПРПО) Преждевременный разрыв плодных оболочек - это утечка амниотической жидкости до начала родовой деятельности. Диагноз ставится на основе клинических данных. Родоразрешение рекомендуется при сроке... Прочитайте дополнительные сведения
Другая восходящая внутриутробная инфекция (обычно из-за стрептококков группы В)
Аномалии плода или плаценты
Патологии матки
Пиелонефрит
Некоторые инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)
Причина может быть неясна.
Предшествующие преждевременные роды и истимико-цервикальная недостаточность Несостоятельность шейки матки Цервикальная недостаточность (ранее называвшаяся недостаточностью шейки матки) представляет собой безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к невынашиванию беременности во 2-м триместре... Прочитайте дополнительные сведения увеличивают риск.
Преждевременные роды могут увеличить риск внутрижелудочкового кровоизлияния Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения у новорожденных; внутрижелудочковое кровоизлияние может привести к нарушению нервно-психического развития (например, церебральному параличу Детский церебральный паралич (ДЦП) Церебральный паралич относится к группе непрогрессирующих заболеваний, характеризующихся нарушением волевых движений или позы и являющихся результатом пренатальных пороков развития или перинатального... Прочитайте дополнительные сведения ).
Диагностика
Клиническая оценка
Диагноз преждевременных родов основывается на признаках, характерных для родовой деятельности и продолжительности срока беременности.
Проводят посевы отделяемого цервикального канала и промежности на стрептококки группы В и начинают надлежащую антибиотикопрофилактику. Для диагностики цистита и пиелонефрита проводится анализ и посев мочи. При наличии подозрений на основании клинической картины, проводятся посевы из шейки матки на наличие ИППП.
У большинства женщин предварительно диагностированные преждевременные роды не прогрессируют.
Лечение
Антибиотикопрофилактика, направленная на стрептококки группы B в ожидании результатов посевов
Токолитики
Иногда кортикостероиды (например, между 24 и 34 неделями)
Рассмотрение возможности применения прогестина при будущих беременностях
Постельный режим и гидратация.
Для предупреждения преждевременных родов могут также применяться антибиотики, токолитики и кортикостероиды (1 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения ).
Антибиотики
Антибиотики, эффективные в отношении стрептококков группы B, назначают в ожидании результатов посевов (2 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения ). При выборе антибиотиков следует учитывать следующее:
При отсутствии аллергии к пенициллинам: бензилпенициллин 5 млн единиц внутривенно с последующим введением 2,5 млн единиц каждые 4 часа или ампициллин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 4 часа
При наличии аллергии к пенициллинам, но низком риске анафилаксии (например, крапивница при предшествующих приемах): цефазолин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 8 часов
При аллергии с высоким риском анафилаксии (например, бронхоспазме, ангионевротическом отеке, гипотонии при предыдущих приемах, особенно в течение первых 30 минут): клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов, если подтверждена чувствительность к этим антибиотикам; если по данным посевов выявлена резистентность или результаты отсутствуют – ванкомицин по 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч (максимальная доза 2г)
Токолитики
При открытии шейки матки токолитики (препараты, которые могут остановить сокращения матки) могут отсрочить роды минимум на 48 часов, с тем чтобы успеть ввести кортикостероиды для снижения риска осложнений у плода. К токолитикам относятся:
Магния сульфат
Блокатор кальциевых каналов
Ингибиторы синтеза простагландинов
Ни один токолитик не является препаратом выбора; выбор должен быть индивидуализирован с целью минимизировать побочные эффекты.
Широко используется сульфат магния Магния сульфат Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные... Прочитайте дополнительные сведения и, как правило, он хорошо переносится.
Применение сульфата магния показано при сроке гестации < 32 недель. Внутриутробное воздействие препарата, как представляется, снижает риск развития тяжелой неврологической дисфункции (например, из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), в том числе детского церебрального паралича у новорожденных.
Ингибиторы простагландинов могут вызвать транзиторное маловодие. Они противопоказаны после 32 недель гестации из-за риска преждевременного сужения или закрытия артериального протока.
Кортикостероиды
При сроке гестации ≥ 24 недель и < 34 недель, если роды неизбежны, женщинам назначаются кортикостероиды. Дополнительный курс кортикостероидов могут назначить в следующих случаях:
Срок беременности составляет < 34 недель.
Женщины подвергаются риску развития родовой деятельности в течение 7 дней.
Последний курс был проведен более 14 дней назад (3 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения , 4 Справочные материалы по лечению Преждевременный разрыв плодных оболочек - это утечка амниотической жидкости до начала родовой деятельности. Диагноз ставится на основе клинических данных. Родоразрешение рекомендуется при сроке... Прочитайте дополнительные сведения ).
Назначение кортикостероидов должно быть также рассмотрено при следующих обстоятельствах
При сроке беременности 34 недели 0 дней до 36 недель 6 дней в случае, если женщины имеют риск родить в течение 7 дней и ранее не получаликортикостероиды (2 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения , 3 Справочные материалы по лечению Преждевременный разрыв плодных оболочек - это утечка амниотической жидкости до начала родовой деятельности. Диагноз ставится на основе клинических данных. Родоразрешение рекомендуется при сроке... Прочитайте дополнительные сведения ).
Начиная с гестационного возраста 23 недели 0 дней, если есть риск преждевременных родов в течение последующих 7 дней (2 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения , 3 Справочные материалы по лечению Преждевременный разрыв плодных оболочек - это утечка амниотической жидкости до начала родовой деятельности. Диагноз ставится на основе клинических данных. Родоразрешение рекомендуется при сроке... Прочитайте дополнительные сведения ).
Можно использовать один из следующих кортикостероидов:
Бетаметазон 12 мг внутримышечно каждые 24 часа, всего 2 дозы
Дексаметазон 6 мг внутримышечно каждые 12 часов, всего 4 дозы
Эти кортикостероиды ускоряют созревание легких плода и снижают риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, внутричерепного кровоизлияния и гибели плода.
Прогестины
Женщинам, перенесшим преждевременные роды, во избежание рецидива при последующих беременностях рекомендованы прогестины. Это лечение начинают в течение 2 триместра и продолжают непосредственно до родов.
Тем не менее, подтверждающие доказательства не являются окончательными. Более ранние исследования показали значительное снижение числа преждевременных родов у женщин, которые ранее имели преждевременные роды и получали 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат (17-OHPC; 4 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения ), а также снижение неонатальной заболеваемости. Но в недавнем международном исследовании женщин, имевших преждевременные роды, 17-OHPC показал себя не более эффективным, чем плацебо (5 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения ). Эти противоречивые результаты вызвали некоторые споры. Общество медицины матери и плода [The Society for Maternal-Fetal Medicine] предполагает, что эти несоответствия могут отражать различия в группах отобранных для исследования женщин (например, преимущественно женщины европеоидной расы из группы низкого риска [ 6 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения ]). Сообщество призывает к проведению дополнительных исследований, однако заявляет, что женщин с очень высоким риском спонтанных преждевременных родов целесообразно лечить 17-OHPC. В настоящее время Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) повторно утвердила свои предыдущие рекомендации по использованию прогестина при будущих беременностях у женщин, которые подвергаются риску спонтанных рецидивирующих преждевременных родов (7 Справочные материалы по лечению Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции... Прочитайте дополнительные сведения ). Врачам следует обсудить возможные риски и преимущества необходимого лечения с пациентками из группы риска, после чего решения о проведении лечении принимаются совместно.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. По состоянию на 23.04.201.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. По состоянию на 03.07.21.
Основные положения
Пациенткам назначают посев со слизистой влагалища и заднего прохода на стрептококки группы В, а также посев на любые подозреваемые на основании симптомов инфекции, которые могут вызывать преждевременные роды (например, пиелонефрит, ИППП).
В ожидании результатов посева проводят лечение антибиотиками, эффективными в отношении стрептококков группы В.
Если устанавливается прогрессивное расширение шейки матки, рассматривают назначение токолитиков: сульфата магния, блокаторов кальциевых каналов или, если гестационный срок ≤ 32 недель, ингибиторов простагландинов.
При возрасте плода ≥ 24 недель и < 34 недель (в некоторых случаях < 37 недель) назначают кортикостероиды.
Если есть риск преждевременных родов в течение 7 дней, возможность назначения кортикостероидов следует рассматривать, начиная с гестационного возраста 23 недель.
Следует рассмотреть целесообразность применения сульфата магния, если возраст плода < 32 недель.
При последующих беременностях рассматривают вопрос о назначении прогестина, чтобы предотвратить рецидив.