Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ)

Авторы:

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может присутствовать абсцесс. ВЗОТ могут передаваться половым путем. Наиболее частыми симптомами являются боль в нижних отделах живота, выделения из цервикального канала и нерегулярные кровяные выделения из влагалища. Отдаленные осложнения включают бесплодие, хронические тазовые боли и эктопическую беременность. Диагностика включает тестирование с помощью полимеразной цепной реакции образцов из цервикального канала на Neisseria gonorrhoeae и хламидии, микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала (как правило) и УЗИ или лапароскопию (в некоторых случаях). Лечение проводится с использованием антибиотиков.

Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) могут поражать шейку матки, матку, маточные трубы и/или яичники. Инфекция шейки матки (цервицит) проявляется слизисто-гнойным отделяемым. Инфекционное поражение маточных труб (сальпингит) или матки (эндометрит), как правило, возникают сочетанно. При тяжелом течении инфекция может распространиться на яичники (оофорит), а затем и на брюшину (перитонит). Сальпингит в сочетании с эндометритом и оофоритом, с перитонитом или без него, часто называют сальпингитом, даже если вовлечены и другие органы. Гной может скапливаться в маточных трубах (пиосальпинкс); может образоваться абсцесс (тубо-овариальный абсцесс).

Этиология

ВЗОТ вызывает инфекционный агент, который восходящим путем попадает из влагалища и шейки матки к эндометрию и маточным трубам. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis являются частыми этиологическими факторами ВЗОТ и передаются половым путем. Mycoplasma genitalium, также передающаяся половым путем, может вызывать или способствовать возникновению ВЗОТ. Распространение инфекции ВЗТО, передаваемых половым путем, снижается; < 50% пациентов с тяжелой формой ВЗТО во время проведения анализа дали положительный результат на гоноррею или хламидийную инфекцию.

ВЗОТ обычно также вызывают и другие аэробные и анаэробные бактерии, включая патогенные микроорганизмы, связанные с бактериальным вагинозом. Вагинальные микроорганизмы, такие как Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae и кишечные грамотрицательные бациллы могут вызывать воспаление органов малого таза (PID), также как и бактерии рода Ureaplasma. Вагинальное воспаление и бактериальный вагиноз способствуют восходящему распространению вагинальной микрофлоры.

Факторы риска

Воспалительное заболевание органов таза, как правило, возникают у женщин < 35. ВЗОТ редко возникает до менархе, после менопаузы и во время беременности.

К факторам риска относятся:

  • Предыдущие ВЗОТ

  • Наличие бактериального вагиноза или каких-либо заболеваний, передающихся половым путем

Другие факторы риска, особенно для ВЗОТ гонорейной или хламидийной природы, включают:

  • Младший возраст

  • Непринадлежность к белой расе

  • Низкий социоэкономический статус

  • Несколько половых партнеров или новый половой партнер или партнер, который не использует презерватив

  • Спринцевание

Клинические проявления

Воспаление тазовых органов обычно вызывает боль в нижних отделах живота, лихорадку, выделения из цервикального канала и аномальные маточные кровотечения, как правило, во время или после менструации.

Цервицит

При цервиците шейка матки гиперемирована и легко кровоточит. Характерны слизисто-гнойные выделения желто-зеленого цвета из цервикального канала.

Острый сальпингит

Боль в нижних отделах живота, двусторонняя или односторонняя, даже если вовлечены обе трубы. Боль также может возникать в верхних отделах живота. Выраженные боли нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Нерегулярные кровотечения (вызванные эндометритом) и лихорадка встречаются примерно у трети пациенток.

На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать или быть неярко выраженными. На более поздних стадиях появляются болезненность при смещении шейки и симптомы раздражения брюшины.

Также иногда появляются диспареуния или дизурия.

Во многих случаях, когда воспаление настолько сильное, что вызывает рубцовые изменения, симптомы заболевания незначительны или вовсе отсутствуют.

ВЗОТ, вызванные N. gonorrhoeae, обычно протекают более остро и вызывают более тяжелые симптомы, чем ВЗОМТ, вызванные C. trachomatis, которые могут быть вялотекущими. ВЗОТ, вызванные M. genitalium, похожи на заболевания, вызванные C. trachomatis, они также протекают в слабой форме и должны подозреваться у женщин без отклика на терапию первой линии ВЗОМТ.

Осложнения

Синдром Фитца-Хью-Кертиса (перигепатит, при котором возникает боль в правом верхнем квадранте) может быть результатом острого гонококкового или хламидийного сальпингита. Это инфекционное заболевание может приобрести хроническое течение, характеризующееся перемежающимися обострениями и ремиссиями.

Тубо-овариальный абсцесс (гнойник в придатках матки) развивается примерно у 15% женщин с сальпингитом. Он может выть вызван острой или хронической инфекцией и наиболее вероятен при запоздалом или неполном лечении. Как правило, присутствуют выраженные боль, лихорадка, перитонеальные симптомы. Опухолевое образование придатков матки может быть пальпируемым, однако обследование иногда ограничено по причине крайней болезненности. Разрыв абсцесса приводит к нарастанию симптомов и, возможно, к септическому шоку.

Гидросальпинкс – непроходимость маточных труб в фимбриальном отделе и скопление жидкости без гноя в маточных трубах; заболевание обычно протекает бессимптомно, но может вызвать давление на органы таза, хроническую тазовую боль, диспареунию и/или бесплодие.

Сальпингит может вызвать рубцово-спаечные изменения маточных труб, приводящие к тазовым болям, бесплодию и повышенному риску эктопической беременности.

Диагностика

  • Высокая степень подозрения наличия заболевания

  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

  • Тест на беременность

Следует заподозрить наличие воспалительных заболеваний органов таза, если женщина репродуктивного возраста, особенно имеющая факторы риска, жалуется на тазовые или шеечные боли или необъяснимые выделения из влагалища. Также наличие ВЗОТ возможно при нерегулярных кровяных влагалищных выделениях, диспареунии или дизурии, причина которых неясна. ВЗОТ наиболее вероятно, если имеют место боли в нижних и нижне-боковых отделах живота и при смещении шейки матки. Пальпируемое опухолевое образование придатков матки предполагает наличие тубоовариального абсцесса. Ввиду того, что даже при минимальных симптомах инфекционные заболевания тазовых органов могут иметь тяжелые последствия, настороженность должна быть высокой.

При подозрении на ВЗОТ проводят исследование образцов из шейки матки методом ПЦР на наличие N. gonorrhoeae и C. trachomatis (примерно 99% чувствительности и специфичности) и тест на беременность. Если ПЦР недоступна, следует сделать посев. Однако, заражение верхних мочевых путей возможно даже в случае отрицательного результата цервикальных образцов. Выделения из цервикального канала важно исследовать на содержание гноя; для этого используют окрашивание по Граму или мазок в физиологическом растворе, однако эти тесты не являются ни чувствительными, ни специфичными.

Если пациентку не удается адекватно осмотреть из-за выраженных болей, следует прибегнуть к УЗИ как можно скорее.

Количество лейкоцитов в крови может быть повышено, но это не значимый диагностический признак.

Если тест на беременность положителен, следует рассмотреть возможность эктопической беременности, протекающей со сходными симптомами.

Другие частые причины тазовых болей включают эндометриоз, перекрут придатков, разрыв кисты яичника и аппендицит. Дифференциальная диагностика этих состояний обсуждается в других разделах.

Синдром Фитца–Хью–Куртиса может мимикрировать под острый холецистит, но может быть отдифференцирован от последнего при наличии признаков сальпингита при гинекологическом осмотре или, при необходимости, при УЗИ.

Здравый смысл и предостережения

  • Если клинические данные свидетельствуют о наличии ВЗОТ, но тест на беременность положительный, следует провести тест на внематочную беременность.

Если имеются клинические указания на объемное образование придатков или таза или если нет эффекта от лечения антибиотиками в течение 48–72 часов, следует как можно скорее выполнить УЗИ для исключения тубоовариального абсцесса, пиосальпинкса и заболеваний, не связанных с ВЗОТ (например, эктопическая беременность, перекрут придатков).

Если диагноз неясен после УЗИ, следует прибегнуть к лапароскопии; гнойный перитонеальный материал, полученный при лапароскопии является золотым стандартом диагностики.

Лечение

  • Используют антибиотики для лечения заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, а в некоторых случаях и другими микроорганизмами

Спектр антибиотиков, назначаемых эмпирически, должен быть эффективным против заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis и корректироваться на основании результатов лабораторных исследований. Эмпирическое лечение необходимо применять в случае, если диагноз является спорным по нескольким причинам:

  • Результаты исследований (в частности, исследований по месту лечения) не являются однозначными.

  • Диагноз, основанный на клинических критериях, может быть неточным.

  • Непролеченные минимально симптоматические ВЗОТ могут привести к серьезным осложнениям.

Здравый смысл и предостережения

  • Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза следует применять каждый раз, когда существуют сомнения в диагнозе, если результаты исследований (в частности, исследований по месту лечения) не являются однозначными, диагноз на основании клинических критериев может быть неточным, и непролеченные минимально симптоматические ВЗОТ могут привести к серьезным осложнениям.

Пациентки с цервицитом или от легкого до умеренного ВЗОТ не нуждаются в госпитализации. Амбулаторные схемы лечения (см. таблицу Схемы лечения воспалительных заболеваний органов таза) обычно также направлены на искоренение бактериального вагиноза, который часто обнаруживается совместно.

Половые партнеры пациентов с инфекциями, вызванными N. gonorrhoeae или C. trachomatis должны быть пролечены.

Таблица
icon

Схемы лечения воспалительных заболеваний органов таза*

Лечение

Схема

Альтернативные схемы

Парентерально†

Схема А: Цефотетан (в РФ не зарегистрирован) 2 г внутривенно каждые 12 часов

или

Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов

плюс

Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов

Схема В: Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов

плюс

Гентамицин 2 мг/кг (ударная доза) внутривенно или в/м, с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов; возможна замена на однократную суточную дозу (3–5 мг/кг 1 раз в день)

Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов

плюс

Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов

Перорально и внутримышечно‡

Схема А: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно

плюс

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

с/без

Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Схема B: Цефокситин 2 г в/м однократно одновременно с пробенецидом (в РФ не зарегистрирован) 1 г перорально однократно

плюс

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

с/без

Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Схема C: Другой парентеральный цефалоспорин 3-го поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим)

плюс

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

с/без

Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Схема Д: азитромицин 500 мг внутривенно 1 раз в день в 1 или 2 дозах, затем 250 мг перорально 1 раз в день в течение 12–14 дней

с/без

Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Схема Е: азитромицин 1 г перорально 1 раз в неделю в течение 2 недель

плюс

Цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно

с/без

Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Схема F§: фторхинолон (например, левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз/день, офлоксацин 400 мг перорально 2 раза/день или моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз/день в течение 14 дней)

плюс

Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

* Рекомендации из Центров по контролю и профилактике заболеваний США: Принципы лечения заболеваний, передающихся половым путем (Recommendations are from the Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), 2015. MMWR 64 (RR3):1–137, 2015. Доступно на www.cdc.gov/std/treatment.

† Клиническая эффективность парентеральной и пероральной терапии при легких или умеренно тяжелых формах ВЗОТ сравнима. При переходе на пероральную терапию следует руководствоваться клиническим опытом; такой переход может быть осуществлен в течение 24-48 часов после клинического улучшения.

‡ Возможность пероральной терапии можно рассматривать при легой или умеренно тяжелой формах ВЗОТ, так как в этих случаях клиническая эффективность пероральной и парентеральной терапии сравнима. Если пероральная терапия в течение 72 часов не дает результата, следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза и назначить парентеральное лечение в клинике или в амбулаторном порядке.

§ Эту схему лечения можно применять, если парентеральное введение цефалоспоринов невозможно, а также если популяционный и индивидуальный риск заболевания гонореей низок и если вероятны последующие наблюдения. Прежде чем начать лечение, следует провести тест на гонорею; если результат положителен, рекомендуют следующее:

  • Положительный результат посева на гонорею: Лечение, основанное на чувствительности к антибиотикам

  • Выявление хинолон-резистентной Neisseria gonorrhoeae или невозможность определить чувствительность к антибиотикам: необходимо проконсультироваться с инфекционистом.

Если состояние здоровья пациентов не улучшится после лечения, охватывающего обычные патогены, следует рассматривать ВЗОТ, вызванные M. genitalium. Для пациентов может применяться эмпирическое лечение моксифлоксацином 400 мг перорально 1 раз/день в течение 7-14 дней (например, в течение 10 дней).

Женщины с ВЗОТ обычно подлежат госпитализации, если присутствует любое из следующих условий:

  • Неопределенный диагноз, с невозможностью исключить заболевания, требующие хирургического вмешательства (например, аппендицит)

  • Беременность

  • Серьезные симптомы или высокая температура

  • Тубоовариальный абсцесс

  • Невозможность пациентки вытерпеть заболевание или невозможность последующей амбулаторной терапии (например, по причине рвоты)

  • Отсутствие отклика на амбулаторное (пероральное) лечение

В этих случаях, внутривенное введение антибиотиков (см. таблицу Схемы лечения воспалительных заболеваний органов таза) начинают сразу после получения результатов посева и продолжают до тех пор, пока пациентку не перестанет лихорадить в течение 24 часов.

Тубо-овариальные абсцессы могут потребовать более длительного внутривенного введения антибиотиков. При неэффективности антибактериальной терапии следует прибегнуть к лечению путем чрескожного или трансвагинального дренирования под контролем УЗИ или КТ. Иногда, может потребоваться лапароскопия или лапаротомия. Подозрение на разрыв абсцесса является показанием к немедленной лапаротомии. У женщин репродуктивного возраста хирургия должна быть направлена на сохранение тазовых органов (с надеждой на сохранение репродуктивной функции).

Ключевые моменты

  • Патогены Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis распространяемые половым путем, являются общими причинами ВЗОТ, но инфекция часто бывает полимикробной.

  • ВЗОТ может вызвать рубцово-спаечные изменения маточных труб, приводящие к хроническим тазовым болям, бесплодию и повышенному риску эктопической беременности.

  • Ввиду того, что даже при минимальных симптомах инфекционные заболевания тазовых органов могут иметь тяжелые последствия, настороженность должна быть высокой.

  • ПЦР и посев являются точными исследованиями; однако, если результаты не доступны к моменту лечения, обычно рекомендуется эмпирическая терапия.

  • Госпитализация женщин с ВЗОТ основана на клинических критериях (см. выше).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Вправление матки при ее вывороте
Видео
Вправление матки при ее вывороте
3D модель
Посмотреть все
Вагинальные роды
3D модель
Вагинальные роды

Последнее

НАВЕРХ