Аменорея

Основными причинами ановуляторной аменореи Некоторые причины ановуляторной аменореи являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе Ось центральная нервная система-гипоталамус-гипофиз-гонады и органы-мишени. . Причины включают в себя:

Женщины с аменореей вследствие дисфункции гипоталамуса имеют более низкие уровни сывороточного лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками); более низкие уровни могут способствовать снижению продукции гонадотропина.

Ановуляторная аменорея, как правило, вторична, но может быть первичной, если овуляция никогда не имела места – например, из-за генетического заболевания. Если овуляция не происходит, половое созревание и развитие вторичных половых признаков проходят аномально. Генетические нарушения, с наличием хромосомы Y, увеличивают риск герминогенного рака яичников.

Основными причинами овуляторной аменореи Некоторые причины овуляторной аменореи являются:

Обструктивные нарушения обычно сопровождаются нормальной гормональной функцией. Такое нарушение может привести к:

Поскольку функция яичников нормальна, наружные половые органы и другие вторичные половые признаки развиты нормально. Некоторые врожденные пороки (например, сопровождаемые аплазией или перегородкой влагалища) также вызывают аномалии мочевыводящих путей и скелетные аномалии.

Некоторые приобретенные анатомические нарушения, такие как рубцовые изменения эндометрия после инструментальной остановки послеродового кровотечения или инфекции (синдром Ашермана), вызывают вторичную овуляторную аменорею.

Анамнез настоящего заболевания включает следующие вопросы:

Обследование по системам должно быть направлено на выявление симптомов, указывающих на возможную причину, в том таких как

Пациенток с первичной аменореей опрашивают на наличие симптомов половой зрелости (например, развитие молочных желез, ускорение роста, наличие подмышечных и лобковых волос), чтобы установить, происходили ли овуляции.

Прошлый медицинский анамнез должен включать информацию о факторах риска, связанных со следующими состояниями:

Сбор лекарственного анамнеза должен включать конкретные вопросы о приеме таких лекарственных средств, как:

Семейный анамнез должен включать в себя информацию о росте членов семьи и любых случаях задержки полового созревания или генетических нарушений у членов семьи, включая синдром Мартина-Белл Синдром ломкой Х-хромосомы Синдром ломкой X-хромосомы является генетическим нарушением в X-хромосоме, ведущим к умственной отсталости и нарушениям поведения. Диагностика проводится с помощью молекулярного анализа ДНК... Прочитайте дополнительные сведения .

Врачи должны обращать внимание на жизненно важные функции и строение тела, в том числе рост и вес, и должны рассчитать индекс массы тела (ИМТ). Оцениваются вторичные половые признаки; стадии развития молочных желез и рост лобковых волос, используя метод Таннера. Если присутствуют подмышечные и лобковые волосы, значит, адренархе наступило.

В положении сидя, пациента обследует клиницист молочные железы на предмет секреции, пальпируя все отделы от основания к соску. Галакторею Галакторея Галакторея – это выделение молока у любых мужчин, а также у женщин вне периода грудного вскармливания. Как правило, причиной галактореи является аденома гипофиза, секретирующая пролактин. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения (выделение молока из сосков, не связанное с деторождением) следует дифференцировать от других видов выделений из сосков путем выявления жировых глобул в выделениях с помощью микроскопа невысокой мощности.

Гинекологический осмотр проводится для выявления анатомических аномалий половых органов (например, неперфорированной девственной плевы, влагалищной перегородки, влагалищной, цервикальной или маточной аплазии). Выпячивание девственной плевы может быть вызвано гематокольпосом, который указывает на обструкцию генитального оттока. Обследование тазовой области также может выявить признаки эстрогенной недостаточности. В постпубертатном периоде тонкая, бледная слизистая оболочка влагалища без складок и уровнем рН > 6,0 свидетельствует о недостатке эстрогенов. Наличие цервикальной слизи с кристаллизацией (тягучей и эластичной) обычно указывает на нормальный уровень эстрогенов. Клиницисты должны проверять увеличение матки, яичников и клитора.

Общий осмотр фокусируется на признаках вирилизации: гирсутизме Гирсутизм и гипертрихоз Гирсутизм – это избыточный рост толстых или темных волос у женщин на участках тела, более типичных для характера оволосения у мужчин (например, усы, борода, волосы на центральной части груди... Прочитайте дополнительные сведения , временном облысении, угревой сыпи, низком голосе, увеличении мышечной массы, клиторомегалии (увеличении клитора), дефеминизации (уменьшении ранее нормальных вторичных половых признаков – уменьшении молочных желез и вагинальной атрофии). Вирилизация является результатом повышенной выработки андрогенов надпочечниками и яичниками. Гипертрихоз (избыточный рост волос на конечностях, голове и спине), распространенный в некоторых семьях, следует дифференцировать от истинного гирсутизма, который характеризуется наличием волос на верхней губе, подбородке и груди.

Любые изменения цвета кожи (например, желтизна из-за желтухи или каротинемии, черные пятна из-за акантоза) должны быть учтены.

Необходимо проверять пациентов на наличие гипотермии, брадикардии, гипотонии и уменьшения количества подкожного жира, что указывает на нервную анорексию, а также на эрозию зубов, поражения неба, снижение рвотного рефлекса, субконъюнктивальное кровоизлияние и следы царапин от зубов на тыльной поверхности кистей (из-за частого вызывания рвоты), что указывает на булимию.

Тревожными являются следующие симптомы:

При первичной аменорее присутствие вторичных половых признаков обычно говорит о нормальном гормональном фоне пациентки; аменорея обычно овуляторная и, как правило, возникает из-за врожденных обструкций половых органов. Первичная аменорея в сочетании с аномальными вторичными половыми признаками, как правило, является ановуляторной (например, вследствие генетических расстройств).

При вторичной аменорее клинические данные иногда позволяют предположить следующий механизм (см. таблицу Признаки, указывающие на возможные причины аменореи Признаки, указывающие на возможные причины аменореи ):

Сбор анамнеза и общий осмотр помогают целенаправленно провести обследование.

Не стоит исключать беременность, основываясь на данных анамнеза; необходимы анализы на беременность, обычно. Необходимо провести анализ мочи с применением высокочувствительных тестов. Иногда может потребоваться анализ крови. Результаты точны за несколько дней до даты ожидаемой менструации и нередко даже уже через несколько дней после зачатия. Некоторые домашние тесты являются менее чувствительными и точными.

Если у девочки имеются вторичные половые признаки, необходимо произвести тест на беременность, чтобы исключить беременность и трофобластическую болезнь как причину аменореи. Женщины репродуктивного возраста должны быть обследованы на наличие беременности в случае отсутствия месячных в течение 1 мес.

Несмотря на отсутствие общепринятых конкретных принципов и алгоритмов, подход к обследованию при первичной аменорее (см. алгоритм Обследование при первичной аменорее Обследование при первичной аменореей [a] ) отличается от такового при вторичной аменорее (см. алгоритм Обследование при вторичной аменорее Обследование при вторичной аменорее* ).

При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных анотомических обструкций половых путей. При выявлении аномалий может потребоваться МРТ

Если симптомы или признаки позволяют заподозрить конкретное заболевание, может быть показано проведение специального обследования вне зависимости от того, что рекомендовано алгоритмом. Например, при наличии у пациентки абдоминальных стрий, лунообразного лица, "бычьего горба" и ожирением верхней части туловища при тонких конечностях, необходимо обследование на наличие синдрома Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга,... Прочитайте дополнительные сведения . Пациенткам, страдающим головными болями и нарушением полей зрения, или с признаками гипофизарной дисфункции необходимо проведение МРТ головного мозга.

Если клиническое обследование позволяет предположить хроническое заболевание, проводят лабораторное исследование функции печени и почек и определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Часто обследование включает определение уровней гормонов в крови; уровень общего тестостерона или дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАС) определяют только в случае наличия признаков вирилизации. Для подтверждения полученных результатов уровни некоторых гормонов необходимо исследовать повторно. К примеру, если обнаружено повышение уровня пролактина в сыворотке крови, то следует повторить его исследование; если уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови повышен, он должен измеряться ежемесячно как минимум дважды. Аменорея при повышенном уровне ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм) свидетельствует о нарушении функции яичников; аменорея при низком уровне ФСГ (гипогонадотропный гипогонадизм) – о нарушении функции гипофиза или гипоталамуса.

Если у пациентки с вторичной аменореей отсутствуют признаки вирилизации, нормальный уровень пролактина, ФСГ и не нарушена функция щитовидной железы, может быть проведена проба с эстрогеном и прогестогеном (прогестероновый провокационный тест) для стимуляции менструального кровотечения.

Прогестероновую пробу начинают с ежедневного разового перорального приема 5–10 мг медроксипрогестерона или другого прогестагена в течение 7–10 дней.

Однако учитывая что проба длится неделями и результат ее может быть неточен, диагноз некоторых серьезных нарушений может быть значительно отсрочен. Поэтому МРТ головного мозга следует провести до или во время пробы.

Умеренно повышенные уровни тестостерона или дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАС) позволяют заподозрить наличие синдрома поликистозных яичников, но также могут иметь место у женщин с гипоталамической или гипофизарной дисфункцией, а иногда уровни этих гормонов нормальны у женщин с гирсутизмом и синдромом поликистозных яичников. Причину повышения можно иногда обнаружить, исследуя уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке. При синдроме поликистозных яичников уровень ЛГ часто повышен, что увеличивает соотношение ЛГ/ФСГ.