Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Менопауза

Авторы:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Last full review/revision February 2018 by JoAnn V. Pinkerton, MD

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Менопауза – физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой синдром менопаузы (симптомы и признаки, связанные с дефицитом эстрогена, такие как вульвовагинальная атрофия). Диагноз ставится клинически: по отсутствию менструаций в течение 1 года. Проявления могут быть вылечены (например, изменением образа жизни, дополнительной и альтернативной медициной, и/или гормональной терапией).

В США средний возраст женщин с физиологической менопаузой составляет 52 года. Факторы, такие как курение, проживание на большой высоте и недоедание могут снизить этот возраст.

Термин «пременопауза» относитсяк периоду несколько лет (продолжительность сильно варьирует) до, и 1 год послепоследней менструации. Это, как правило, наиболее симптоматическая фаза, потому что гормональный фон неустойчив.

Климактерический переход (годы перименопаузы, которые приводят к последним менструациям) характеризуется изменениями менструального цикла и разделяется на ранюю и позднюю стадии( Этапы менопаузы).

Постменопауза относится к времени после последнего менструального цикла; она также разделена на ранние и поздние стадии.

Таблица
icon

Этапы менопаузы

Характеристика

Ранний менопаузальный переход

Поздний менопаузальный переход

Ранняя постменопауза

Поздняя постменопауза

Продолжительность лечения

Различный

1– 3 года

2-а года

3-6 лет

На всю жизнь

Менструальный цикл

Переменная длительность (постоянная разница в ≥ 7 дней в длительности последовательных циклов)

Период аменореи, который длится ≥ 60 дней

Уровень ФСГ на 2-5 дни цикла

Высокий, но переменный

Высокий (> 25 МЕ/л)

Высокий, но переменный

Стабилизирует*

Симптомы

Вазомоторные симптомы, которые могут возникнуть

Вазомоторные симптомы, которые возникают чаще всего

Симптомы мочеполового синдрома менопаузы

*Уровни ФСГ увеличиваются примерно до 2 лет после последнего менструального цикла, затем стабилизируются.

По материалам Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al: For the STRAW 10 Collaborative Group: Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause 19 (4):387–395, 2012.

Физиология

С возрастом ответ яичников на воздействие гипофизарных гонадотропинов ФСГ и ЛГ снижается, инициирующими причинами являются следующие:

Происходят события двойной овуляции и лютеинового внефазного явления (LOOP) (т. е., преждевременное формирование фолликула из-за основного всплеска ФСГ во время лютеиновой фазы), и иногда они вызывают увеличение выше нормы уровней эстрадиола. Число жизнеспособных фолликулов уменьшается; в результате оставшиеся фолликулы не реагируют, и яичники производят очень мало эстрадиола. Эстрогены вырабатываются в периферических тканях (например, жировой, кожной) из андрогенов (например, андростендиона, тестостерона). Однако, общий уровень эстрогена постепенно снижается на протяжении 5 лет после менопаузы, а эстрон заменяет эстрадиол как наиболее распространенный эстроген.

Во время менопаузы уровни андростендиона уменьшаются вдвое.

Уменьшение количества тестостерона, которое начинается в молодом возрасте, не ускоряется в период менопаузы, поскольку строма надпочечников и яичников при менопаузе продолжает выделять значительное его количество.

Снижение уровня ингибина яичников и эстрогенов, которые ингибируют выделение гипофизом ЛГ и ФСГ, приводит к значительному увеличению уровня этих гормонов в сыворотке крови.

Преждевременное истощение яичников (первичная недостаточность яичников) – прекращение менструаций вследствие неятрогенного истощения яичников в возрасте до 40 лет. Считается, что способствующие факторы являются, в первую очередь, генетическими или аутоиммунными.

Клинические проявления

Изменения менструального цикла, с варьированием длины цикла, как правило, начинаются у женщины после 40 лет. Постоянная разница в длительности последовательного менструального цикла ≥ 7 дней определяет ранний менопаузальный переход. Пропуск ≥ 2 циклов определяет поздний менопаузальный переход.

Выраженные колебания уровня эстрогена могут способствовать другим симптомам и признакам перименопаузы, таким как

  • Болезненность молочных желез

  • Изменения менструального цикла

  • удрученность

  • Обострение менструальной мигрени

Симптомы могут длиться от 6 мес. до >10 лет и варьировать от незначительных до выраженных.

Вазомоторные симптомы

Приливы жара (приливы и ночное потоотделение) следствие вазомоторной нестабильности наблюдаются у 75–85% женщин, обычно начинаясь еще до прекращения менструаций. Вазомоторные симптомы длятся в среднем 7,4 года и могут сохраняться в течение > 10 лет у некоторых женщин (1).

Ощущения тепла или жара могут сопровождаться потоотделением, иногда обильным; внутренняя температура повышается. Кожа, в особенности, лица, головы и шеи, может нагреться и краснеть. За эпизодическим приливом, который может длиться от 30 сек до 5 мин, может последовать озноб. Приливы могут проявляться во время сна как ночные поты.

Механизм приливов неизвестен, но считается, что они являются результатом изменений в центре терморегуляции, расположенном в гипоталамусе. Диапазон основной температуры тела, которая является комфортной для женщины, снижается; в результате, очень небольшое увеличение основной температуры тела может вызывать выделение тепла, в виде прилива.

Вагинальный

Вагинальные симптомы включают сухость, диспареунию, а иногда раздражение и зуд. Когда производство эстрогена уменьшается, слизистая вульвы и вагины становится тоньше, суше, более рыхлой, и менее эластичной, и вагинальные складки исчезают.

Мочеполовой синдром менопаузы включает симптомы и признаки, вызванные дефицитом эстрогена, такие как

  • Вульвовагинальная атрофия

  • Позыв к мочеиспусканию

  • Дизурия

  • Частые ИМП

Нейропсихиатрические симптомы

Нейропсихические изменения (например, плохая концентрация внимания, потеря памяти, депрессивные симптомы, тревога) могут скоротечно сопровождать менопаузу.

Повторяющееся ночное потоотделение может сопровождаться усталостью, раздражительностью из-за нарушения сна.

Сердечно-сосудистая система

После менопаузы у женщин увеличиваются уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) холестерина в крови Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) остается таким же, как и перед менопаузой. Изменение уровней ЛПНП может частично объяснить причину того, почему атеросклероз и, следовательно, ишемическая болезнь сердца становятся более распространенными среди женщин после менопаузы. Однако неясно, являются ли эти изменения результатом старения или снижения уровня эстрогена после менопаузы. До наступления менопаузы высокие уровни эстрогенов могут защитить от ишемической болезни сердца.

Скелетно-мышечные проявления

До 20% потери плотности костной ткани происходит в течение первых 5 лет после менопаузы. По истечении этого периода быстрой потери костной ткани, скорость потери костной ткани, связанная с возрастом, у женщин близка аналогичным показателям у мужчин.

Другие симптомы

Менопауза – это нормальная, здоровая фаза в жизни женщины, но каждая женщина имеет свои уникальные ощущения.

Качество жизни может уменьшаться, если развиваются тяжелые или менее распространенные симптомы менопаузы, такие как ноющие ощущения и боли в суставах. У некоторых женщин (например, с историей эндометриоза, дисменореи, меноррагии, предменструального синдрома или менструальной мигрени) после менопаузы качество жизни улучшается.

Справочные материалы по симптоматике

  • 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Редко, уровень ФСГ в сыворотке крови

Диагноз менопаузы ставится на основе клинических данных. Перименопауза вероятна, если женщина находится в соответствующей возрастной группе и имеет некоторые из симптомов и признаков перименопаузы. Тем не менее, следует рассматреть возможность беременности. Менопауза подтверждается, если женщина не имела менструаций в течение 12 мес.

Проводится гинекологический осмотр; наличие вульвовагинальной атрофии подтверждает диагноз. Оцениваются любые аномальные результаты ( Опухолевидное образование в малом тазу : Обследование).

Уровень ФСГ может быть измерен, но этот анализ требуется редко, за исключением, однако, женщин, перенесших гистерэктомию, и женщин, которые моложе обычного возраста менопаузы. Постоянно повышенные уровни подтверждают менопаузу.

Следующая категория женщин в постменопаузе должна пройти скрининг на остеопороз:

Лечение

  • Изменение образа жизни

  • Комплементарная и альтернативная медицина

  • Гормональная терапия

  • Другие нейроактивные препараты

Лечение менопаузы симптоматическое (например, чтобы облегчить приливы и симптомы, вызванные вульвовагинальной атрофией). Лечение может также включать предотвращение потери костной массы.

Обсуждение с женщинами физиологических причин менопаузы, ее симптомов и признаков помогает ей справиться с происходящими изменениями.

Гормональная терапия (напр. эстроген, прогестин, или их комбинации) является наиболее эффективным средством для лечения симптомов менопаузы.

Негормональные варианты, доказавшие свою эффективность в рандомизированных исследованиях при лечении вазомоторных симптомов, включают когнитивно-поведенческую терапию и гипноз (1).

Изменение образа жизни

При приливах может помочь следующее:

  • Избежание триггеров (например, яркий свет, одеяло, предсказуемые эмоциональные реакции)

  • Снижение температуры внешней среды (например, понизить температуру термостата, использовать вентилятор)

  • Может помочь ношение такого количества одежды, которое можно легко снять в случае необходимости

Продаваемые без рецепта (ПБР) лубриканты и увлажняющие средства помогают уменьшить сухость влагалища. Регулярные половые контакты или другая вагинальная стимуляция помогает сохранить вагинальную функцию.

Комплементарная и альтернативная медицина

Черный кохош, другие лекарственные травы и препараты, продаваемые без рецепта оказались неэффективны. Соевый белок был изучен со смешанными результатами; однако, сообщается, что один соевый продукт, S-эквол, может облегчить приливы.

Использование регулярных физических упражнений, дыхания с задержками (тип медленного, глубокого дыхания) или методы релаксации, для уменьшения приливов имели смешанные результаты, хотя упражнения и методы расслабления могут улучшить сон. Иглоукалывание также имело смешанные результаты.

Нейроактивные препараты

В тщательно спланированных, рандомизированных, контролируемых испытаниях селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) и габапентина было показано, что они могут быть умеренно эффективными для снижения количества приливов. Специально для приливов можно использовать низкую дозу пароксетина. Однако все эти лекарственные средства менее эффективны, чем гормональная терапия.

Справочные материалы по лечению

Гормональная терапия

Гормональная терапия ( эстроген и/или прогестоген) является наиболее эффективным средством для лечения симптомов менопаузы(1). Он используется для облегчения умеренно-тяжелых приливов и, когда включен эстроген, для облегчения симптомов из-за вульвовагинальной атрофии.

Гормональная терапия улучшает качество жизни многих женщин, уменьшая у них симптомы, но не улучшает качество жизни для у бессимптомных женщин и, таким образом, их обычно рутинно не назначают женщинам в постменопаузе.

Если для контроля симптомов менопаузы необходима гормональная терапия, клиницисты должны определить наиболее подходящий тип, дозу, путь введения и продолжительность применения, исходя из целей лечения и индивидуальных рисков для здоровья. Следует проводить периодическую переоценку потенциальных преимуществ и вреда, вызванных гормональной терапией.

Для женщин, которые младше 60 лет или у которых прошло менее 10 лет после наступления менопаузы, потенциальные преимущества гормональной терапии, скорее всего, превысят потенциальный вред. Если такие женщины подвержены риску потери костной массы или перелома, гормональная терапия уменьшает потерю костной массы и возникновение переломов и может использоваться у женщин, которые не являются кандидатами на препараты первой линии для лечения остеопороза.

Начинать гормональную терапию женщинам старше 60 лет или от 10 до 20 лет после начала менопаузы не рекомендуется. У таких женщин потенциальный вред гормональной терапии (например, ишемическая болезнь сердца, инсульт, венозная тромбоэмболия, деменция), вероятно, превысит потенциальные преимущества.

Если Клинические рекомендации не ясны, возможно совместное принятие решения в связи со следующим:

  • Потенциальные преимущества и вред гормональной терапии могут быть сложными.

  • Чистая польза и вред могут быть незначительными.

  • Угрозы здоровью может со временем меняться.

Выбор гормональной терапии

У женщин, перенесших гистерэктомию, используются только эстрогены. Могут быть использованы пероральные, трансдермальные (пластырь, лосьон, спрей, или гель) или вагинальные формы. Лечение следует начинать с низкой дозы; в случае необходимости, дозу увеличивают каждые 2 - 4 недели. Дозы варьируются в зависимости от препарата. Низкие дозы включают

  • 0,3 мг перорально 1 раз/день (конъюгированных лошадиных или синтетических эстрогенов)

  • 0,5 мг перорально 1 раз/день (пероральный эстрадиол)

  • 0,05-0,10 мг 1 раз/день (пластырь с эстрадиолом)

Женщинам с сохраненной маткой , следует назначать прогестоген в дополнение к эстрогену поскольку при монотерапии эстрогены увеличивают риск развития рака эндометрия. Прогестоген с эстрогеном принимаются непрерывно (т. е. ежедневно) или последовательно (от 12 до 14 дней подряд каждые 4 недели). Доза становит

  • Медроксипрогестерона ацетат: 2,5 мг для ежедневного использования и 5 мг для последовательного применения

  • Микронизированный прогестерон (натуральный, а не синтетический прогестерон): 100 мг для ежедневного использования и 200 мг для последовательного применения

Кровотечение, возникающее из-за отмены прогестогена, менее вероятно при непрерывной терапии.

Комбинированные препараты эстрогена и прогестогена доступны в виде:

  • Таблеток (например, 0,3 мг конъюгированных конских эстрогенов плюс 1,5 мг медроксипрогестерона ацетата 1 раз/день или 0,1 мг норэтиндрона ацетата плюс 0,5 мг или 1 мг эстрадиола 1 раз/день)

  • Пластырей (например, 0,045 мг эстрадиола плюс 0,015 мг левоноргестрела 1 раз в день).

Альтернативой является комбинированный конъюгированный эстроген/базадоксифен (селективный модулятор рецептора эстрогена [SERM], который защищает матку без использования прогестогена). Преимущества конъюгированного эстрогена/базадоксифена включают более низкую частоту заболеваемости молочной железы и кровотечений, чем при других формах гормональной терапии; заболеваемость аналогична таковой с плацебо. Плотность груди и заболеваемость раком молочной железы не участились у женщин, которые принимали лечение в течение 2 лет (2). Конъюгированный эстроген/базадоксифен может облегчить приливы, улучшить сон, предотвратить потерю костной массы и уменьшить симптомы атрофии влагалища. Риск венозных тромбозов аналогичен риску от эстрогена, но конъюгированный эстроген/базадоксифен, похоже, защищает эндометрий и, потенциально, грудь. Базедоксифен в виде отдельного лекарственного средства не доступен в США.

В случае только вагинальных симптомов, предпочтительно применение вагинальной терапии с низкими дозами эстрогена. При вагинальных симптомах лечение может быть более эффективным с применением местных форм (например, кремы, вагинальные таблетки или кольца), чем пероральных форм. Вагинальные таблетки и кольца, содержащие эстрадиол в низких дозах (например, 10 мкг для таблеток, 7,5 мкг для колец) обеспечивают минимальное попадание эстрогена в системный кровоток. Когда эстроген в вагинальной форме используется в наименьших рекомендуемых дозах, прогестаген не нужен. Более высокие дозы вагинального эстрогена могут доставлять столько же эстрогена, как и при пероральной или трансдермальной терапии и, для женщин с сохраненной маткой, требуют дополнительного приема прогестогена.

Новые методы лечения диспареунии включают

  • СМРЭ (например, пероральный оспемифен)

  • Внутривагинальный дегидроэпиандростерон (ДГЭА)

ДГЭА может уменьшить вагинальную сухость и другие симптомы вагинальной атрофии; он доступен и эффективен для облегчения симптомов диспареунии из-за менопаузы и находится на стадии изучения для применения в качестве лечения сексуальной дисфункции у женщин (3).

Прогестогены (например, медроксипрогестерона ацетат 10 мг перорально 1 раз/день, или депо-форма медроксипрогестерона ацетата 150 мг один раз/мес, внутримышечно, мегестрола ацетат (в РФ не зарегистрирован) от 10 до 20 мг перорально 1 раз/день, прогестерон 300 мг на ночь) иногда используются отдельно, чтобы облегчить приливы, когда эстроген противопоказан, но они не являются настолько эффективными, как эстроген во время приливов, и не снимают сухость влагалища. Микронизированный прогестерон принимать в дозах от 100 до 300 мг перед сном. Может развиваться сонливость. Микронизированный прогестерон противопоказан женщинам, страдающим аллергией на арахис.

Терапия эстрогеном благотворно влияет на плотность костной ткани и уменьшает частоту переломов у женщин в постменопаузе (не характерно для женщин с остеопорозом). В одном крупном исследовании гормональная терапия снизила частоту переломов на 24% (4). Тем не менее, терапия, эстрогеном (с прогестогеном или без него) не рекомендуется в качестве первичной терапии или в качестве профилактики остеопороза. Когда остеопороз или профилактика остеопороза является единственной проблемой, клиницисты должны рассмотреть вопрос об использовании гормональной терапии в следующих случаях:

Риски и побочные эффекты

Риски связанные с применением эстрогеновой терапии или комбинированной терапии эстроген/прогестоген включают:

Риск развития рака молочной железы начинает увеличиваться после 3–5 лет комбинированной терапии стандартными дозами (например, конъюгированный эстроген 0,625 мг и медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг 1 раз в день). При использовании только эстрогена риск рака молочной железы может быть немного ниже в течение 7 лет по данным "Инициативы во имя здоровья женщин" (Women's Health Initiative), но это кажущееся преимущество исчезает после 10-15 лет его использования. Частота возникновения болезни желчного пузыря и недержания мочи может повышаться. Риск всех этих расстройств очень низок у здоровых женщин, которые принимают гормональную терапию в течении короткого периода после менопаузы. Женщины старшего возраста в постменопаузе (> 10 лет после менопаузы или > 60 лет на момент начала гормональной терапии) подвержены повышенному риску ишемической болезни сердца при приеме комбинированной терапии. Риск венозных тромбоэмболий может быть ниже при трансдермальном введении низких доз эстрогенов.

Терапия эстрогеном может быть противопоказана женщинам, которые болели или которые подвержены высокому риску развития рака молочной железы, инсульта, ишемической болезни сердца или тромбоза.

У прогестогенов могут быть побочные эффекты (например, вздутие живота, чувствительность или уплотнение молочных желез, головная боль, увеличение уровней липопротеинов низкой плотности); микронизированный прогестерон имеет меньше побочных эффектов. Прогестогены могут увеличить риск тромбоза. Нет данных о безопасности длительного приема прогестогенов.

Перед тем, как назначить гормональную терапию, врачи должны обсудить ее риски и преимущества с пациентками.

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ)

СМРЭ тамоксифен и ралоксифен ранее использовались, преимущественно, в связи с их антиэстрогенными свойствами, но не для облегчения симптомов менопаузы. Однако, оспемифен (в РФ не зарегистрирован), СМРЭ, может быть использован для лечения диспареунии, возникающей из-за атрофии влагалища, в тех случаях, если женщины не могут использовать эстроген или вагинальный препарат (например, если у них присутствует выраженный артрит) или если они предпочитают использовать какой-либо другой оральный препарат, отличный от эстрогена; доза составляет 60 мг перорально 1 раз/день (5). У женщин, которые недавно начали принимать гормональную терапию, приливы могут временно увеличиваться, но у большинства женщин они проходят примерно через 6 недель.

Базедоксифен (в РФ не зарегистрирован), назначается вместе с конъюгированными эстрогенами; это может облегчить приливы, улучшить сон, предотвратить потерю костной массы и уменьшить симптомы вагинальной атрофии. Риск венозных тромбозов аналогичен риску от эстрогена, но конъюгированный эстроген/базадоксифен, похоже, защищает эндометрий, и потенциально, грудь. Базедоксифен не доступен в США в виде отдельного лекарственного средства.

Справочные материалы по гормональной терапии

  • 1. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 24 (7):728–753, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000921.

  • 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289.

  • 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571.

  • 4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002.

  • 5. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226-232, 2015.

Ключевые моменты

  • В США менопауза у женщин наступает в среднем в возрасте 52 лет.

  • Существует тенденция максимального проявления симптомов менопаузы в течение нескольких лет до и через год после менопаузы (в период перименопаузы), за исключением симптоматической вульвовагинальной атрофии, которая со временем может только прогрессировать.

  • До 20% потери плотности костной ткани происходит в течение первых 5 лет после наступления менопаузы, за которой следует возрастная потеря костной массы, аналогичная той, что встречается у мужчин.

  • Считается, что менопауза подтверждается, если женщина соответствующего возраста и которая не беременна, не имеет менструаций в течение 12 мес.

  • От вагинальной сухости или диспареунии, обусловленной менопаузой, рекомендуется вагинальная стимуляция, а также безрецептурные вагинальные смазки и увлажнители, а если они неэффективны, нужно рассмотреть использование вагинальных кремов, таблеток или колец, содержащих низкие дозы эстрогена; другие варианты включают остепенифен орально или интравагинальные суппозитории ДГЭА.

  • Перед назначением гормональной терапии поговорите с женщиной о потенциальных преимуществах и вреде (например, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, рак молочной железы, незначительный риск заболевания желчного пузыря, недержание мочи при напряжении); потенциальный вред больше для женщин, которые начинают гормональную терапию после 60 лет или более 10-20 лет после наступления менопаузы.

  • Если женщины выбирают гормональную терапию, чтобы облегчить приливы, назначают эстроген, а женщинам с наличием матки – совместно с ним прогестоген или конъюгорованный эстроген/базедоксифен.

  • Нужно подробно определять лечение при помощи гормональной терапии, чтобы максимизировать преимущества и минимизировать вред, а также периодически переоценивать преимущества и вред.

  • СИОЗСН, СИОЗС и габапентин рассматривают как менее эффективные альтернативы гормональной терапии препараты для снятия приливов.

  • Эффективные негормональные варианты включают когнитивно-поведенческую терапию и гипноз.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Проведение эпизиотомии
Видео
Проведение эпизиотомии
Роды при плечевой дистоции
Видео
Роды при плечевой дистоции

Последнее

НАВЕРХ