Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак эндометрия

(Рак матки)

Авторы:

Pedro T. Ramirez

, MD, Houston Methodist Hospital;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Проверено/пересмотрено сен 2023
Вид
Ресурсы по теме

Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных биопсии. Стадия заболевания определяется при операции. Лечение включает гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, а для пациенток с гистологией высокого риска, как правило, иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов. На поздних стадиях рака обычно назначают лучевую терапию, эндокринную терапию или химиотерапию.

Рак эндометрия чаще встречается в странах с высоким уровнем ресурсов, где уровень ожирения высок. В США этот рак находится на 4-м месте среди наиболее распространенных видов рака у женщин. По оценкам Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями, в 2023 году будет диагностировано около 66 200 новых случаев рака эндометрия и около 13 030 женщин умрут от этого рака (1 Общие справочные материалы Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Примерно 80% из этих новых случаев будут представлять собой заболевания на ранней стадии с хорошим прогнозом, а остальные 20% – заболевания высокой степени злокачественности или в запущенной стадии (2 Общие справочные материалы Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

В США заболеваемость раком эндометрия выше среднего у афроамериканок и представительниц американских индейцев и коренных американцев Аляски (испаноязычные 26,1/100 000; неиспаноязычные индейцы или коренные жители Аляски 28,8; неиспаноязычные азиаты или жители тихоокеанских островов 22,7; неиспаноязычные чернокожие 29,4; неиспаноязычные белые 27,6) (3 Общие справочные материалы Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Смертность наиболее высока у чернокожих женщин (испаноязычные 4,3/100 000; неиспаноязычные представительницы американских индейцев или коренных жителей Аляски 4,5; неиспаноязычные выходцы из Азии или Тихоокеанского региона 3,5; неиспаноязычные черные 9,1; неиспаноязычные белые 4,6) (3 Общие справочные материалы Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Рак эндометрия развивается в основном у женщин в постменопаузальном периоде. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 63 год (3 Общие справочные материалы Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Большинство случаев диагностируется у женщин в возрасте от 55 до 64 лет.

Общие справочные материалы

Этиология рака эндометрия

Факторами риска рака эндометрия являются

  • Свободный эстроген (высокий уровень сывороточного эстрогена и отсутствие или низкий уровень прогестерона)

  • Возраст > 45 лет

  • Ожирение

  • Использование тамоксифена в течение > 2 лет

  • Синдром Линча

  • Лучевая терапия тазовой области в анамнезе

Усиленное воздействие экзогенного или эндогенного эстрогена может быть связано с

Большинство случаев рака эндометрия вызваны спорадическими мутациями. Однако примерно у 5% пациентов рак эндометрия вызывают унаследованные мутации; рак эндометрия в результате унаследованных мутаций имеет тенденцию проявляться в молодом возрасте и часто диагностируется на 10-20 лет раньше, чем спорадический рак. Около половины случаев, связанных с наследственностью, происходят в семьях с синдромом Линча Синдром Линча Синдром Линча – заболевание с аутосомным доминантным типом наследования, составляющее 2–3% всех случаев колоректального рака. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения сходны с... Прочитайте дополнительные сведения (наследственный неполипозный колоректальный рак [HNPCC]). Пациенты с синдромом Линча имеют высокий риск развития других видов рака (например, колоректальнаго рака Колоректальный рак Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих... Прочитайте дополнительные сведения Колоректальный рак , рака яичников Рак яичников, маточной трубы и рак брюшины Рак яичников часто смертелен, потому что, как правило, диагностируется на поздних стадиях. Высокодифференцированный серозный эпителиальный рак яичников, наиболее распространенный гистологический... Прочитайте дополнительные сведения ).

Патогистология рака эндометрия

Развитию рака эндометрия, как правило, предшествует гиперплазия эндометрия. Карциномы эндометрия обычно подразделяются на 2 типа.

Опухоли I типа (неагрессивные) встречаются чаще, как правило эстрогенчувствительны и обычно диагностируются у женщин с ожирением и в более молодом возрасте (перименопауза или ранняя менопауза). Им предшествует гиперплазия эндометрия. Эти опухоли, как правило, низкой степени злокачественности; прогноз хороший. Самым частым результатом гистологического исследования является аденокарцинома эндометрия (1 и 2 стадии). В этих опухолях может наблюдаться нестабильность микросателлитных локусов и могут происходить хромосомные мутации в генах PTEN, PIK3CA, KRAS, и CTNNB1.

Опухоли II типа (агрессивные) обычно характеризируются высокой степенью злокачественности и включают эндометриоидные карциномы 3 стадии и опухоли с неэндометриоидной гистологией (например, серозные, светлоклеточные, смешанноклеточные, недифференцированные, смешанные, мезонефроподобные, желудочно-кишечные муцинозного типа и карциносаркомы). Эти опухоли, как правило, возникают у пожилых женщин. Примерно от 10 до 30% имеют мутации p53 (1 Справочные материалы по патологии Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). До 10% карцином эндометрия относятся ко II типу (2 Справочные материалы по патологии Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Прогноз плохой.

  • POLE-ультрамутированный подтип (POLEmut): характеризуется патогенными мутациями в домене ДНК-полимеразы-ε, содержащем экзонуклеазу, что приводит к сверхвысокой мутационной нагрузке опухоли и благоприятному прогнозу

  • Дефект системы репарации неспаренных оснований (MMRd): наблюдается потеря белков репарации ошибочно спаренных нуклеотидов, что приводит к микросателлитной нестабильности и промежуточному прогнозу

  • Отсутствие специфического молекулярного профиля (NSMP): не имеет единого идентифицирующего молекулярного признака, исход заболевания зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли, прогноз промежуточный

  • p53-мутантный: имеет низкую мутационную нагрузку опухоли и высокий процент соматических изменений копийности (somatic copy-number alterations, SCNA), что приводит к неблагоприятному прогнозу

Определение молекулярного подтипа, если это возможно, добавляет ценную информацию к стандартным клинико-патологическим факторам риска, что позволяет классифицировать пациентов с раком эндометрия на группы риска, предсказать прогноз и дать рекомендации по лечению.

Маточные папиллярные серозные карциномы(10%), светлоклеточные карциномы (< 5%) и карциносаркомы (< 5%) считаются более агрессивными, с высоким гистологическим риском, и сопряжены с более высокой распространенностью внематочного заболевания на момент образования. Карциносаркомы раньше классифицировались как саркомы, но теперь рассматриваются и лечатся как злокачественные эпителиальные опухоли (карциномы).

Как правило, муцинозные карциномы имеют низкую степень злокачественности; прогноз хороший. Мутации гена KRAS распространены в этих опухолях.

Другими гистопатологическими типами карциномы эндометрия являются нейроэндокринная, недифференцированная и смешанная карцинома (состоящая из более чем одного типа, по крайней мере 10% каждого компонента).

Рак эндометрия может распространяться следующими путями:

  • От поверхности полости матки до канала шейки матки

  • Через миометрий в серозную оболочку и в брюшную полость

  • Через просвет фаллопиевой трубы к яичнику, широкой связке и поверхности брюшины

  • Через кровоток, что приводит к развитию отдаленных метастазов

  • Через лимфатические сосуды

Чем выше степень злокачественности опухоли (чем менее она дифференцирована), тем больше вероятность глубокой инвазии миометрия, поражения тазовых или парааортальных лимфатических узлов или распространения опухоли за пределы матки.

Справочные материалы по патологии

Симптомы и признаки рака эндометрия

Большинство (> 90%) женщин с раком эндометрия имеют аномальные маточные кровотечения (например, постменопаузальное кровотечение, пременопаузальное межменструальное кровотечение, овуляторную дисфункцию). В зависимости от возраста и факторов риска, у 6-19% женщин с постменопаузальным кровотечением обнаруживается рак эндометрия (1 Справочные материалы по симптоматике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по симптоматике

  • 1. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, et al: Association of endometrial cancer risk with postmenopausal bleeding in women: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 178(9):1210-1222, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.2820

Диагностика рака эндометрия

  • Биопсия эндометрия

Признаки рака эндометрия:

  • Постменопаузальное кровотечение

  • Аномальное кровотечение у женщин в пременопаузе (межменструальное кровотечение, овуляторная дисфункция), особенно у женщин > 45 лет

  • Рутинный тест Папаниколау (Пап-тест), выявляющий эндометриальные клетки у женщин в периоде постменопаузы

  • Рутинный Пап-тест, выявляющий атипичные эндометриальные клетки у всех женщин

При подозрении на рак эндометрия проводится амбулаторная биопсия эндометрия; чувствительность > 90%. Альтернативой для женщин из группы среднего риска в постменопаузе является трансвагинальное УЗИ; биопсия требуется, если толщина слизистой эндометрия > 4 мм и результаты неокончательные (1 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Если результаты биопсии неоднозначны или предполагаются предраковые состояния (например, комплексная гиперплазия с атипией) или рак, проводят дилатацию и кюретаж (D & C), часто с гистероскопией.

Как только рак эндометрия диагностирован, оценка перед лечением включает полный анализ крови (ОАК) и другие анализы крови (электролиты сыворотки, почки и печени). Проводят рентгенографию грудной клетки. При выявлении аномалий на рентгенограмме грудной клетки следует провести КТ. Следующие факторы должны учитываться:

  • МРТ тазовой области для определения происхождения опухоли (шейки матки или тела матки) и ее локального распространения

  • При наличии высокодифференцированных карцином – КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза

  • Если подозрение на метастатическое заболевание основано на данных физикального обследования или анализов крови, положительная эмиссионная томография (ПЭТ)-КТ

Поскольку рак эндометрия иногда возникает из-за унаследованной мутации, следует рассмотреть генетическое консультирование и/или тестирование, если пациенты < 50 лет или имеют особенный семейный анамнез со случаем рака яичников, или колоректальный рак, или известный синдром Линча (HNPCC).

Стадирование

Стадирование рака эндометрия основано на неагрессивной и агрессивной гистологии; степени распространения, включая глубину инвазии, распространение на окружающие структуры и внематочные метастазы или метастазы в лимфоузлы; лимфоваскулярной инвазии; и молекулярной классификации (см. таблицу ).

Стадирование является хирургическим и включает в себя исследование брюшной полости и таза, биопсию или удаление подозрительных внематочных поражений, тотальную абдоминальную гистерэктомию, а также у пациентов с признаками высокого риска (рак 1 или 2 степени и глубокое проникновение в миометрий, рак 3 степени, все виды рака с гистологией высокого риска) тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Определение стадии выполняется посредством лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии. Если рак выглядит так, как будто он ограничен маткой, то альтернативой тазовой и парааортальной лимфаденэктомии является картирование сторожевых лимфатических узлов.

Таблица

Когда известна молекулярная классификация:

  • I и II стадии по FIGO основаны на хирургических/анатомических и гистологических данных. При POLEmut- или p53abn-вариантах определение стадии по FIGO модифицируется на ранней стадии заболевания. Это отображается на названии стадии по FIGO путем добавления «m» при молекулярной классификации, а для обозначения POLEmut- или p53abn-статусов добавляется нижний индекс. MMRd- или NSMP-статусы не изменяют названия ранних стадий по FIGO; однако с целью сбора данных статусы по данной молекулярной классификации должны быть также записаны. Когда при молекулярной классификации выявляются MMRd- или NSMP-статусы, они должна быть записаны как стадия Im или стадия Im и стадия IIm или стадия IIm.

  • Стадии III и IV по FIGO основаны на хирургических/анатомических данных. Категория стадии не модифицируется молекулярной классификацией; однако с целью сбора данных статус согласно молекулярной классификации должен быть записан (если он известен) как стадия IIIm или стадия IVm с соответствующим индексом. Например, когда при молекулярной классификации обнаруживается p53abn-вариант, он должен быть зарегистрирован как стадия IIIm или стадия IVm.

Картирование сигнального лимфоузла при раке эндометрия

Картирование сигнального лимфоузла можно рассмотреть при хирургическом стадировании рака, который ограничивается маткой (стадия I) (2 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Во многих центрах картирование СЛН в настоящее время является стандартом для рака с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная карцинома и карциносаркомы) (3 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

В настоящее время роль картирования СЛУ при раке эндометрия оценивается в нескольких исследованиях. Исследование FIRES показало, что у пациентов с I клинической стадией рака эндометрия, картирование СЛУ с индоцианом зеленым (ИЦЗ) является высокоточным методом диагностики метастазов рака эндометрия; оно рекомендовано вместо полной лимфаденэктомии (4 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Картирование сигнального лимфоузла выполняется так же, как и при раке шейки матки Рак шейки матки Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак; аденокарцинома встречается реже. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека (ВПЧ)... Прочитайте дополнительные сведения Рак шейки матки , с применением тех же индикаторов (синий краситель, индоциан зеленый (ИЦЗ), меченый технецием-99 [99Tc]). Картирование сигнальных лимфатических узлов можно проводить с помощью открытых или минимально инвазивных операций, таких как роботизированная хирургия или лапароскопия (5 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Место введения индикатора у пациентов с карциномой эндометрия оставалось спорным. Последние данные свидетельствуют о том, что при раке эндометрия инъекция ИЦЗ в шейку матки приводит к более высокой частоте выявления, чем при гистероскопической инъекции при аналогичном анатомическом распределении в узлах (6 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Краситель обычно вводят в шейку матки как поверхностно (от 1 до 3 мм), так и глубоко (от 1 до 2 см) в зоне 3 и 9 часов. С помощью этой технологии краситель проникает в маточные лимфатические стволы (которые встречаются в параметрие) и появляется в широкой связке, приводящей к тазовым и иногда парааортальным сигнальным лимфоузлам.

Если сигнальные лимфатические узлы определены билатерально, лимфаденэктомия не показана, независимо от характеристик опухоли. Если одна сторона (или обе) не имеет идентифицированного сигнального узла, необходима полная лимфаденэктомия на этой стороне. Необходимость иссечения парааортальных узлов зависит от решения хирурга.

Наиболее распространенными местами расположения тазовых СЛУ являются

  • Медиально по отношению к внешним подвздошным кровеносным сосудам

  • Вентрально по отношению к внутренним подвздошным кровеносным сосудам

  • В верхней части области запирательной мышцы

Менее распространенными местами являются подвздошные и/или пресакральные области.

Полную лимфаденэктомию тазовой области следует проводить в любых нижеперечисленных случаях:

  • Картирование не обнаруживает сигнальных лимфатических узлов у пациентов з опухолями высокого риска.

  • Гемипельвис не может быть картирован.

  • Наличие подозрительных или сильно расширенных узлов, независимо от результатов их картирования.

Продолжающееся рандомизированное исследование фазы III (ENDO-3) оценивает эффективность биопсии СЛУ без диссекции забрюшинных лимфоузлов по сравнению с отсутствием диссекции узлов при эндометриоидной, светлоклеточной, серозной карциномах или карциносаркоме 1–3 степеней в клинической стадии 1 по FIGO (7 Справочные материалы по диагностике Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по диагностике

  • 1. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 131 (5):e124-e129, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002631

  • 2. Cusimano MC, Vicus D, Pulman K, et al: Assessment of sentinel lymph node Biopsy vs lymphadenectomy for intermediate- and high-grade endometrial cancer staging. JAMA Surg 156 (2):157–164, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5060

  • 3. Schlappe BA, Weaver AL, McGree ME, et al: Multicenter study comparing oncologic outcomes after lymph node assessment via a sentinel lymph node algorithm versus comprehensive pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with serous and clear cell endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 156 (1):62–69, 2020. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.11.002

  • 4. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2

  • 5. Segarra-Vidal B, Dinoi G, Zorrilla-Vaca A, et al: Minimally invasive compared with open hysterectomy in high-risk endometrial cancer. Obstet Gynecol 138 (6):828–837, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004606

  • 6. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6

  • 7. Obermair A, Nicklin J, Gebski V, et al: A phase III randomized clinical trial comparing sentinel node biopsy with no retroperitoneal node dissection in apparent early-stage endometrial cancer - ENDO-3: ANZGOG trial 1911/2020. Int J Gynecol Cancer 31(12):1595-1601, 2021. doi:10.1136/ijgc-2021-003029

Лечение рака эндометрия

  • Тотальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия

  • Удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов 1-й или 2-й степени при глубокой инвазии (> 50% миометрия) рака в миометрий, для любой 3-й степени и для всех видов рака с гистологией высокого риска

  • Лучевое воздействие на тазовую область, возможно в сочетании с химиотерапией для стадий II или III

  • Мультимодальная терапия, обычно рекомендуемая для IV стадии

(См. также National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms.)

Рак эндометрия должен быть удален блоком, обычно путем тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. Следует избегать фрагментации или морцелляции внутрибрюшинной опухоли.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено из любого доступа (вагинального, открытого, лапароскопического или с применением роботизированной платформы). Для пациенток с опухолями, ограниченными маткой, предпочтительным является минимально инвазивное хирургическое вмешательство, потому что частота периоперационных и послеоперационных осложнений при нем ниже, сроки пребывания в стационаре короче (1 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ), затраты ниже, и онкологические исходы сопоставимы (2 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Данные, как правило, подтверждают сопоставляемые онкологические результаты лапароскопической операции и лапаротомии. В исследовании LAP2 гинекологической онкологической группы женщинам с клинической стадией рака матки от I до IIA было рандомизировано назначено проведение лапароскопической операции или лапаротомии в соотношении 2 к 1. Исследование не продемонстрировало статистическую неэффективность лапароскопического доступа. Однако после среднего срока наблюдения в 59 месяцев показатели выживаемости при обоих методах лечения были схожими; 5-летняя общая выживаемость составила 90% в обеих группах. Расчетная 5-летняя частота рецидивов также оказалась аналогичной (14% против 12% [ 3 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ]). Клиническое исследование лечения рака эндометрия лапараскопическим методом (Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium - LACE) было проспективным, международным, рандомизированным клиническим исследованием, которое включало 760 пациенток с эндометриоидным раком матки I стадии. Они были рандомно назначены на проведение лапароскопической или открытой гистерэктомии. Безрецидивная выживаемость через 4,5 года (82% против 81%) и общая выживаемость (смертность: 7,4% против 6,8%) оказались сходными (4 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

У пациенток с раком эндометрия 1-й или 2-й степени и инвазией < 50% вероятность наличия метастазов в лимфоузлы составляет < 2% (5 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). У таких пациенток лечение обычно включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию лапаротомическим либо лапароскопическим доступом или роботизированное хирургическое вмешательство. Тем не менее, у молодых женщин с аденокарциномой IA или IB стадии, сохранение яичников обычно является безопасным и рекомендуется для сохранения овариальной функции.

  • Рак 1 или 2 степени с глубокой (> 50%) инвазией в миометрий

  • Любой рак 3 степени

  • Все виды рака с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная хондросаркома, карциносаркома)

  • Любые подозрительные или сильно расширенные узлы, независимо от результатов их картирования.

Если СЛУ определены билатерально, лимфаденэктомия не показана, независимо от характеристик опухоли. Если сигнальный лимфоузел не идентифицирован с одной стороны, необходимо выполнить полную лимфаденэктомию на той стороне.

При раке эндометрия в стадии II или III необходимо проведение лучевой терапии органов тазовой области, возможно, в сочетании с химиотерапией. Лечение рака в стадии III должно быть индивидуализированным, хирургическое вмешательство является одним из вариантов; как правило, для пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в сочетании с лучевой терапией, прогноз является более благоприятным. Рекомендована тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия, кроме случаев больших параметральных опухолей.

Лечение рака эндометрия IVстадии варьируется и зависит от пациента, но, как правило, включает хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Иногда, также рекомендуется эндокринная терапия.

Лечение рака эндометрия IVстадии варьируется и зависит от пациента, но, как правило, включает хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Иногда, также рекомендуется эндокринная терапия (6 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Эффективны также некоторые цитотоксические препа­раты (особенно карбоплатин в сочетании с паклитакселом). Как правило, назначаются пациенткам с метастатическим или рецидивирующим раком. Другим вариантом является доксорубицин.

При поздних стадиях рака стандартным методом является химиотерапия карбоплатином и паклитакселом. Тем не менее последние данные подтверждают использование ленватиниба, многоцелевого ингибитора тирозинкиназ, который подавляет активность рецепторов VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), и пембролизумаба, моноклонального антитела, которое ингибирует активность рецептора программируемой клеточной смерти-1 (PD-1). Недавнее исследование II фазы показало, что частота объективного ответа у пациентов, принимающих эту комбинацию составляет 39,6% (7 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Прогрессирующий или рецидивирующий рак

Некоторые исследования показали преимущество более таргетированной терапии при рецидивирующем раке в качестве альтернативы стандартной химиотерапии (обычно карбоплатину и паклитакселу). В недавнем исследовании II фазы у пациентов с рецидивирующим раком эндометрия комбинация эверолимуса (ингибитора mTOR) и летрозола (ингибитора ароматазы) показала клиническую эффективность 40% и частоту объективных ответов 32% (8 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Для пациенток с рецидивирующей папиллярной серозной карциномой матки стандартная химиотерапия с карбоплатиной и паклитакселом является обычной рекомендацией. Тем не менее последние данные проспективного исследования II фазы свидетельствуют о том, что добавление трастузумаба обеспечивает дополнительный благоприятный эффект. В этом исследовании пациентки с серозной карциномой матки, и которые положительны по рецептору человеческого эпидермального фактора роста 2 типа (HER2)/neu, были рандомно разделены на следующие группы: карбоплатин плюс паклитаксел (контрольная группа) на 6 циклов или карбоплатин плюс паклитаксел плюс трастузумаб внутривенно (экспериментальная группа). Добавление трастузумаба увеличило выживаемость без прогрессирования заболевания с 8 до 12,6 месяцев (9 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Сочетание химиотерапии и иммунотерапии показало синергетический эффект при лечении рака эндометрия. В рамках III фазы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования достарлимаб в сочетании с карбоплатином-паклитакселом по сравнению с плацебо в сочетании с карбоплатином-паклитакселом значительно увеличивал выживаемость без прогрессирования заболевания (PFS) среди пациентов с прогрессирующим (стадия III или IV) или рецидивирующим раком эндометрия (PFS в течение 24 месяцев составила 36,1% в группе, получавшей достарлимаб, по сравнению с 18,1% в группе плацебо; коэффициент риска 0,64) (10 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ). Общая выживаемость (ОВ) за 24 месяца составила 71,3% при применении достарлимаба и 56,0% при применении плацебо (коэффициент риска для смертности 0,64). Анализ подгрупп показал существенную пользу у пациентов с опухолями с высокой микросателлитной нестабильностью/дефектом системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов (PFS через 24 месяца составила 61,4% в группе, получавшей достарлимаб, по сравнению с 16,7% в группе плацебо; коэффициент риска для прогрессирования или смерти 0,28).

Добавление пембролизумаба к химиотерапии, по-видимому, обеспечивает дополнительное увеличение PFS у пациентов с запущенным или рецидивирующим раком эндометрия. Фаза III рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у пациентов с раком эндометрия с дефектом системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов стадий III-IVB, получавших химиотерапию (паклитаксел в сочетании с карбоплатином) с пембролизумабом по сравнению с химиотерапией с плацебо, обнаружила повышение уровня PFS в группе пембролизумаба (PFS 74% против 38%; 13,1 против 8,7 месяцев; коэффициент риска 0,54) (11 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Сохранение фертильности при гиперплазии эндометрия и ранних стадиях рака эндометрия

Пациенты со сложной гиперплазией и атипией эндометрия имеют риск наличия сопутствующего рака эндометрия до 50%. Лечение гиперплазии эндометрия включает прием прогестинов или радикальную хирургическую операцию, в зависимости от тяжести поражения и желания пациентки сохранить фертильность.

Если пациентка молодого возраста с опухолью 1-й стадии без инвазии в миометрий (согласно МРТ) хочет сохранить репродуктивную функцию, можно ограничиться терапией прогестинами. приблизительно у 46–80% пациенток полный ответ развивается в течение 3 месяцев после начала терапии. Через 3 месяца следует выполнить дилатацию и кюретаж (ДиК), что более предпочтительно, чем биопсия эндометрия.

В качестве альтернативы все чаще используются левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные спирали (ВМС) для лечения пациенток с комплексной атипической гиперплазией и раком эндометрия 1-й стадии. В проспективном несравнительном исследовании 12-месячный уровень патологического ответа составлял 90,6% при комплексной атипичной гиперплазии и 66,7% при эндометриоидном раке эндометрия 1-й степени. Нежелательные явления были умеренными, и лечение не оказывало негативного влияния на качество жизни (12 Справочные материалы по лечению Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Как правило, это проявляется в виде постменопаузального маточного кровотечения. Диагноз ставится на основании данных... Прочитайте дополнительные сведения ).

Хирургическое вмешательство рекомендуется в том случае, если консервативное лечение неэффективно (рак эндометрия все еще присутствует после 6-9 месяцев лечения) или если пациенты уже не планируют беременность. Лечение с целью сохранения фертильности противопоказано пациентам с эндометриоидными аденокарциномами высокой степени злокачественности, маточной папиллярной серозной карциномой, светлоклеточной карциномой или карциносаркомой.

У молодых женщин со стадией эндометриоидной аденокарциномы IA или IB сохранение яичников является безопасным и рекомендуемым шагом.

Гистологии с высоким риском

Папиллярная серозная карцинома матки, светлоклеточные карциномы и карциносаркомы считаются гистологически агрессивными видами рака из группы высокого риска и, следовательно, на момент обращения более вероятно будут распространяться за пределы матки.

При этих гистологически агрессивных опухолей эндометрия обычно рекомендуется комбинированное лечение. Первоначальное лечение включает абдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию с иссечением тазовых и парааортальных лимфатических узлов и сальниковую и брюшинную биопсию.

Пациентам с клинически явным внематочным опухолевым очагом необходимо проводить циторедукцию для уменьшения объема опухоли до достижения отсутствия роста остаточной опухоли.

Адъювантная терапия папиллярных серозных и светлоклеточных карцином зависит от стадии:

  • Стадия IA без инвазии миометрия и без остаточных явлений заболевания в образце, полученом при гистерэктомии: наблюдение и тщательный контроль (приемлемый подход)

  • Другие стадии рака IA и IB или II стадии: обычно вагинальная брахитерапия с последующей системной химиотерапией карбоплатином и паклитакселом

  • Заболевание на более поздних стадиях: стандартная химиотерапия с карбоплатином и паклитакселом

Адъювантная терапия карциносаркомы также зависит от стадии:

  • Стадия IA без инвазии миометрия и без остаточных явлений заболевания в образце, полученом при гистерэктомии: наблюдение и тщательный контроль (приемлемый подход)

  • Все остальные этапы: обычно системная химиотерапия ифосфамидом плюс паклитаксел

Справочные материалы по лечению

  • 1. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Clin Oncol 27 (32):5331-5336, 2009. doi: 10.1200/JCO.2009.22.3248

  • 2. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD: Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 10 (10):CD006655, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub3

  • 3. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 30 (7):695–700, 2012. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645

  • 4. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al: Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: A randomized clinical trial. JAMA 317 (12):1224-1233, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.2068

  • 5. Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN, et al: Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol 132(1):38-43, 2014. doi:10.1016/j.ygyno.2013.10.002

  • 6. Decruze SB, Green JA: Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 17(5):964-978, 2007. doi:10.1111/j.1525-1438.2007.00897.x

  • 7. Makker V, Rasco D, Vogelzang NJ, et al: Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced endometrial cancer: An interim analysis of a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 20 (5):711–718, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30020-8

  • 8. Slomovitz BM, Jiang Y, Yates MS, et al: Phase II study of everolimus and letrozole in patients with recurrent endometrial carcinoma. J Clin Oncol 33 (8):930–936, 2015. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3401

  • 9. Fader AN, Roque DM, Siegel E, et al: Randomized phase II trial of carboplatin-paclitaxel versus carboplatin-paclitaxel-trastuzumab in uterine serous carcinomas that overexpress human epidermal growth factor receptor 2/neu. J Clin Oncol 36 (20):2044–2051, 2018. doi: 10.1200/JCO.2017.76.5966

  • 10. Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM, et al: Dostarlimab for Primary Advanced or Recurrent Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2145-2158, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2216334

  • 11. Eskander RN, Sill MW, Beffa L, et al: Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2159-2170, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2302312

  • 12. Westin SN, Fellman B, Sun CC, et al: Prospective phase II trial of levonorgestrel intrauterine device: Nonsurgical approach for complex atypical hyperplasia and early-stage endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 224 (2):191.e1-191.e15, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.032

Прогноз при раке эндометрия

Прогноз хуже при опухолях высокой степени злокачественности, с более обширным распространением и у пациенток старшего возраста.

  • Стадия I или II: 70-95%

  • Стадия III или IV: 10-60%

В целом, 63% пациентов свободны от рака 5 лет после лечения.

Справочные материалы по прогнозу

Основные положения

  • Рак эндометрия является одним из наиболее распространенных видов рака среди женщин.

  • Прогноз лучше при опухолях I типа, эндометриоидных аденокарциномах 1 или 2 степени тяжести; они, как правило, эстроген-реактивный и диагностируется в более молодом возрасте.

  • Следует рекомендовать исследование эндометрия для женщин с патологическими маточными кровотечениями, особенно у женщин > 45 лет; ультразвуковая оценка толщины эндометрия является альтернативой для женщин среднего возраста в постменопаузе.

  • Стадию рака эндометрия устанавливают хирургическим путем с помощью лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии.

  • Лечение, как правило, состоит из тотальной гистерэктомии, двусторонней сальпингоовариоэктомии и лимфодиссекции, а иногда и лучевой терапии и/или химиотерапии.

  • Нужно учитывать результат картирования сигнального лимфатического узла при раке, который, как представляется, ограничен маткой.

  • Рассмотрите лечение с сохранением фертильности у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой 1-ой степени или комплексной атипичной гиперплазией эндометрия.

  • Рассмотрите проведение генетического консультирования и тестирования для пациентов < 50 лет и пациентов с показательным семейным анамнезом рака эндометрия, яичников и/или колоректального рака (наследственный неполипозный колоректальный рак).

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ