Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Аномальное маточное кровотечение из-за овуляторной дисфункции (AUB-O)

(Функциональное маточное кровотечение, дисфункциональное маточное кровотечение)

Авторы:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Аномальное маточное кровотечение вследствие овуляторной дисфункции (AUB-O) является аномальным маточным кровотечением, которое по данным гинекологического осмотра и УЗ-исследования не может быть объяснено обычными причинами крово-течений (структурные гинекологические аномалии, рак, воспаление, системные заболевания, беременность и ее осложнения, прием оральных контрацептивов или некоторых лекарственных препаратов). Лечится обычно с помощью гормональной терапии, например оральными контрацептивами или нестероидными противовоспалительными препаратами.

Аномальное маточное кровотечение из-за овуляторной дисфункции – наиболее частый вид аномального маточного кровотечения (АМК), чаще всего наблюдается у женщин > 45 лет (> 50% случаев) и у подростков (20% случаев).

Примерно 90% этих кровотечений ановуляторные; 10% – овуляторные.

Патофизиология

Желтое тело не формируется в ановуляторном цикле. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. Без воздействия прогестерона эндометрий продолжает пролиферировать, в конечном итоге "перерастая" собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью, что приводит к нерегулярным, а иногда профузным длительным кровотечениям. Когда этот аномальный процесс многократно повторяется, эндометрий может стать гиперплазированным, иногда с атипическими или раковыми изменениями клеток.

При аномальных маточных кровотечениях при овуляции, секреция прогестерона удлиняется; нерегулярное отторжение эндометрия возникает, вероятно, вследствие того, что уровень эстрогенов остается низким, близким к пороговому (как при менструальном кровотечении). У женщин с ожирением овуляторные АМК могут возникать при высоких уровнях эстрогенов, в результате чего эпизоды аменореи перемежаются эпизодами продолжительных кровотечений.

Осложнения

Хроническое кровотечение может стать причиной железодефицитной анемии.

Если причиной АМК является хроническая ановуляция, может также наблюдаться и бесплодие.

Этиология

Ановуляторное АМК может возникать вследствие любого заболевания или состояния, вызывающего ановуляцию (см. таблицу Некоторые причины ановуляторной аменореи). Ановуляция чаще всего:

Иногда ановуляция возникает в результате гипотиреоза.

В перименопаузе ановуляторное АМК может быть первым ранним признаком недостаточности или расстройства яичников; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции. Примерно у 20% женщин, больных эндометриозом, возникают ановуляторные АМК вследствие неизвестных причин.

Овуляторное АМК может иметь место в следующих случаях:

  • При наличии синдрома поликистозных яичников (вследствие удлинения секреции прогестерона)

  • Эндометриозе, который не влияет на овуляцию

Другими причинами являются короткая фолликулярная фаза и дисфункция лютеиновой фазы (вследствие неадекватной прогестероновой стимуляции эндометрия). Быстрое падение уровня эстрогенов перед овуляцией может быть причиной скудных кровянистых выделений.

Клинические проявления

По сравнению с типичной менструацией аномальное маточное кровотечение может

  • Происходит более часто (промежуток между менструациями менее 21 дня – полименорея)

  • Характеризуется большей потерей крови (> 7 дней или > 80 мл) во время менструации (меноррагия или гиперменорея)

  • Возникает часто и нерегулярно между менструациями (метроррагия)

  • Характеризуется большей потерей крови как во время менструации, так и при частых и нерегулярных межменструальных кровотечениях (менометроррагия)

Овуляторные АМК, как правило, приводят к обильным кровотечениям в регулярных менструальных циклах. У женщины могут иметься другие симптомы овуляции, такие как чувствительность молочных желез, боли внизу живота в середине цикла («срединные» боли), изменение базальной температуры тела после овуляции (см. Овуляторная дисфункция) и иногда дисменорея.

Ановуляторные АМК возникают в непредсказуемые сроки и имеют непредсказуемый характер, а также не сопровождаются изменениями базальной температуры тела.

Диагностика

  • Исключение других потенциальных причин

  • Общий анализ крови (ОАК), тест на беременность, исследование уровня гормонов (например, тиреостимулирующий гормон (ТСГ), пролактин)

  • Обычно выполняют трансвагинальное УЗИ и биопсию эндометрия

  • Часто соногистерография и/или гистероскопия

Женщина должна быть обследована на аномальное маточное кровотечение, если объем и длительность кровотечения не соответствуют нормальной менструации.

Аномальное маточное кровотечение из=за овуляторной дисфункции – это диагноз исключения; все другие состояния, которые могут быть причиной подобного вагинального кровотечения, должны быть исключены. Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе. Следует подумать о нарушениях свертывающей системы крови, в особенности у подростков с анемией или кровотечение у которых потребовало госпитализации. При длительных и обильных кровотечениях в регулярных менструальных циклах (возможные овуляторные аномальные маточные кровотечения) следует предполагать наличие структурных аномалий.

Лабораторные исследования

Обычно проводится несколько исследований:

  • Тест мочи или крови на беременность

  • Общий анализ крови

  • Уровни ТСГ, пролактина и иногда прогестерона

Всем женщинам репродуктивного возраста следует провести тест на беременность.

Рутинно выполняют общий анализ крови (общий анализ крови). Однако, уровень гематокрита может быть нормальным у женщин с обильным кровотечением, или анемия может быть выраженной у женщин, у которых регулярно возникают обильные кровотечения. Уровень ферритина в сыворотке крови, который отображает уровень запаса железа в организме, измеряется, если у женщины наблюдаются хронические, тяжелые кровотечения.

Обычно определяют уровень ТТГ и пролактина даже в случаях отсутствия галактореи, т. к. заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются обычными причинами аномальных кровотечений.

Чтобы определить, является ли кровотечение овуляторным или ановуляторным, некоторые клиницисты исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла (после 14-го дня нормального менструального цикла или после подъема базальной температуры в этой фазе). Уровень 3 нг/мл 9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла.

Другие исследования проводятся в зависимости от данных анамнеза и общего обследования и включают следующее:

  • Коагулограмму у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям

  • При подозрении на заболевание печени – печеночные пробы

  • Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников

  • Сывороточные уровни глюкозы и жиров, артериальное давление, индекс массы тела при подозрении на синдром поликистозных яичников

  • Уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на первичную недостаточность яичников

  • Скрининговое обследование рака шейки матки (например, мазок по Папаниколау [Пап-тест], тест на вирус папилломы человека [ВПЧ]), если результаты предыдущего исследования устарели

  • Исследования на Neisseria gonorrhea и виды рода Chlamydia при подозрении на воспаление внутренних половых органов или цервицит

  • Электролиты (особенно калий и магний) при подозрении на нервную анорексию

Если результаты всех клинических обследований в норме, ставится диагноз аномальное маточное кровотечение вследствие овуляторной дисфункции.

Дополнительное обследование

Трансвагинальное УЗИ производится при наличии чего-либо из перечисленного ниже:

  • Факторы риска рака эндометрия (например, ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция, гирсутизм и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным эстрогенным воздействием, неуравновешенным прогестероном)

  • Возраст 35 (ранее, если женщины имеют факторы риска)

  • Кровотечение продолжается, несмотря на терапию гормонами

  • Тазовые органы невозможно адекватно исследовать при влагалищном исследовании

  • Клинические признаки, позволяющие предполагать наличие заболеваний яичников или матки

Эти критерии присутствуют почти у всех женщин с аномальным маточным кровотечением.

Трансвагинальное УЗИ дает возможность выявить структурные нарушения, включая полипы, миому матки, другие образования, рак эндометрия и любые локальные утолщения эндометрия. Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (например, небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) применяется для выявления таких изменений; она может быть использована для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного метода диагностики – гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований. Также вместо соногистерографии может быть проведена гистероскопия.

При биопсии эндометрия исследуется лишь около 25% эндометрия, но чувствительность этого метода в обнаружении клеточной патологии составляет примерно 97%. Это исследование обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:

  • Возраст > 35 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше)

  • Возраст < 35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше)

  • Кровотечение постоянного, нерегулярного или обильного характера

  • Нерегулярные менструации, что указывает на хроническое ановуляторное кровотечение

  • Толщина эндометрия > 4 мм, очаговое или неравномерное утолщение при трансвагинальном УЗИ

  • Неоднозначные ультразвуковые данные

Прицельная биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененной ткани. В большинстве образцов биоптатов эндометрия обнаруживается пролиферативный или десинхронизированный эндометрий, что подтверждает ановуляцию, т. к. не обнаруживается секреторной трансформации.

Электрокардиографию проводят при подозрении на нервную анорексию для обнаружения аритмий, особенно брадикардии, или если пациенты сообщают об ощущении сердцебиения.

Лечение

  • Остановка кровотечения обычно с помощью нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), транексамовой кислоты или гормональной терапии

  • У женщин с гиперплазией эндометрия – предупреждение рака эндометрия

Кровотечение

Негормональные методы лечения патологического маточного кровотечения, связанного с овуляторной дисфункцией несут в себе меньший риск и меньшее количество побочных эффектов чем гормональные, и могут использоваться с перерывами при возникновении кровотечения. Они в основном используются для лечения женщин, стремящихся забеременеть, для тех кто хочет избежать гормональной терапии или тех у кого наблюдаются обильные менструальные кровотечения (меноррагия). Варианты лечения включают:

  • НПВС, уменьшающие кровотечение на 25–35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов

  • Транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40–60%

Гормональную терапию (например, оральные контрацептивы, прогестогены, внутриматочные системы с длительным высвобождением прогестина) часто используют как первоочередное средство для женщин, желающих контрацепции, или находящихся в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:

  • Подавляет рост эндометрия

  • Восстанавливает предсказуемость характера кровотечения

  • Уменьшает менструальное кровотечение

Гормональное лечение обычно продолжают до остановки кровотечения в течение нескольких месяцев.

Оральные контрацептивы (ОК) – наиболее распространенные препараты. ОК при циклическом или непрерывном приеме могут контролировать патологическое маточное кровотечение на фоне овуляторной дисфункции. Имеются ограниченные данные, указывающие на то, что эти препараты:

  • Снижают менструальную кровопотерю на 40–50%

  • Уменьшают чувствительность молочных желез и дисменорею

  • Снижают риск рака яичников и эндометрия

Могут использоваться как комбинированные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, так и препараты, содержащие только прогестины. Риск использования ОК зависит от типа ОК, дозы, длительности приема и факторов со стороны пациентки.

Прогестерон может быть использован отдельно в следующих случаях:

  • Если имеются противопоказания к применению эстрогенов (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным глубоким венозным тромбозом).

  • Если пациент отказывается от эстрогена.

  • Комбинированные ОК становятся малоэффективными примерно через 3 месяца использования.

Кровотечение в результате отмены препаратов более предсказуемо при циклической терапии прогестинами (медроксипрогестерона ацетатом в дозе 10 мг/день перорально или норэтиндрона ацетатом по 2,5–5 мг/день перорально) в течение 21 дня в месяц, чем при терапии комбинированными ОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный (микронизированный) прогестерон по 200 мг/день в течение 21 дня, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако, он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами.

Если пациентка получает циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию. Методы контрацепции включают:

  • Внутриматочный контрацептив (ВМК), выделяющий левоноргестрел; он эффективен у 97% пациенток в течение 6 месяцев, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею;

  • инъекции депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.

Другое лечение, которое иногда используют при аномальных маточных кровотечениях вследствие овуляторной дисфункции, включает:

  • даназол – уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 месяцев. Даназол используется только тогда, когда другие методы терапии противопоказаны.

  • Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ): эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее; они используются для уменьшения размеров фиброзной опухоли или перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты (например, остеопороз) ограничивают их использование до 6 месяцев; они часто используются одновременно с низкодозной гормональной терапией.

Дериваты спорыньи не рекомендуется использовать при лечении аномального маточного кровотечения вследствие овуляторной дисфункции в связи с их низкой эффективностью.

Если пациентка хочет беременеть, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном (перорально по 50 мг в 5–9 день менструального цикла).

Гистероскопия с диагностическим выскабливанием (D & C) может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).

Аблация эндометрия (например, лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60–80% больных. Аблация – менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз и, следовательно, это не аномальное маточное кровотечение, вызванное овуляторной дисфункцией. Аблация эндометрия не исключает наступление беременности. Частота наступления беременности после аблации может достигать 5%. Аблация приводит к образованию рубцов, которые впоследствии могут затруднить забор ткани эндометрия.

Гистерэктомия лапаротомическим или влагалищным доступом может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни из-за постоянного, нерегулярного кровотечения.

Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30–60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию.

Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным АМК может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов в дозе 25 мг каждые 4–6 часов, в целом до 4 инъекций. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск возникновения тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.

Гиперплазия эндометрия

У женщин в пост-менопаузе атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия обычно лечится путем гистерэктомии.

У женщин в пременопаузальном периоде атипичную аденоматозную гиперплазию эндометрия можно лечить с помощью ежедневного приема медроксипрогестерона ацетата в дозе 40 мг один раз в день течение 3–6 месяцев или путем установки внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел (1). После 3-6 месяцев лечения проводят повторный отбор образцов эндометрия. Если при повторной биопсии эндометрия гиперплазии не обнаружено, женщина может получать циклическое лечение медроксипрогестерона ацетатом (перорально ежедневно однократно в дозе 5–10 мг с 10-го по 14-й день цикла) или, если желательна беременность, подвергнуться стимуляции овуляции кломифеном. Если при повторном взятии образца эндометрия обнаружена стойкая или прогрессирующая атипическая гиперплазия, то может понадобиться проведение гистерэктомии.

Более доброкачественную кистозную или аденоматозную гиперплазию обычно можно лечить с помощью циклической терапии высокими дозами прогестина (например, циклический прием медроксипрогестерона ацетата) или используя прогестин- или левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему, при этом биопсия повторяется примерно через 3 месяца.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • Аномальные маточные кровотечения вследствие овуляторной дисфункции – наиболее частые аномальные маточные кровотечения.

  • Обследование может включать тест на беременность, общий анализ крови, исследование уровней гормонов (ТСГ, пролактина, прогестерона) и зачастую УЗИ или офисную гистероскопию и биопсию эндометрия.

  • У женщин группы риска следует искать и лечить гиперплазию эндометрия.

  • Если для остановки кровотечения необходимо назначение лекарств, следует использовать НПВС, транексамовую кислоту, ОК (оральные контрацептивы) или другие гормоны, которые обычно эффективны.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ