Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Интраамниотическая инфекция

(Хориоамнионит)

Авторы:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Интраамниотическая инфекция представляет собой инфекционное поражение хориона, амниона, амниотической жидкости, плаценты или их комбинацию. Инфекции повышают риск развития акушерских осложнений и заболеваний у плода и новорожденного. Симптомы включают лихорадку, болезненность матки, наличие гнилостного запаха амниотической жидкости, гнойные выделения из шейки матки, тахикардию у матери или плода. Диагноз устанавливают по перечисленным клиническим критериям или, при субклиническом течении, путем анализа амниотической жидкости. Лечение включает антибиотики широкого спектра, жаропонижающие и ускоренное родоразрешение.

Интраамниотическая инфекция, как правило, является восходящей из генитального тракта.

Факторы риска

Факторы риска внутриамниотической инфекции включают следующее:

  • Амниотическая жидкость, окрашенная меконием

  • Внутренний мониторинг состояния плода

  • Наличие возбудителей заболеваний половых путей (например, стрептококки группы В)

  • Множественные пальцевые влагалищные исследования в родах при вскрытых плодных оболочках

  • Пролонгированный разрыв оболочек (промежуток между разрывом и родами от 18 до 24 часов)

Осложнения

Интраамниотическая инфекция может быть следствием или сама вызывать преждевременный разрыв оболочек или преждевременные роды. Эта инфекция оказывается причиной 50% случаев родов на сроках до 30 недель беременности. Инфекции встречаются у 33% женщин с преждевременными родами при целых оболочках, у 40% – с преждевременным разрывом плодных оболочек и схватками при поступлении и у 75% пациенток, которые вступают в роды после госпитализации по поводу ПРО.

Осложнения у плода включают повышенный риск следующего:

  • Преждевременные роды

  • Оценка по шкале Апгар <3

  • Неонатальные инфекции (например, сепсис, пневмония, менингит)

  • Судороги

  • Церебральный паралич

  • Смерть

Осложнения у матери включают повышенный риск следующего:

  • Бактериемия

  • Необходимости кесарева сечения

  • Атонии матки

  • Послеродовое кровотечение

  • Тазового абсцесса

  • Тромбоэмболия

  • Раневых осложнений

  • Отрыв плаценты (abruptio placentae)

Септический шок, коагулопатия и острый респираторный дистресс-синдром у взрослых также возможны, но редки при своевременном лечении инфекции.

Клинические проявления

Интраамниотическая инфекция вызывает лихорадку. Другие возможные признаки: тахикардия у матери, тахикардия у плода, болезненность матки, амниотическая жидкость с гнилостным запахом и/или гнойное отделяемое из влагалища. Иногда инфекция не проявляется типичными симптомами (субклиническая инфекция).

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Амниоцентез при подозрении на субклиническую инфекцию

(См. также American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Внутриамниотическая инфекция подозревается и диагностируется на основании клинических, а иногда и лабораторных критериев. Результаты могут быть классифицированы следующим образом (1):

  • Изолированная лихорадка у матери: оральная температура ≥ 39 °С при однократном измерении или оральная температура ≥ 38-39 °С, которая все еще сохраняется при измерении температуры через 30 минут (изолированная лихорадка матери не приводит автоматически к постановке диагноза инфекции)

  • Подозрение на внутриамниотическую инфекцию, основанное на лихорадке у матери и клинических критериях (повышенный уровень лейкоцитов (БКТ) у матери, тахикардия у плода, гнойные выделения из цервикального канала)

  • Подтвержденная внутриамниотическая инфекция: подозрение на внутриамниотическую инфекцию, подтвержденное согласно результатам исследования амниотической жидкости (окрашивание по Граму, бакпосев, уровень глюкозы - см. ниже) или гистологические признаки инфекции или воспаления плаценты

Наличие одного симптома или признака, которые могут иметь другие причины, недостаточно для постановки диагноза. Например, тахикардия у плода может быть вызвана употреблением матерью лекарственных средств или фетальной аритмией. Однако в отсутствие интраамниотической инфекции частота сердечных сокращений возвращается к норме после купирования перечисленных состояний.

Внутриамниотическая инфекция обычно подтверждается после родов.

Субклиническая инфекция

Преждевре-менные роды (развивающиеся, несмотря на токолиз) могут быть вызваны субклинической инфекцией. При ПРО также следует оценить возможность субклинической инфекции, с тем чтобы определить необходимость индукции родов.

Амниоцентез с последующим посевом амниотической жидкости может помочь в диагностике субклинической инфекции. Следующие данные исследования жидкости позволяют заподозрить инфекцию:

  • Выявление любых бактерий или лейкоцитов при окрашивании по Граму

  • Положительный результат посева

  • Уровень глюкозы <15 мг/дл

  • Лейкоцитоз > 30 клеток/мкл

Изучаются возможности других тестов для диагностики субклинической инфекции.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246.

Лечение

  • Введение антибиотиков широкого спектра, жаропонижающих и родоразрешение

(См. также American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Лечение внутриамниотической инфекции рекомендуется, когда

  • Внутриамниотическая инфекция предполагается или подтверждена.

  • Женщины в родах имеют изолированную температуру ≥ 39 ° C и другие клинические факторы риска лихорадки.

Если температура у женщин составляет от 38 до 39 ° C и отсутствуют факторы риска лихорадки, можно рассмотреть лечение.

Соответствующее лечение антибиотиками снижает процент смертности матери и новорожденного.

Внутриамниотическая инфекция лечится введением антибиотиков широкого спектра и родоразрешением.

Типичная схема интранатальной антибиотикотерапии состоит из двух следующих препаратов:

  • Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов

  • Гентамицин 2 мг/кг в/в (нагрузочная доза), а затем 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов или гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа.

Кроме того, если родоразрешение производится путем кесарева сечения, после пережатия пуповины можно назначить одну дополнительную дозу из выбранной схемы плюс дозу клиндамицина 900 мг в/в или метронидазола 500 мг в/в.

Женщинам с легкой степенью аллергии на пенициллин можно назначить

  • Цефазолин плюс гентамицин

Женщинам с тяжелой степенью аллергии на пенициллин можно назначить один из следующих препаратов:

  • Клиндамицин плюс гентамицин

  • Ванкомицин плюс гентамицин

Ванкомицин следует использовать у женщин, у которых наблюдается колонизация стрептококками группы В (GBS), если

  • GBS устойчивы к клиндамицину или эритромицину, кроме случаев, когда результат исследования на наличие резистентности к клиндамицину является отрицательным.

  • Нет данных относительно чувствительности к антибиотикам.

Срок введения антибиотиков различный, и определяется индивидуально (например, в зависимости от высоты лихорадки, связи последнего повышения температуры с родами).

Антибиотики не следует автоматически продолжать после родов; применение должно основываться на клинических результатах (например, бактериемия, продолжительная лихорадка) и на факторах риска послеродового эндометрита, независимо от способа родоразрешения. У женщин с вагинальным родоразрешением эндометрит развивается с меньшей вероятностью и введение антибиотиков после родов им может не понадобиться. После кесарева сечения рекомендуется по крайней мере одна дополнительная доза антибиотиков.

Антипиретики, предпочтительно ацетаминофен, перед родами следует назначать в дополнение к антибиотикам.

Внутриамниотическая инфекция сама по себе редко является показанием для кесарева сечения. Информирование группы по оказанию помощи новорожденным при подозрении или подтверждении внутриамниотической инфекции, а также о наличии факторов риска, имеет важное значение для оптимизации оценки и лечения новорожденных.

Профилактика

Риск интраамниотической инфекции снижается при исключении или минимизации влагалищных исследований у женщин с ПРО.

Антибиотики широкого спектра действия назначают при ПРО с целью продлить безводный промежуток до родоразрешения и снизить риск развития осложнений и смерти младенца.

Ключевые моменты

  • Интраамниотическая инфекция может быть субклинической и относительно бессимптомной.

  • Диагноз следует заподозрить при тахикардии у плода или матери или при рефрактерной преждевременной родовой деятельности, а также при наличии более классических симптомов инфекции у женщины (например, лихорадки, выделений, боли, болезненности при пальпации).

  • Анализ и посев амниотической жидкости показаны при рефрактерной преждевременной родовой деятельности или ПРО.

  • Лечение подозреваемой и подтвержденной интраамниотической инфекции включает введение антибиотиков широкого спектра, жаропонижающих средств и родоразрешение.

  • Также следует лечить женщин в родах, если у них наблюдается изолированная температура ≥ 39 °C при отсутствии других клинических факторов риска лихорадки.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ