Факторы риска осложнений при беременности

Гипертонические расстройства классифицируются следующим образом (1)

• Хроническая гипертензия: присутствует до беременности или развивается до 20 недели беременности

• Гестационная гипертензия: новый эпизод повышения систолического и/или диастолического артериального давления (АД) ≥ 140/≥ 90 мм рт. ст. при двух измерениях с интервалом не менее 4 часов после 20 недель беременности

• Преэклампсия: новое начало болезни после 20 недель гестации стойкого (2 эпизода в течение 4 часов) систолического и/или диастолического АД ≥ 140/≥ 90 мм рт. ст. ИЛИ по крайней мере 1 измерение систолического и/или диастолического АД ≥ 160/≥ 110 мм рт. ст. ПЛЮС появившаяся впервые необъяснимая протеинурия (> 300 мг/24 ч или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3 или показания тест-полоски 2+, при отсутствии протеинурии впервые выявленная гипертензия с впервые появившимися признаками ишемического поражения органов (например, тромбоцитопения [количество тромбоцитов < 100 000/мкл], нарушение функции печени, почечная недостаточность, отек легких, впервые возникшая головная боль [устойчивая к лечению и не объясняемая альтернативными диагнозами], зрительные симптомы).

• Преэклампсия с тяжелыми проявлениями: преэклампсия с персистирующим (2 эпизода в течение 4 часов) систолическим и/или диастолическим АД ≥ 160/≥ 110 мм рт. ст. и/или другими признаками ишемического поражения органов

• HELLP-синдром: форма тяжелой преэклампсии с гемолизом, повышенным уровнем печеночных ферментов и низким количеством тромбоцитов.

• Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию: впервые возникшая или прогрессирующая протеинурия или другие признаки поражения органов-мишеней через 20 недель у женщины с ранее существовавшей гипертензией

• Эклампсия: впервые возникшие тонико-клонические, фокальные или мультифокальные судороги, не объяснимые другими причинами

Хроническая гипертензия увеличивает риск следующих заболеваний:

• Задержку внутриутробного развития (вследствие уменьшения маточно-плацентарного кровообращения)

• Преэклампсию и эклампсию

• Неблагоприятные последствия для матери и плода

У женщин с гипертензией риски беременности должны быть оценены до ее наступления. Если они забеременеют, дородовой уход должен начинаться как можно раньше. Лечение хронической гипертензии во время беременности включает измерение исходной почечной функции (например, креатинина сыворотки, азота мочевины крови [АМК]), исследование глазного дна и направленную сердечно-сосудистую оценку (аускультация и иногда ЭКГ, эхокардиография или и то, и другое). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрит. За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 недели гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине.

Если женщины подвержены высокому риску преэклампсии, клиницисты должны назначать аспирин в низких дозах (81 мг перорально один раз в день), начиная с 12-28 недель беременности, его следует принимать до родов (2).

Женщины с преэклампсией или гестационной гипертонией в анамнезе подвержены более высокому риску проявления сердечно-сосудистых осложнений в течение жизни, и после родов их следует направить на соответствующую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующее наблюдение.

Ранее существовавший сахарный диабет встречается у ≥ 6% беременностей, а гестационный диабет возникает примерно у 8,5% беременностей. Частота заболеваня увеличивается, поскольку растет число случаев ожирения.

Ранее существовавшийинсулинозависимый-диабет увеличивает риск следующих осложнений:

• Пиелонефрит

• Кетоацидоз

• Преэклампсия

• Гибель плода

• Значительные пороки развития плода

• Макросомия (гигантизм) плода (вес новорожденного более 4,5 кг)

• При наличии васкулопатии (патологии сосудов), рост плода замедляется

• Необходимость преждевременных родов, кесарево сечение, или оперативное родоразрешение

Частота макросомии плода у беременных с ранее существовавшим диабетом примерно на 50% выше, чем у беременных в общей популяции. Частота перинатальной смертности также выше.

Женщинам с ранее существовавшим диабетом с большей вероятностью требуются преждевременные роды по акушерским или медицинским показаниям. Физические упражнения во время беременности (с разумными изменениями в диете) уменьшают необходимость кесарева сечения и родоразрешения путём оперативного вмешательства у этих женщин (1, 2).

Жесткий контроль уровня глюкозы до зачатия и на ранних сроках беременности необходим для предотвращения пороков развития плода.

Потребность в инсулине, как правило, возрастает во время беременности.

Гестационный диабет увеличивает риск следующих осложнений:

• Гипертонические расстройства

• Макросомия (гигантизм) плода

• Необходимости кесарева сечения

Скрининг на гестационный диабет предпринимают в сроке 24–28 недель, а при наличии факторов риска – и в 1 триместре. Выделяют следующие факторы риска:

• Ранее существовавший гестационный диабет

• Гигантизм новорожденного в предыдущей беременности

• Потеря плода невыясненной этиологии

• Индекс массы тела (ИМТ) до беременности > 30 кг/м2

• Возраст матери > 40 лет

• Семейный анамнез диабета

• Некоторые расы или этнические группы ассоциированы с более высокими показателями заболеваемости диабетом (например, лица латиноамериканского происхождения, афроамериканцы, американские индейцы, азиаты или жители тихоокеанских островов)

Скрининг и подтверждение диагноза гестационного диабета можно провести в 1 или 2 этапа:

• 1-этапный тест: 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ГТТ) натощак, 75 г глюкозы.

• Двухэтапный тест: не натощак, 50 г глюкозы, 1-часовой ГТТ; если имеются изменения (≥ 135 мг/дл/7,5 ммоль/л), то натощак 3-хчасовый ГТТ, 100 г

Диагноз лучше всего основывается на результатах перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ — см. таблицу Пороговые значения глюкозы для гестационного сахарного диабета с использованием 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе). ПТТГ может быть выполнен в 1 или 2 этапа. На основе рекомендации Национального института здравоохранения (NIH), принятой в 2013 году на конференции по консенсусу и развитию, скрининг начинают с теста введения глюкозы (ТВГ): 50-г глюкозы и измерения в течение 1 часа; если результаты окажутся положительными (уровень глюкозы в плазме крови > 130 ─ 140 мг/дл [7,2-7,8 ммоль/л]), проводится следующий ТВГ: 100 г глюкозы и измерения в течение 3-х часов.

Оптимальное лечение гестационного диабета (включающее модификацию диеты, физические упражнения и, при необходимости, тщательный контроль уровня глюкозы и инсулина в крови) снижает риск неблагоприятных последствий для матери, плода и осложнений у новорожденного. Женщины с гестационным диабетом в течение жизни имеют более высокий риск проявления сердечно-сосудистых осложнений, и после родов их следует направить для соответствующей оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и последующего наблюдения.

Женщины с гестационным сахарным диабетом, возможно, имели не диагностированный сахарный диабет до беременности. Таким образом, они должны быть обследованы на сахарный диабет в период от 6 до 12 недель после родов, используя те же анализы и критерии, что и для небеременных пациентов.

(См. также Инфекции, передающиеся половым путем и Инфекционные заболевания при беременности.)

Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, должен быть проведен во время беременности, чтобы сделать лечение возможным и предотвратить неблагоприятные последствия инфекций, передающихся плоду или новорожденному внутриутробно или перинатально.

Стандартное пренатальное наблюдение включает скрининг на наличие ВИЧ инфекций, гепатита Б и сифилиса, а также хламидийных инфекций для пациенток в возрасте < 25 при первом визите. Тестирование на сифилис повторяют во время беременности и при родах, если риск сохраняется (1). Беременные с выявленными инфекциями должны получать соответствующую антибактериальную терапию.

Внутриутробный сифилис у плода может вызвать его гибель, пороки развития и тяжелую инвалидность.

При отсутствии лечения, риск передачи ВИЧ от женщины к плоду составляет около 30% до родов и около 25% во время родов. Антиретровирусное лечение беременных женщин до и во время беременности и новорожденных в период от 6 до 12 часов после рождения снижает риск передачи ВИЧ плоду на две трети; риск, вероятно, ниже (< 2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Во время беременности гепатит, бактериальный вагиноз, гонорея и генитальный хламидиоз повышают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза позволяет пролонгировать интервал между разрывом плодных оболочек и родоразрешением и улучшить исход для плода за счет снижения воспалительных осложнений.

(См. также Инфекции мочевыводящих путей у беременных (Urinary Tract Infection in Pregnancy)).

Во время беременности рецидивирующая бактериурия возникает чаще и заболеваемость пиелонефритом выше. У 20–35% беременных женщин, имеющих бактериурию, развивается инфекция мочевыводящих путей (ИМП), а также может развиться пиелонефрит.

Пиелонефрит повышает риск следующих осложнений:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек

• Преждевременных родов

• Синдром острой дыхательной недостаточности новорожденного

Пиелонефрит является наиболее частой неакушерской причиной госпитализации во время беременности.

Беременных с пиелонефритом госпитализируют для обследования (посевы мочи с определением чувствительности к антибиотикам) и лечения (цефалоспоринами 3 поколения внутривенно с аминогликозидами или без них, жаропонижающими, гидратацией). Через 24–48 часов после прекращения лихорадки начинают пероральное лечение антибиотиками и продолжают его до завершения полного курса (7–10 дней).

Профилактический прием антибиотиков (например, нитрофурантоина, триметоприма/сульфаметоксазола) под контролем периодических посевов мочи продолжают до конца беременности.

(См. также Нарушения, требующие хирургического вмешательства во время беременности (Disorders Requiring Surgery During Pregnancy).)

Наиболее частые причины интраабдоминального неакушерского экстренного хирургического вмешательства включают аппендицит и билиарную патологию. Распространенность является самой высокой среди женщин с избыточным весом, курящих, возрастных, многорожавших и/или имевших многоплодную беременность. (1).

Неотложные и большие хирургические вмешательства, особенно внутрибрюшные, повышают риск следующих осложнений:

• Преждевременных родов

• Гибели плода

Тем не менее и беременная женщина, и плод хорошо переносят хирургические вмешательства при надлежащем ведении и анестезии (поддержание артериального давления и оксигенации на нормальных уровнях); поэтому врачи не должны воздерживаться от необходимых операций; откладывание лечения неотложных состояний чревато более серьезными последствиями.

После операции назначают токолитики и антибиотики на 12–24 часа.

Если во время беременности возникает необходимость в плановом хирургическом вмешательстве, более безопасно его выполнить во втором триместре.

Структурные аномалии матки и шейки матки (например, внутриматочныеперегородки, двурогая матка) могут увеличивать вероятность следующихосложнений:

• Самопроизвольный аборт во 2-м триместре

• Неправильное предлежание плода

• Преждевременные схватки или роды

• Дисфункциональные роды

• Необходимости кесарева сечения

Фибромиома матки иногда вызывает плацентарные аномалии (например,предлежание плаценты), преждевременные роды, и рецидивирующий самопроизвольный аборт. Миома может быстро расти и подвергаться дегенерации во время беременности; последняя проявляется сильной болью и перитонеальными симптомами.

Недостаточность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) повышает вероятность преждевременных родов. Риск развития цервикальной недостаточности выше у женщин, которые имели разрывы или повреждения шейки матки во время предыдущей процедуры (например, терапевтического аборта, инструментальных вагинальных родов). Цервикальную недостаточность можно лечить хирургическим путем (церкляж), с помощью вагинального введения прогестерона или иногда с помощью вагинального пессария.

Если женщина до беременности перенесла миомэктомию со вскрытием полости матки, ей следует выполнить кесарево сечение, т.к. при родах через естественные родовые пути есть риск разрыва матки.

Патология матки, приводящая к неудовлетворительным акушерским исходам, часто требует хирургической коррекции после родоразрешения.

В подростковом возрасте приходится 13% всех беременностей и повышенная частота преэклампсии, преждевременных родов, анемии, которые часто приводят к нарушению внутриутробного развития плода. Причина, по крайней мере отчасти, заключается в том, что подростки, как правило, пренебрегают дородовым уходом, часто курят и имеют более высокий уровень инфекций, передающихся половым путем.

У женщин ≥ 35 лет более высока частота преэклампсии, гестационного диабета, аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты, мертворождения и предлежания плаценты. У этих женщин также более вероятны хронические заболевания до беременности (например, хроническая гипертензия, диабет). Поскольку риск хромосомных аномалий плода увеличивается с увеличением возраста матери, следует предложить генетическое тестирование и подробный ультразвуковой скрининг на наличие пороков развития плода.

Наиболее распространенной хромосомной аномалией является аутосомная трисомия. Национальное исследование по предупреждению врожденных пороков развития США (NBDPS) показало, что у потомства женщин старше 40 лет повышен риск аномалий сердца, атрезии пищевода, гипоспадии и краниосиностоза. (1).

Считается, что беременные, чей индекс массы тела (ИМТ) до беременности был < 18,5 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного (< 2,5 кг). Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Беременные женщины, у которых ИМТ составляет от 25 до 29,9 кг/м2 (избыточный вес) или ≥ 30 кг/м2 (ожирение) еще до беременности, имеют риск гипертонии и сахарного диабета при беременности, переношенной беременности, внутриутробной гибели плода, макросомии плода, врожденных пороков развития, задержки внутриутробного роста, преэклампсии и необходимости кесарева сечения. В идеале, снижение веса должно начинаться еще до беременности, прежде всего с попыток изменения образа жизни (например, увеличения физической активности, изменениями диеты). Женщинам с избыточным весом или ожирением рекомендуется ограничить набор веса во время беременности, в идеале изменив свой образ жизни. Институт медицины (IОМ) использует следующие рекомендации:

• Избыточный вес: увеличение веса ограничено от 6,8 до 11,3 кг (от 15 до 25 фунтов).

• Ожирение: увеличение веса ограничено < 5 до 9 кг

Однако не все эксперты согласны с рекомендациями Института медицины (IOM). Многие эксперты рекомендуют индивидуальный подход, который может включать более ограниченное увеличение веса плюс изменение образа жизни (например, увеличение физической активности, изменение диеты), особенно для женщин с ожирением (1). Во время беременности большинство женщин следует поощрять выполнять физические упражнения не менее 3 раз в неделю, всего 150 минут в неделю (2).

Для беременных женщин с избыточным весом или ожирением изменение образа жизни во время беременности снижает риск гестационного диабета и преэклампсии.

Важное значение имеет обсуждение соответствующего набора веса, диеты и физических упражнений при первоначальном посещении и периодически на протяжении всей беременности. Пакет программ по борьбе с избыточным весом Американской коллегии акушеров-гинекологов за 2016 год [2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit] является информативным ресурсом для контроля за избыточным весом и ожирением.

У женщин низкого роста (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к дистоции и несоответствию размеров плода размерам таза или дистоции плечиков. Для миниатюрных женщин также велика вероятность преждевременных родов и задержки внутриутробного роста.

Тератогены (агенты, вызывающие пороки развития плода) включают инфекции, лекарства и физические агенты. Пороки развития наиболее вероятны, если воздействие произошло между 2 и 8 неделями после зачатия (4 и 10 недель после последней менструации), когда происходит органогенез плода. Возможны и другие неблагоприятные исходы беременности. Беременные, подвергшиеся воздействию тератогенов, должны быть проконсультированы на предмет рисков и направлены на тщательное УЗИ для выявления пороков.

Распространенные инфекции которые могуть быть тератогенными включают

• Простой герпес

• Вирусный гепатит

• Краснуха

• Ветряная оспа

• Сифилис

• Токсоплазмоз

• Инфекция цитомегаловирусом

• Инфекция вирусом Коксаки

• Инфекция, вызванная вирусом Зика

Потенциально тератогенными являются такие распространенные вещества, включая

• Алкоголь

• Табак

• Кокаин

• Некоторые рецептурные препараты (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности)

Гипертермия или воздействие температур > 39° C (например, в сауне) на протяжении 1-го триместра были связаны с расщеплением позвоночных дуг.

Содержание ртути в морепродуктах может быть токсичным для плода. FDA (см. Советы по употреблению рыбы тем, кто может забеременеть или уже беремен или кормит грудью, а также детям в возрасте от 1 до 11 лет) рекомендует следующее:

• Исключение из рациона мяса кафельника из Мексиканского залива, акулы, меч-рыбы, большеглазого тунца, марлина, хоплостета и королевской макрели

• Ограничение употребления в пищу длиннопёрого тунца до 4 унций (113 гр) (при одной средней порции еды)/неделю

• Перед тем, как есть рыбу, выловленную в местных озерах, реках и прибрежных районах, необходимо проверить местные рекомендации (advisories) о безопасности такой рыбы и, если не известно, что уровень ртути низкий, ограничить потребление рыбы до 4 унций в неделю, избегая при этом других морепродуктов на этой неделе.

Рыбы амадаи (кафельники), обитающие в Мексиканском заливе, имеют самый высокий уровень содержания ртути среди всех видов рыбы (согласно исследованию Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA); кафельниковые рыбы из Атлантического океана могут безопасно употребляться в пищу).

Рекомендации по употреблению рыбы

Изображение

Изображение предоставлено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration [FDA]) и Агентством по охране окружающей среды США (United States Environmental Protection Agency [EPA]).

Специалисты рекомендуют беременным и кормящим грудью женщинам съедать от 8 до 12 унций (2 или 3 средних порции) в неделю разнообразных морепродуктов с пониженным содержанием ртути. К таким морепродуктам относятся камбала, креветки, консервированный тунец, лосось, минтай, тилапия, треска, и сом. Рыба имеет питательные вещества, которые необходимы для роста и развития плода.

Мертворождение является смертью плода на ≥ 20 неделе беременности перед или во время родов, как это определено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC [Disease Control and Prevention]) [1], или в сроке > 28 недель, как определено Всемирной Организацией Здравоохранения (2). Смерть плода на поздних сроках беременности может быть вызвана анатомическими или генетическими аномалиями матери, плода или плаценты (см. таблицу Наиболее частые причины мертворождения). Мертворождение или поздний выкидыш (т.е., в 16–20 недель) в анамнезе повышают риск гибели плода при последующих беременностях. Степень риска варьирует в зависимости от причины предыдущего мертворождения. Рекомендована оценка состояния плода (нестрессовый тест, биофизический профиль).

Лечение заболеваний матери (напр., хронической гипертензии, диабета, инфекций) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Преждевременными родами считаются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Прежде-временные роды в анамнезе повышают риск последующих преждевременных родов; если масса новорожденного при предыдущих родах составляла < 1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%.

Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности. Мониторинг включает:

• Ультразвуковая оценка, включая измерение длины шейки матки, в возрасте от 14 до 16 недель.

• Тесты на бактериальный вагиноз

• Измерение уровня фибронектина плода

Женщинам с преждевременными родами в анамнезе из-за преждевременных родов или с укорочением (≤ 25 мм) шейки матки следует вводить внутримышечно 17 альфа-гидроксипрогестерон.

Риск рождения ребенка с генетическим или врожденным заболеванием повышается, если таков был исход предшествующей беременности (выявленной или нет). Риск рецидива большинства генетических заболеваний неизвестен. Большинство врожденных пороков имеет мультифакториальный генез; риск рождения плода с пороками составляет ≤ 1%.

Если супружеская пара прежде имела новорождённого с генетическим или хромосомным расстройством, рекомендуетсягенетический скрининг. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Многоводие (избыток околоплодных вод) может привести к дыхательной недостаточности у матери и преждевременным родам. К факторам риска относятся:

• Неконтролируемый диабет матери

• Многоплодная беременность

• Изоиммунизация

• Эмбриональные пороки развития (например, атрезия пищевода, анэнцефалия, врожденная спинно-мозговая грыжа)

Маловодие (недостаточное количество околоплодных вод) часто сопровождает врожденные пороки системы мочевыделения и выраженную задержку роста плода (< 3 перцентили). Кроме того, результатом этого может быть синдром Поттера с гипоплазией легких или аномалии развития плода в результате поверхностного сдавливания, обычно во 2-м триместре беременности, что также приводит к гибели плода.

Наличие многоводия или маловодия можно предполагать в случае, еслиразмер матки не соответствует сроку беременности, а также могут быть обнаруженыслучайно в процессе ультразвукового исследования, которое помогает поставитьдиагноз.

У пациентов с симптомами (одышка и/или дискомфорт в животе) необходимо рассмотреть вопрос о возможном проведении амниоцентеза для удаления избытка амниотической жидкости (амниоредукция). В редких случаях при тяжелых симптомах у матери следует рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов и преждевременных родах. Амниоредукция облегчает симптомы у матери, но амниотическая жидкость может быстро накопиться снова, что потребует проведения повторных процедур. У пациенток с небольшим или умеренным многоводием может быть разумным плановое родоразрешение в сроке 39 недель (или раньше, если на это указывают симптомы). При принятии такого решения клиницисты должны учитывать также степень расширения шейки матки и риск преждевременного разрыва плодных оболочек и выпадения пуповины.

Многоплодная беременность увеличивает риск следующих осложнений:

• Задержка внутриутробного развития

• Преждевременных родов

• Отслойка плаценты

• Врожденные пороки

• Перинатальные заболевания и смертность

• После родов, атония и геморрагии матки

Многоплодную беременность выявляют при рутинном УЗИ в 16–20 недель. Частота многоплодных беременностей увеличивается; использование вспомогательных репродуктивных техник внесли существенный вклад в это увеличение (1).

В большинстве случаев, церебральный паралич и нарушения развития нервной системы вызваны факторами, не связанными с родовой травмой. Травмы, такие как повреждение плечевого сплетения, могут быть вызваны такими процедурами, как наложение щипцов или вакуум-экстракция, а но часто являются результатом внутриматочных сил во время родов или неправильными положениями плода в течение последних недель беременности.

Ранее перенесенная дистоция плечиков может быть фактором риска последующей дистоции и следует изучить историю предшествующих родов на предмет потенциально предотвратимых рисков (например, макросомии, оперативных влагалищных родов), которые могли бы предрасполагать к повреждениям.