Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ведение нормальных родов

Авторы:

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Во многих акушерских отделениях в настоящее время используются комбинированные палаты для схваток, родов, восстановления и послеродового периода (LDRP), так, что женщина, поддерживающий персонал и новорожденный остаются в той же палате в течение всего пребывания. Некоторые клиники используют традиционные раздельные предродовые и родовые палаты, куда женщину переводят в третьем периоде родов. Партнеру женщины или другим поддерживающим лицам должна быть предоставлена возможность сопровождать ее. В родовой палате производят туалет и отграничение промежности стерильным бельем, происходит рождение ребенка. После родов женщина может остаться в этой палате или быть переведена в послеродовое отделение.

Коррекция осложнений во время родов требует дополнительных мер, таких как стимулирование родовой деятельности.

Анестезия

Анестезия может быть региональной, местной и общей. Наиболее часто применяют местные анестетики и опиоиды. Эти лекарства проникают через плаценту; поэтому их следует давать в малых дозах во избежание токсичности (например, угнетения центральной нервной системы (ЦНС), брадикардии) у новорожденного.

Опиоиды, используемые изолированно, не обеспечивают адекватной анальгезии и поэтому в основном используются вместе с анестетиками.

Регионарная анестезия

Используется несколько методов.

Наиболее часто применяется люмбальная эпидуральная инъекция. В последнее время эпидуральная анальгезия получила широкое применение при обезболивании родов, в том числе при кесаревом сечении, и фактически вытеснила пудендальную и парацервикальную блокады. При применении эпидуральной анестезии имеется возможность дозирования препаратов по мере необходимости во время всего периода родовов. Местные анестетики, используемые для эпидуральных инъекций (например, бупивакаин), имеют более пролонгированное действие с постепенным развитием эффекта, чем те, которые используют для пудендальной блокады (например, лидокаин).

Спинальные инъекции (в параспинальное субарахноидальноепространство) можно использовать для кесарева сечения, но их редко применяют при родах через естественные родовые пути, т.к. их действие краткосрочно; кроме того, они иногда осложняются головными болями. При использовании спинальных инъекций требуется постоянное наблюдение за пациенткой с проверкой жизненно важных функций каждые 5 минут, с тем чтобы не пропустить возможное снижение АД.

Местная анестезия

Методы включают пудендальную и парацервикальную блокады, инфильтрационную анестезию промежности. Пудендальная блокада применяемая редко, т.к.

Пудендальная блокада применяемая редко, т.к. предпочтение отдается эпидуральным инъекциям, заключается во введении местного анестетика через стенку влагалища, с тем чтобы анестетик омывал срамной нерв в месте пересечения им седалищного бугра. Эта блокада вызывает анестезию нижнего отдела влагалища, промежности и задней части вульвы; передняя часть вульвы, иннервируемая ветвями поясничного сплетения, не обезболивается путем пудендальной блокады. Пудендальная блокада – безопасный и простой метод обезболивания неосложненных родов на этапе, когда женщина хочет тужиться, или если роды шли быстро и времени на эпидуральные инъекции не было. К осложнениям пудендальной блокады относятся внутрисосудистое введение анестетиков, гематомы и инфекции.

Инфильтрационная анестезия промежности анестетиком применяется широко, хотя и не так эффективна, как пудендальная блокада.

Парацервикальная блокада для обезболивания родов применяется в редких случаях, т. к. вызывает брадикардию плода в > 10% случаев (1). Ее используют главным образом при прерывании беременности в 1–2 триместрах. Техника заключается в инъекциях 5–10 мл 1% лидокаина или хлоропрокаина (имеющего меньшую продолжительность полувыведения) в точки 3 и 9 часов условного циферблата; анальгетический эффект длится недолго.

Общая анестезия

Общая анестезия не рекомендуется для рутинного применения, так как мощные и летучие ингаляционные препараты (например, изофлуран) могут вызывать выраженное угнетение дыхания плода.

Изредка для анальгезии при родах через естественные родовые пути может использоваться 40% закись азота с кислородом, до тех пор, пока сохраняется вербальный контакт с роженицей.

Для индукции общей анестезии при кесаревом сечении тиопентал (седативное/успокоительное средство) обычно вводят внутривенно вместе с другими препаратами (например, сукцинилхолином, смесью закиси азота и кислорода); изолированно тиопентал не обеспечивает адекватной анальгезии. Тиопентал способствует быстрой индукции анестезии и восстановлению после нее. Он концентрируется в печени плода, что ограничивает его проникновение в центральную нервную систему (ЦНС), где высокие его дозы могут вызвать угнетение жизненно важных функций.

Эпидуральная аналгезия, которая может быть быстро преобразована в эпидуральную анестезию, снижает потребность в общей анестезии, ограничивая ее применение кесаревым сечением.

Справочные материалы по анестезии

  • 1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.

Процедуры родоразрешения

Выполняют влагалищное исследование для определения позиции плода и высоты стояния предлежащей части; наиболее часто ей является головка плода (см. рисунок Последовательность событий при родах в затылочном предлежании). При полном сглаживании и открытии шейки матки женщину просят сильно тужиться при каждой схватке для обеспечения продвижения головки через полость таза и постепенного расширения преддверия влагалища. Во время сокращений, когда уже видно 3 - 4 см головы у нерожавших (несколько меньше у повторнородящих), следующие манипуляции могут облегчить роды и снизить риск разрыва промежности:

  • Врач-правша располагает левую ладонь на головке плода во время потуги, чтобы контролировать и слегка замедлять рождение головки, если нужно.

  • Одновременно врач располагает согнутые пальцы правой руки на растянутой промежности, под тканями которой ощущается лобик или подбородок плода.

  • Чтобы вывести головку, врач рукой с согнутыми пальцами, обернутой салфеткой, слегка надавливает под лобиком или подбородком плода (модифицированный маневр Ритгена).

Таким образом врач контролирует продвижение головки и обеспечивает медленное, безопасное рождение плода.

Последовательность событий при родах в затылочном предлежании

Последовательность событий при родах в затылочном предлежании

К применению акушерских щипцов или вакуум экстрактора при вагинальных родах зачастую прибегают в ситуациях, когда:

  • Второй период родов часто затягивается (например, если роженица слишком истощена, чтобы адекватно тужиться, или если активным потугам мешает регионарная эпидуральная анестезия).

  • У женщины имеется такое нарушение, как расстройство сердечной деятельности, и ей следует избегать потуг во время 2-го периода родов.

При местной анестезии (инфильтрационной или пудендальной блокаде) вмешательства, как правило, не требуется, если только не возникают осложнения; местная анестезия не влияет на потуги.

Показания к наложению щипцов и вакуум-экстракции одинаковы.

Обе процедуры несут в себе риски. Разрывы промежности 3-й и 4-ой степени (1) повреждения анального сфинктера (2), как правило, более распространены после применения щипцов, чем после вакуумной экстракции. К другим рискам для плода, связанным с применением акушерских щипцов, относятся рваные раны лица и паралич лицевого нерва, ссадины роговицы, наружные травмы глаза, перелом черепа, и внутричерепное кровоизлияние (3,4).

К рискам для плода, связанным с применением вакуум-экстракции, относятся рваные раны кожи черепа, образование кефалогематомы и подапоневротического или внутричерепного кровоизлияния; имеются сообщения о геморрагиях сетчатки и о повышенной частоте развития гипербилирубинемии.

Эпизиотомия (рассечение промежности) обычно не делается при большинстве нормальных родов; ее выполняют только, если промежность не растягивается должным образом и затрудняет прохождение плода. Местный анестетик можно ввести при отсутствии эффекта от эпидуральной анестезии. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и возможный неправильный разрыв тканей промежности, в том числе передние разрывы. Восстановление после эпизиотомии (рассечение промежности), которое проходит только через кожу и тело промежности без нарушения мышц анального сфинктера (эпизиотомия 2-й степени), как правило, происходит легче, чем при разрыве промежности.

Наиболее распространенный вид эпизиотомии – срединный разрез, направленный из средней точки от уздечки малых половых губ непосредственно назад к прямой кишке. При эпизиотомии по средней линии расслоение разреза в сторону сфинктера ануса или самой прямой кишки рискованно, но если ятрогенная травма распознана вовремя, ее можно успешно восстановить с последующим нормальным заживлением раны. Разрывы или расширение эпизиотомной раны на прямую кишку можно предотвратить, если придерживать головку плода в согнутом состоянии, пока темечко плода не пройдет под лонным сочленением.

Другой вариант эпизиотомии – медиолатеральный разрез от задней спайки под углом 45° латерально в любую сторону. Этот вариант, как правило, не распространяется на сфинктер или прямую кишку (5), но он приводит к более выраженной послеоперационной боли, требует более сложных способов ушивания, увеличивает потерю крови, и восстановление занимает больше времени по сравнению с вариантом срединной эпизиотомии (6). Таким образом, при эпизиотомии срединный разрез часто является предпочтительным.

Однако частота применения эпизиотомии снижается из-за риска продления разреза или его перехода на сфинктер или прямую кишку, что представляет собой проблему. Эпизиопроктотомия (намеренное рассечение прямой кишки) не может быть рекомендовано из-за высокого риска формирования прямокишечно-влагалищного свища.

Примерно у 35% женщин после эпизиотомии (7) развивается диспареуния.

После рождения головки врач определяет, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. Если есть, врач должен попытаться размотать пуповину; если быстро освободить пуповину не удается, следует клеммировать ее и пересечь.

После рождения головы, туловище младенца вращается таким образом, что плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза; бережное надавливание на головку книзу приводит к рождению переднего плечика из-под симфиза. Голову слегка приподнимают, после чего заднее плечико появляется над промежностью, а за ним без затруднений рождается остальное тело. Производят аспирацию содержимого носа, рта и глотки новорожденного, чтобы удалить слизь и жидкость и помочь начать дышать. В случае, если соответствующая тракция и потуги матери не привели к рождению переднего плечика, врачу следует объяснить женщине о необходимых дальнейших мерах и приступить к ведению родов при дистоции плечиков.

Пуповину дважды клеммируют и рассекают между зажимами, на культю на расстоянии 2–3 см от кожи плода накладывают пластиковую клипсу. Если заподозрена серьезная проблема у плода и новорожденных, следует клеммировать участок пуповины с двух сторон, чтобы можно было взять анализ крови на газовый состав. pH артериальной крови > 7,15–7,20 считается нормальным.

Отсрочка пережатия пуповины на 30-60 секунд рекомендована для увеличения запасов железа, что обеспечивает следующее:

  • Для всех младенцев: Возможные преимущества для развития

  • Для недоношенных новорожденных: улучшенная переходная циркуляция и снижение риска некротизирующего энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (однако, несколько повышенный риск необходимости фототерапии)

Альтернативой отсроченному перевязыванию пуповины у недоношенных детей является доение пуповины, при котором кровь подталкивается к младенцу путем захвата и сдавливания (доения) пуповины перед ее перевязыванием. Однако доказательств за или против сцеживания ("доения") пуповины недостаточно.

Новорожденного тщательно вытирают и укладывают на живот матери или, если требуется рессусситация, помещают в кювез.

Справочные материалы по родоразрешению

Рождение плаценты

Активное ведение 3-го периода родов снижает риск послеродового кровотечения, которое является основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Активное ведение предполагает применение утеротонических препаратов, таких как окситоцин, немедленно после рождения ребенка. Утеротонические препараты приводят к более сильному сокращению матки и снижению риска кровотечения вследствие атонии матки, которая является наиболее распространенной причиной послеродового кровотечения. Окситоцин может быть введен внутримышечно в дозе 10 единиц или в виде внутривенного введения 20 единиц окситоцина на 1000 мл раствора натрия хлорида со скоростью 125 мл/час. Окситоцин не следует вводить болюсно из-за риска развития сердечной аритмии.

После рождения плода и введения окситоцина врач осторожно тянет пуповину и кладет руку на живот женщины над дном матки, чтобы определить, сокращается ли она; отделение плаценты обычно происходит во время первой или второй схватки, часто с выделением некоторого количества крови. Женщина, потужившись, может способствовать рождению плаценты. Если она не может этого сделать, а кровотечение значительно, плаценту можно выделить путем сильного давления на матку книзу; эту манипуляцию выполняют, только если матка плотная, в противном случае можно спровоцировать выворотматки. В случае неэффективности процедуры, пуповина удерживается в натянутом состоянии, а рука помещается на живот, осуществляя на сократившейся плотной матке надавливания кверху (краниально) от плаценты; следует избегать тракции пуповины из-за риска выворота матки.

Если плацента не вышла за 45-60 минут во время родов, то необходимо ручное отделение плаценты; при этом требуется соответствующее обезболивание или анестезия. Для ручного удаления клиницист вводит всю руку в полость матки, отделяя плаценту от места ее прикрепления, затем извлекает плаценту. В таких случаях, следует заподозрить аномально прикрепленную плаценту (прирощение плаценты).

Плаценту следует исследовать на предмет целостности, т.к. части плаценты, оставшиеся в полости матки, могут впоследствии вызвать кровотечение или инфекционное осложнение. Если имеются дефекты плаценты, следует выполнить ручное обследование полости матки. Некоторые акушеры делают это после каждых родов. Однако эта процедура болезненна и не должна применяться рутинно.

Незамедлительный послеродовый уход

После рождения плаценты шейку матки и влагалище осматривают на предмет разрывов, которые, при их наличии, зашивают, равно как и эпизиотомную рану.

Тогда, если мать и новорожденный восстанавливаются нормально, они могут начать устанавливать связи друг с другом. Многие матери желают начать грудное вскармливание уже сразу после родов, и это следует поощрять. Мать, младенец и отец или партнер должны оставаться вместе в теплом уединенном месте в течение часа или более для укрепления связи между родителями и новорожденным. Затем ребенок может быть отправлен в детское отделение или оставлен с матерью, в зависимости от ее желания.

В течение первого часа после родов за родильницей следует пристально наблюдать, следя за сокращениями матки путем пальпации живота, выделениями из половых путей, артериальным давлением и общим состоянием.

4-м послеродовым периодом был назван 4- часовой промежуток послеродового периода после рождения плаценты; большинство осложнений, особенно кровотечений, происходят в этот период и постоянное наблюдение носит обязательный характер.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ