Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Отслойка плаценты

Авторы:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Отслойка плаценты – преждевременное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, обычно после 20 недель беременности. Она может стать экстренным акушерским состоянием. Симптомы включают влагалищное кровотечение, болезненные сокращения матки и ее чувствительность при пальпации, геморрагический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Диагноз устанавливают клинически и иногда с помощью УЗИ. Лечение заключается в модификации режима физической активности (например, женщина большую часть дня проводит в постели) при легкой выраженности симптомов, и в срочных родах при нестабильности состояния матери или плода, либо при почти доношенной беременности.

Преждевременная отслойка плаценты и другие акушерские нарушения увеличивают риск заболеваемости или смертности для женщины, плода или новорожденного.

Отслойка плаценты случается в 0,4–1,5% всех беременностей; наиболее часто на 24–26 недель беременности.

Отслойка плаценты – общее название для различных степеней отделения плаценты от стенки матки, от нескольких миллиметров до полного отделения. Отслойка может иметь острый и хронический характер. Отслойка приводит к кровоизлиянию в decidua basalis за плацентой (ретроплацентарно). Чаще всего этиология неизвестна.

Факторы риска

Выделяют следующие факторы риска преждевременной отслойки плаценты:

Осложнения

Осложнения преждевременной отслойки плаценты включают:

  • Кровопотеря у матери, которая может вызвать нестабильность гемодинамики, иногда - с развитием шока и/или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

  • Поражение плода (например, дистресс-синдром или гибель плода) или, при хронической отслойке плаценты – замедление роста плода или маловодие

  • Иногда трансфузия от плода к матери и аллоиммунизация (например, вследствие резус-сенсибилизации).

Клинические проявления

Острая отслойка плаценты может проявляться кровотечением из половых путей алой или тёмной кровью (наружное кровотечение). Кровь также может скапливаться позади плаценты (скрытое кровотечение). Степень выраженности симптомов зависит от площади отслойки и кровопотери. По мере усиления отслойки матка становится болезненной и возбудимой при пальпации.

Могут произойти геморрагический шок и ДВС. Хроническая отслойка плаценты может вызывать постоянные или периодические темные кровянистые выделения по типу «мазни».

Отслойка плаценты может протекать бессимптомно или с минимальными симптомами.

Диагностика

  • Клинические исследования, иногда плюс лабораторные и ультрасонографические данные

Отслойку плаценты подозревают, если после 1-ого триместра беременности происходит нижеследующее:

  • Вагинальное кровотечение (болезненное или безболезненное)

  • Болезненность матки

  • Дистресс-синдром или гибель плода

  • Геморрагический шок

  • ДВС-синдром

  • Боли или шок непропорциональные влагалищному кровотечению

Отслойку плаценты следует заподозрить у женщин, перенесших травму живота. Если кровотечение возникает на средних или поздних сроках беременности, прежде чем предпринять влагалищное исследование, следует исключить предлежание плаценты, имеющее сходные симптомы; при предлежании плаценты влагалищное исследование может спровоцировать кровотечение.

Оценка преждевременной отслойки плаценты включает следующее:

  • Мониторинг сердечной деятельности плода

  • ОАК (общий анализ крови)

  • Определение группы крови и резус-фактора;

  • ПВ/ЧТВ (протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время)

  • Фибриноген и продукты расщепления фибриногена в сыворотке крови (наиболее чувствительный показатель)

  • Трансабдоминальная или тазовая ультрасонография

  • Тест Клейхауэра-Бетке необходим при резус-отрицательной крови пациентки для вычисления дозы Rh0 (D) иммуноглобулина

Мониторинг сердечной деятельности плода может выявить нарушения или гибель плода.

Трансвагинальное УЗИ необходимо при подозрении на предлежание плаценты по данным трансабдоминального УЗИ. Тем не менее, данные любого варианта УЗИ при отслойке плаценты могут быть нормальными.

Здравый смысл и предостережения

  • Нормальные данные УЗИ не исключают отслойки плаценты.

Лечение

  • Иногда срочные роды и активные поддерживающие мероприятия (например, при доношенной беременности или при нестабильности состояния матери, либо подозрении на нестабильность состояния плода)

  • Пробная госпитализация и изменение активности, если беременность далека от доношенной, а показатели жизнедеятельности матери и плода стабильные

Срочное родоразрешение путем кесарева сечения необходимо при наличии преждевременной отслойки плаценты, а также при наличии любого из нижеперечисленного, особенно если родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано:

  • Нестабильная гемодинамика матери

  • Отклонения в сердечной деятельности плода

  • Доношенная беременность (≥ 37 недель)

Как только родоразрешение считается необходимым, можно попробовать вагинальное родоразрешение, если присутствуют все следующие факторы:

  • Гемодинамика матери в норме

  • Сердечный ритм плода является удовлетворительным.

  • Вагинальное родоразрешение не противопоказано (например, при наличии предлежания плаценты или предлежания сосудов).

Роды следует осторожно индуцировать или стимулировать (например, с помощью окситоцина и/или амниотомии). Сследует подготовиться к послеродовому кровотечению.

Госпитализация и модификация режима активности (изменение режима отдыха)показаны при наличии следующих признаков:

  • Кровотечение не угрожает жизни матери или плода.

  • Удовлетворительная сердечная деятельность плода.

  • Беременность не доношена (< 37 недель)

Этот подход подразумевает пристальное наблюдение за матерью и плодом и при необходимости неотложное лечение. (Изменение активности включает в себя воздержание от любой деятельности, которая длительно увеличивает внутрибрюшное давление ─ например, женщина большую часть дня не должна находиться в положении стоя).

Следует рассматривать целесообразность применения кортикостероидов (для ускорения созревания легких), если гестационный возраст < 34 недель. Кортикостероиды также могут назначаться в следующих случаях:

  • Беременность в периоде поздней недоношенности (34-36 недель).

  • Мать ранее не получала никаких кортикостероидов.

  • Риск родов в период поздней недоношенности высокий (1).

Если кровотечение прекращается и состояние матери и плода стабильно, возможно амбулаторное наблюдение. При продолжении кровотечения и ухудшении состояния матери и плода может потребоваться экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

При осложнениях отслойки плаценты (например, шок, ДВС) прибегают к агрессивному кровезамещению.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • Кровотечение при отслойке плаценты может быть наружным или скрытым.

  • Иногда отслойка плаценты бессимптомна или сопровождается минимальными симптомами.

  • Не исключает этого диагноза, поскольку результат теста (в том числе данные УЗИ) нормальный.

  • Если имеется риск нарушения стабильности состояния матери или плода, или если беременность доношена, рассматривают проведение срочного родоразрешения путем кесарева сечения.

  • Если состояние матери и плода стабильное, и беременность доношена, рассматривают роды через естественные родовые пути.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ