Дистоция плода – это аномальные размеры или положение плода, приводящие к затрудненному родоразрешению. Диагноз ставится по результатам осмотра, ультрасонографии или по оценке эффективности попыток ускорить роды. Лечение заключается в применении пособий по исправлению положения плода, родоразрешении через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.
Фетальная дистония может возникнуть, когда у плода
Слишком большой для тазового канала (имеется плодово-тазовая диспропорция)
Плод неправильно расположен (например, тазовое предлежание)
Лечение зависит от причины дистоции плода.
Нормальным предлежанием плода является передний вид затылочного предлежания.
Несоответствие размеров плода и таза
Диагноз несоответствия размеров плода и таза предполагается на основании пренатальной клинической оценки размеров таза, данных ультразвукового обследования и затяжного характера родов.
Если усиление родовой деятельности восстанавливает нормальное течение родов, а вес плода < 5000 г у женщин без сахарного диабета или < 4500 г у женщин больных диабетом, роды могут быть продолжены.
Если родовой процесс во 2-м периоде замедлен, то проводят осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности оперативного влагалищного родоразрешения (с помощью щипцов или вакуум-экстрактора). Попытки родоразрешения слишком большого плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора могут привести к осложнениям.
Задний вид затылочного предлежания
Наиболее частым патологическим предлежанием является задний вид затылочного предлежания.
Шея плода обычно несколько разогнута; а таким образом головка плода должна пройти через таз наибольшим размером.
Во многих случаях заднего вида затылочного предлежания требуется оперативное вагинальное родоразрешение или кесарево сечение.
Лицевое или лобное предлежание
В случае лицевого предлежания головка плода максимально разогнута, и положение определяется положением подбородка. Если подбородок расположен кзади, вероятность поворота головки мала, так же как и вероятность влагалищного родоразрешения, в таком случае необходимо выполнить кесарево сечение.
Лобное предлежание плода обычно самопроизвольно преобразуется в лицевое или переднетеменное предлежание.
Ягодичное предлежание
На 2-м месте среди патологических предлежаний находится ягодичное предлежание (предлежат ягодицы). Различают несколько типов ягодичного предлежания плода:
По Фрэнку: частичное ягодичное предлежание плода: ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены.
Полное ягодичное предлежание: плод как бы сидит с согнутыми бедрами и коленями.
Одиночное или двойное ножное предлежание: одна или обе ноги полностью разогнуты и находятся перед ягодицами.
Виды ягодичного предлежания
Ягодичное предлежание плода является большой проблемой, прежде всего потому что предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, из-за чего может застрять в нем, сдавливая пуповину.
Сдавление пуповины может привести к гипоксемии у плода. Сдавление пуповины головкой плода может происходить в момент прорезывания из вульварного кольца области пупочного кольца плода, особенно у первородящих женщин, у которых мягкие ткани малого таза не подвергались растяжению предыдущими родами.
К предрасполагающим факторам для ягодичного предлежания плода относятся:
Патологии матки
Эмбриональные аномалии
В случае родов через естественные родовые пути ягодичное предлежание могут увеличивать следующие риски:
Дистоция (затрудненное родоразрешение)
Перинатальная смерть
Осложнения легче предотвратить, чем лечить, поэтому аномальное предлежание должно быть диагностировано до родов. Кесарево сечение обычно выполняют на 39 недель беременности или если женщина вступила в роды, хотя наружный поворот плода на головку иногда возможен в 37–38 неделе. Наружный поворот выполняют бережным нажатием на брюшную стенку матери, изменяя тем самым положение плода. Некоторым женщинам может помочь применение токолитического препарата короткого действия (тербуталина 0,25 мг подкожно). Уровень успешности составляет приблизительно 50-75%.
Поперечное положение плода
Поперечное положение – это когда длинная ось плода располагается косо или перпендикулярно к оси матери. При плечевом предлежании требуется кесарево сечение, если плод не 2-ой близнец.
Положение и предлежание плода
К концу беременности плод принимает окончательное положение для родов. В норме плод находится лицом назад (к спине женщины), лицо и тело наклонены в одну сторону, шея согнута и предлежание головное. При неправильном положении плод обращен лицом вперед, а патологические предлежания включают лицевое, лобное, ягодичное и плечевое. | |
Дистоция плечиков при затылочном предлежании
В редких случаях переднетеменного предлежания плода его переднее плечико после рождения головки располагается позади симфиза, препятствуя родам через естественные родовые пути. Дистоция плечиков диагностируется, когда головка, опустившись к промежности, «втягивается» обратно в родовой канал (признак черепахи).
К факторам риска относятся:
Ожирение беременной
Дистоция плечиков при затылочном предлежании в предыдущей беременности
стремительные роды;
Риск неонатальной заболеваемости (например, травма плечевого сплетения, переломы костей) и смертности повышен. Материнская заболеваемость может включать послеродовое кровотечение, разрывы промежности, повреждения сфинктера, разрыв лобкового симфиза и латеральную нейропатию кожи бедра, связанную с гиперфлексией ног.
В случае диагностики дистоции плечиков в родильный зал приглашают дополнительный персонал и выполняют приемы для выведения переднего плечика
Бедра женщины для расширения выхода из таза сильно согнуты (прием МакРоберта); акушер давит на надлонную область, чтобы произошли ротация и смещение переднего плечика. Давления на дно матки избегают, потому что это может ухудшить ситуацию и быть причиной разрыва матки.
Акушер вводит руку в задний свод влагалища и давит на заднее или переднее плечико, чтобы повернуть плод в любом направлении (прием "винт" Вуда или прием Рубина).
Акушер сгибает заднюю ручку плода в локте и, проведя ей по груди плода, выводит наружу.
Эти приемы увеличивают риск перелома плечевой кости и ключицы. Иногда намеренно ломают ключицу в направлении от легких плода, чтобы освободить плечо. Для облегчения маневров возможно проведение эпизиотомии.
Если все вмешательства неэффективны, головку плода сгибают, вправляют обратно во влагалище и матку (прием Заванелли) и завершают родоразрешение кесаревым сечением.
Основные положения
Если плодово-тазовая диспропорция приводит к более медленному прогрессированию родового процесса, чем положено во 2-м периоде родов, то необходимо провести осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности проведения оперативного вагинального родоразрешения.
Во многих случаях заднего вида затылочного предлежания требуется оперативное вагинальное родоразрешение или кесарево сечение.
При ягодичном предлежании плода предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, что может привести к сжатию головки во время родов и пережиманию пуповины.
При тазовом предлежании обычно проводят кесарево сечение на 39 неделе беременности или если женщина вступила в роды, но иногда является успешным наружный поворот плода на головку до родоразрешения, обычно в 37–38 неделе.
Сразу после выявления дистоции плечевого пояса необходимо пригласить в родильный зал дополнительный персонал и испробовать последовательно различные приемы для высвобождения переднего плеча; если эти приемы не увенчались успехом, необходимо вернуть головку плода обратно во влагалище или матку и завершить роды с помощью кесарева сечения.
