Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Обследование пожилых пациентов

Авторы:

Richard W. Besdine

, MD, Warren Alpert Medical School of Brown University

Последнее изменение содержания апр 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Оценка состояния пожилых людей, как правило, отличается от стандартного медицинского осмотра. У пожилых пациентов, особенно очень старых и немощных, сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть произведены в разное время, возможно в 2 приема, так как такие пациенты быстро утомляются.

Люди старшего возраста имеют более разнообразные и сложные нарушения здоровья, например, множественные заболевания, при которых могут потребоваться несколько лекарственных препаратов одновременно (иногда это называют полипрагмазией), и тем самым увеличивается вероятность назначения препаратов высокого риска (см. таблицу Лекарственные препараты, потенциально неприемлемые для пожилых пациентов). Диагноз может быть сложным, что приводит к отсроченным, пропущенным или ошибочным диагнозам, ведущим к ненадлежащему использованию лекарственных средств.

Своевременное обнаружение заболеваний и коррекция состояния может предотвратить дальнейшее ухудшение и улучшить качество жизни, что может быть достижимо при применении простых и недорогих мер (например, изменения образа жизни). Таким образом, немощных или хронически больных пациентов старшего возраста лучше всего оценивать с использованием особой гериатрической шкалы, включающей в себя оценку функций и качества жизни, проводимую, предпочтительно, членами междисциплинарной группы.

Множественные расстройства

Пожилые люди, как правило, имеют не менее 6 заболеваний, которые можно диагностировать, но при этом о некоторых из них лечащий врач не всегда знает. Множественность расстройств осложняет диагностику и назначение адекватного лечения, негативные последствия чего могут усугубляться социальными факторами, например изоляцией и бедностью, так как к старости, как правило, заканчиваются функциональные и финансовые ресурсы и поддержка родственников и сверстников.

Поэтому врач должен обращать внимание на частые симптомы в гериатрии, возникающие в результате нарушений деятельности нескольких систем и органов (такие как делирий, головокружение, обмороки, падения, нарушение подвижности, потеря веса или аппетита, недержание мочи).

Если у пациентов имеется одновременно несколько нарушений, лечение должно быть комплексным (например, постельный режим, хирургическое вмешательство, лекарства); лечение одного заболевания без лечения сопутствующих заболеваний может ускорить их прогрессирование. Особое внимание необходимо уделить тщательному мониторированию состояния, дабы не пропустить ятрогенных расстройств – частых последствий вмешательств различного рода у пожилых. Например, при полном постельном режиме пациенты старшего возраста могут терять от 1 до 3% мышечной массы (что вызывает саркопению и резко снижает подвижность), силы ежедневно теряются, последствием сохранения только постельного режима может стать смертельный исход.

Упущенный или запоздалый диагноз

Нарушения, часто встречающиеся у пожилых, нередко упускаются, или диагностика является несвоевременной. Врач должен использовать все традиционные методы обследования – сбор анамнеза, физикальный осмотр и несложные лабораторные исследования для выявления заболеваний, чаще встречающихся у пациентов старшего возраста (см. таблицу); Известно, что своевременная диагностика облегчает лечение. Успех ранней диагностики зачастую зависит от умения врача наладить дружеское общение с пациентом, понимания его психического состояния, манеры поведения и анамнеза жизни. Первыми признаками физического нарушения часто являются поведенческие, психические или эмоциональные нарушения. Если врач не учитывает этой закономерности, то начало соматического заболевания он может принять за проявление слабоумия, что приведет к запоздалой или ошибочной диагностике и неэффективному лечению.

Таблица
icon

Наиболее частые заболевания, распространённые среди пожилых людей (таблица 2)

Заболевания

Заболевания нижних конечностей, ограничивающие подвижность

Нарушения слуха и зрения

Изменения вкусовых ощущений

Полипрагмазия

Прием больным как рецептурных, так и безрецептурных препаратов должен часто контролироваться, особенно в тех случаях, когда больной получает лечение теми препаратами, которые не предназначены именно для пожилых людей. В случае одновременного применения нескольких лекарственных препаратов лечение с применением электронной карты является более эффективным.

Проблемы, связанные с попечительством

Иногда проблемы пожилых пациентов связаны с пренебрежительным или жестоким обращением со стороны попечителя. Врачи должны учитывать вероятность жестокого обращения с обессиленным пациентом, в том числе, злоупотребление различными препаратами со стороны агрессивного попечителя. В частности, на это может указывать характер некоторых повреждений или поведение пациента, например:

  • Множественные синяки, особенно в труднодоступных местах (например, в середине спины)

  • Синяки захвата на предплечьях

  • Синяки на половых органах

  • Своеобразные ссадины

  • Неожиданный страх пациента при виде своего попечителя

Анамнез

Для опроса и оценки состояния пациентов пожилого возраста часто требуется гораздо больше времени, отчасти и потому, что эти больные зачастую имеют собственное субъективное мнение о состоянии своего здоровья, что затрудняет возможности объективной оценки. Следующие факторы должны учитываться:

  • Частичная или полная потеря некоторых функций серьезно затрудняет контакт – зубные протезы, очки или слуховой аппарат должны быть использованы больным во время разговора. Также эффективны достаточное освещение и устранение зрительного или звукового отвлечения.

  • Неполное предоставление сведений о симптомах: люди старшего возраста могут не упомянуть о симптомах, которые они считают частью нормального старения (например, одышка, дефицит слуха или зрения, проблемы с памятью, недержание мочи, нарушение походки, запор, головокружение, падения). Однако внимательный врач не должен относить к процессам естественного старения никакую симптоматику, пока не проведет тщательного обследования и исключит другие возможные причины их возникновения.

  • Нетипичные проявления заболевания: у пациентов более старшего возраста типичные проявления какого-либо заболевания могут отсутствовать. Вместо этого пожилые пациенты могут указать на неспецифические симптомы (например, усталость, спутанность сознания, потерю веса).

  • Усугубление функционального расстройства как единственное проявление заболевания. В таких случаях стандартный расспрос может не помочь. Например, когда пациентов спрашивают о суставных симптомах, больные с тяжелым артритом могут не сообщить о болях, отеках или скованности, но если их спросят об изменениях в их деятельности, они могут, например, сообщить, что они больше не гуляют или не являются волонтерами в больнице. Вопросы о продолжительности функционального спада (например, «Как долго вы были не в состоянии ходить по магазинам?») могут предоставить полезную информацию. Уточнение, когда человек начал испытывать трудности в повседневной жизни (ВАDLs) или способности к самообслуживанию (IADLs), может предоставить большую информацию, скорректировать лечение и тем самым способствовать быстрейшему восстановлению утраченных функций.

  • Затруднения при попытке вспомнить: Пациенты не могут точно вспомнить перенесенные болезни, госпитализации, операции, использование лекарств; врачу, возможно, придется получать эти данные из других источников (например, от членов семьи, от сиделок, из медицинской документации).

  • Страх перед госпитализацией, которую пожилые люди могут связывать со смертью, поэтому они не сообщают о своих ощущениях.

  • Зависимые от возраста заболевания и проблемы: депрессия (чаще у пожилых, которые более уязвимы и больны), совокупные потери по старости и дискомфорт из-за функциональных расстройств могут заставить пожилых быть менее откровенными в беседах с врачом о своем здоровье. Получить какую-либо информацию о самооценке здоровья у пациентов с нарушением сознания вообще представляется проблематичным.

Беседа с пациентом

Знание врача о повседневных заботах пожилого пациента, его социальных обстоятельствах, психических функциях, эмоциональном состоянии и чувстве благополучия помогает сориентироваться и вести разговор. Просьба описать пациентами обычный день раскрывает информацию об их качестве жизни, психических и физиологических функциях. Этот подход является особенно полезным во время первой встречи. Пациентам должно быть предоставлено время для того, чтобы говорить о вещах личного, важного для них значения. Врачи должны также спросить, есть ли у пациентов конкретные проблемы, такие как страх ухудшения жизни. В результате взаимопонимание может помочь врачу лучше общаться с пациентами и членами их семей.

Обследование психического состояния необходимо провести в начале беседы, чтобы определить его адекватность и волевой резерв; это обследование должно проводиться тактично и так, чтобы пациент не смущался, не обижался и не становился в позицию защиты. Регулярное скрининговое обследование для выявления физических и психологических нарушений (см. таблицу Рекомендации по скринингу) следует проводить ежегодно, начиная с 70 лет.

Часто вербальные и невербальные признаки становятся ключевыми (например, как больной рассказывает историю, темп речи, тембр голоса, зрительный контакт), и могут предоставить информацию о следующих проблемах:

  • Депрессия: пожилые пациенты могут пропустить или отрицать симптомы тревожности и депрессии, но выдать их пониженным голосом, через подавленное настроение и даже слезы.

  • Физическое и психическое здоровье – то, что пациенты говорят о сне и аппетите, может быть показательным.

  • Прибавка или потеря в весе – врач должен обращать внимание на любые изменения, связанные с тем, как на пациенте сидит одежда или протезы.

Если психическое состояние ухудшилось, то с пациентом следует поговорить наедине, чтобы поощрять обсуждения личностных вопросов. Врачу может также быть необходимым побеседовать с родственником или опекуном, у которых часто иной взгляд на функции, психическое и эмоциональное состояние пациента. Эти беседы можно проводить в присутствии пациента или в его отсутствие.

Врач должен спросить разрешения пациента, прежде чем пригласить родственника или опекуна для присутствия при беседе и должен объяснить, что такие беседы являются обычным событием. Если происходит разговор только с попечителем, то пациента следует занять какой-либо полезной деятельностью (например, заполнение стандартизированной оценочной анкеты, ответы на вопросы другого члена междисциплинарной группы и так далее).

Если имеются какие-либо подозрения или сомнения, врач должен осторожно разобраться в ситуациях злоупотребления пациентом медицинскими препаратами и фактах жестокого обращения со стороны опекуна.

История болезни

При сборе анамнеза заболевания следует спросить о расстройствах, которые прежде были более обычными (например, ревматическая лихорадка, полиомиелит), и о применении устаревших методов лечения (например, наложении пневмоторакса для лечения кавернозного туберкулеза, применении препаратов ртути для лечения сифилиса). История иммунизации (например, столбняка, гриппа, пневмококковой инфекции), побочные реакции на иммунизацию, результаты теста кожи на туберкулез (проба Манту). Если пациенты вспоминают, что им были сделаны операции, но не помнят, какие, то необходимо запросить выписку из истории болезни.

Опрос и обследование должны быть систематизированы по принятой традиционной схеме с учетом каждой из областей тела и систем органов (системный опрос), помогающей выявить даже те нарушения и часто встречающиеся расстройства, о которых пациенты могли забыть упомянуть (см. Таблица)

Таблица
icon

Диагностические "ключи" у пожилых пациентов

Часть тела

Симптом

Возможные причины

Кожа

Зуд

Аллергическая реакция, рак, гипертиреоз, желтуха, вши, чесотка, уремия

Голова

Головная боль

Беспокойство, шейный остеохондроз, депрессия, височный артериит, субдуральная гематома, опухоли

Глаза

Покраснение глаз от света ночью

Катаракта, глаукома

Потеря центрального видения

Дегенерация желтого пятна

"Старческое зрение" (пресбиопия)

Снижение способности хрусталика к аккомодации

Потеря периферического зрения

Глаукома, отслойка сетчатки, инсульт

Боль

Височный артериит, глаукома

Уши

Потеря слуха

Невринома слухового нерва, серные пробки, инородное тело наружного слухового прохода, лекарственная ототоксичность (аминогликозиды, аспирин, фуросемид), болезнь Педжета, старческая тугоухость, шумовая травма, опухоль мостомозжечкового угла, вирусная инфекция

Потеря высокочастотного диапазона слуха

Старческая тугоухость, вызванная возрастными изменениями улитки

Рот

Жжение во рту

Злокачественная анемия, стоматит, гальванизм, артрит височно-нижнечелюстного сустава

Боль от протезов

Плохо подогнанные протезы, рак полости рта

Сухость во рту (ксеростомия)

Аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка), обезвоживание, лекарственные препараты (антидепрессанты, в том числе трициклические; антигистаминные, антигипертензивные, диуретики, психотропные), поражение слюнных желез при инфекции или лучевой терапии опухолей головы и шеи

Ограничение движения языка

Рак ротовой полости, инсульт

Потеря вкуса

Надпочечниковая недостаточность, лекарственные препараты (антигистаминные антидепрессанты), инфекция рта или носа, опухоли носоглотки, лучевая терапия, табакокурение, ксеростомия

Глотка

Дисфагия

Беспокойство, рак, сужение пищевода, инородноное тело, кольцо Шацкого, инсульт, дивертикул Ценкера

Изменения голоса

Гипотиреоз, дисфункция гортанного нерва, опухоль голосовых связок

Шея

Боль

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, расслоение сонной и позвоночной артерий, полимиалгический ревматизм

Грудь

Одышка при нагрузке

Рак, ХОБЛ, функциональная при легочной нагрузке недостаточность, сердечная недостаточность, инфекция

Пароксизмальная ночная отдышка

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сердечная недостаточность

Боль

Стенокардия, беспокойство, расслоение аорты, реберный хондрит, моторные расстройства пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, опоясывающий герпес, инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, плевральный выпот, плеврит, пневмония, пневмоторакс

Желудочно-кишечный

Запор без сопровождающих симптомов

Колоректальный рак, обезвоживание, лекарственные препараты (алюмосодержащие антациды, антихолинергические препараты, препараты железа, опиоиды, трициклические антидепрессанты), гиперкальциемия при гиперпаратиреозе, гипокалиемия, гипотиреоз, физическая гипокинезия, злоупотребление слабительными, малое употребление клетчатки в пищевом рационе

Сопровождающийся болью запор, рвота и прерывистая диарея

Каловый завал, непроходимость кишечника

Недержание кала

Церебральная дисфункция, фекалома, рак прямой кишки, поражения спинного мозга

Боль в нижней части живота

Дивертикулит, гастроэнтерит, ишемический колит, непроходимость (спастическая, остро развившаяся)

Постпрандиальная боль в животе (2-3 часа после еды, продолжающаяся 1-3 часа)

Хроническая интестинальная ишемия

Ректальное кровотечение

Ангиодисплазия толстой кишки, рак толстой кишки, дивертикулит, геморрой, ишемический колит

Мочеполовой

Частое дробное мочеиспускание, задержка мочеиспускания, вялость струи мочи

Доброкачественная гиперплазия простаты, запор, лекарственные препараты (например, антигистамины, опиоиды), рак предстательной железы, задержка мочи, инфекция мочевых путей

Дизурия с лихорадкой или без

Простатит, инфекция мочевыводящих путей

Полиурия

Несахарный диабет (уменьшение уровня антидиуретического гормона) сахарный диабет, диуретики

Недержание мочи

Цистит, функциональные расстройства, гидроцефалия нормального давления, дисфункция спинного мозга, инсульт, задержка мочеиспускания или переполнение мочевого пузыря, инфекции мочевых путей

Скелетно-мышечные проявления

Боль в спине

Аневризма брюшной аорты, компрессионные переломы, инфекция, метастатический рак, множественная миелома, остеоартрит, болезнь Педжета, пиелонефрит, спинальный стеноз

Боль в проксимальных мышцах

Миопатия, ревматическая полимиалгия, прием статинов

Конечности

Боль в ногах

Перемежающаяся хромота, ночные судороги, остеоартрит, радикулопатия (межпозвонковая грыжа), синдром беспокойных ног

Отечные лодыжки

Сердечная недостаточность (если отеки двустороние), гипоальбуминемия, почечная недостаточность, венозная недостаточность

Неврологические симптомы

Изменение психического состояния, сопровождающееся жаром

Бред, энцефалит, менингит, сепсис

Изменение психического состояния без жара

Острая фаза болезни, когнитивные расстройства, каловая пробка, делирий, депрессия, прием лекарственных средств, психиатрические расстройства, задержка мочеиспускания

Невозможность выполнения задач, требующих координации мелкой моторики (например, застегивание пуговиц)

Артрит, спондилопатическая цервикальная миелопатия, динамический тремор, паркинсонизм

Чрезмерное потоотделение во время еды

Автономная нейропатия

Падение без потери сознания

Брадикардия, синкопальный вертебральный синдром, невропатия, ортостатическая гипотензия, постуральная нестабильность, тахикардия, транзиторный ишемический приступ, нарушения зрения

Неуверенная походка с динамическим тремором

Болезнь Паркинсона

Онемение с покалыванием в пальцах

Кистевой туннельный синдром, периферическая нейропатия, спондилотическая цервикальная миелопатия

Нарушение сна

Беспокойство, нарушения суточного ритма, депрессия, действие лекарственных средств, боль, паркинсонизм, периодическое расстройство движения конечностей, апноэ сна, повышенная частота мочеиспускания

Синкопальное состояние

Аортальный стеноз, сердечная аритмия, гипогликемия, ортостатическая гипотония (особенно лекарственная), судороги

Преходящее торможение речи, мышечной силы, ощущения или зрения

Преходящий ишемический приступ

Тремор

Злоупотребление алкоголем, расстройство ЦНС (например, расстройство работы мозжечка, постинсультное состояние), гипертиреоз, паркинсонизм

Лекарственный анамнез

Употребляемые ранее препараты должны быть внесены в список, копии которого должны быть переданы пациенту, родственнику или опекуну. Он должен содержать

  • Используемые препараты

  • Дозировка

  • Расписание приема лекарственных средств

  • Идентификацию врача, выписавшего препарат

  • Причины выписки рецептов на лекарства

  • Точный характер любых лекарственных аллергий

Все используемые препараты должны быть записаны, в том числе

  • Топические препараты (которые могут всасываться в системный кровоток)

  • Безрецептурные препараты (которые могут иметь серьезные последствия при злоупотреблении ими, а также могут взаимодействовать с лекарствами, отпускаемыми по рецепту)

  • Биологически активные пищевые добавки

  • Препараты из лекарственных трав (так как многие из них могут негативно взаимодействовать с предписанными и безрецептурными препаратами)

Пациентов или членов семьи нужно попросить принести на первое посещение все вышеперечисленные лекарства и пищевые добавки, а также делать это периодически при следующих визитах. Таким образом, врач может убедиться, что пациенту назначены определенные лекарственные препараты и они у него есть, однако обладание ими не гарантирует правильное выполнение рекомендаций по их приему. Необходимо подсчитывать количество таблеток в каждой упаковке при каждом посещении больного. Если кто-то другой, а не сам пациент, контролирует прием препаратов, то необходима беседа с этим человеком.

Необходимо попросить больного продемонстрировать свое умение читать этикетки (часто отпечатанные мелким шрифтом), открыть упаковку (недоступную для открывания детям) и узнавать препараты. Пациентов следует предупредить, чтобы они не помещали свои препараты в одну емкость.

Алкоголь, табак и стимулирующие средства

Курильщикам табака следует посоветовать бросить курение, и, если они по-прежнему продолжают курить, рекомендовать не курить в постели, потому что пожилые люди склонны засыпать при курении.

Пациенты должны быть проверены на наличие признаков употребления алкоголя, расстройство, которое часто упускается из вида в пожилом возрасте. Признаки алкоголизма включают: смятение при встрече с врачом, гнев, враждебность, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение равновесия и походки, дрожь, периферическую нейропатию и недостаточность питания. Могут помочь скрининговый опросник и вопросы о количестве и частоте потребления алкоголя.

Гериатрическая версия короткого Мичиганского алкогольного скрининг-теста (The Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version или SMAST-G) — тест из 10 вопросов, предназначенный для людей старше 65 лет (см. "Скрининг на употребление алкоголя и злоупотребление алкоголем у пожилых людей" [Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults]). Как правило, она является более предпочтительной, чем другие скрининговые анкеты (например, CAGE, AUDIT), которые не были разработаны для пожилых людей. Два или более ответа "да" указывают на возможность злоупотребления алкоголем.

  • Общаясь с другими, вы когда-нибудь недооцениваете, сколько пьете?

  • Было ли такое, что после нескольких порций алкоголя Вы иногда не ели или могли пропустить прием еды, потому что не чувствовали себя голодным?

  • Помогает ли приём спиртного уменьшить дрожь или тремор?

  • Бывает ли такое, что алкоголь иногда мешает Вам вспомнить некоторые моменты дня или ночи?

  • Выпиваете ли Вы обычно, чтобы расслабиться или успокоить свои нервы?

  • Выпиваете ли Вы, чтобы отвлечься от проблем?

  • Вы когда-нибудь увеличивали употребление алкоголя после потери близких Вам людей?

  • Бывало ли такое, что врач или медсестра когда-либо высказывали Вам свою озабоченность или обеспокоенность по поводу Вашего употребления алкоголя?

  • Вы когда-нибудь устанавливали правила, чтобы регулировать выпивку?

  • Когда вы чувствуете себя одиноко, помогает ли употребление спиртного?

Анамнез питания

Определяются характер, количество и частота приема пищи. Пациенты, которые едят 2 раз в день, имеют риск развития гипотрофии. Врач должен расспросить о следующем:

  • Использовались ли пациентом специальные диеты (например, с низким уровнем соли, с низким содержанием углеводов) или пациент самостоятельно выбирает характер питания

  • Употребляются ли пищевые волокна и предписанные или безрецептурные витамины

  • Наблюдаются ли потеря веса и изменения в размере одежды

  • Какие суммы приходится тратить пациентам на продукты питания

  • Имеются ли в доступности от пациента продовольственные магазины, удобно ли устроена кухня

  • Являются ли употребляемые продукты разнообразными и свежими

Оценить возможности потребления пищи этим человеком (например, возможность жевания, разжевывания и глотания). Нередко причиной последнего являются весьма распространенные у пожилых ксеростомия и/или заболевания зубов. Снижение вкуса или обоняния может снизить удовольствие от еды и также быть причиной гипотрофии. Пациенты с ослабленным зрением, артритами, ограничением подвижности или тремором могут поранить или обжечь себя при попытке приготовления пищи. Если у пациента имеется недержание мочи, он может уменьшать количество потребляемой жидкости.

Психическое здоровье

Нарушения психического статуса у пожилых пациентов обнаружить не всегда просто. Те симптомы, которые могут указывать на умственные расстройства у более молодых (бессонница, изменение режима сна, запор, когнитивная дисфункция, анорексия, потеря веса, усталость, озабоченность функциями организма, увеличение потребления алкоголя), в пожилом возрасте могут иметь совсем иное течение. Печаль, безнадежность, приступы плача могут свидетельствовать о депрессии. Раздражительность может быть первичным аффективным симптомом депрессии или когнитивной дисфункции. Генерализованное тревожное расстройство является наиболее распространенным психическим расстройством у пожилых людей и часто сопровождается депрессией.

Пациенты должны быть подробно опрошены на наличие у них бреда и галлюцинаций (в т.ч. проводимой психотерапии, электрошоковой терапии и т.п.), об использовании психоактивных препаратов и о недавних изменениях в укладе жизни. Многие ситуации: недавняя потеря близкого человека, ухудшение слуха и зрения, изменение места жительства, потеря независимости и прочее – легко могут спровоцировать депрессию.

Обязательно нужно уточнить жизненную позицию человека, его духовные и религиозные предпочтения, личную интерпретацию старения, восприятие ухудшения здоровья и неминуемости смерти.

Функциональное состояние

Комплексная гериатрическая оценка (шкала) помогает определить, могут ли пациенты действовать независимо, нужна ли помощь в основной деятельности повседневной жизни (BADLs) или полезной деятельности (IADLs), или же им необходима помощь полностью. Пациентам могут быть заданы открытые вопросы об их способности выполнять какую-либо деятельность, или им может быть предложено заполнить стандартизированную анкету для оценки полезной деятельности и ответить на вопросы о конкретных ADLs и IADLs (например, см. таблицы Шкала ADL Каца и Шкала IADL Лаутона).

Таблица
icon

Шкала повседневной деятельности Катца

Активность

Параметр

Баллы

Прием пищи

Ест без посторонней помощи

2

Нуждается в помощи только при резке мяса или намазывании сливочного масла на хлеб

1

Нуждается в помощи при приеме пищи или внутривенном введении пищи

0

Одевание

Приобретает одежду и одевается без посторонней помощи

2

Нуждается в помощи только при завязывании шнурков на обуви

1

Нуждается в помощи при приобретении одежды или при одевании либо остается частично или полностью раздетым

0

Купание (обтирание тела, ванна, душ)

Купается без посторонней помощи

2

Нуждается в помощи только при купании одной части тела (например, спины)

1

Нуждается в помощи при купании более одной части тела или не купается

0

*Перемещение

Передвигается на кровать и кресло и с кровати и кресла без посторонней помощи (может использовать трость или ходунки)

2

Нуждается в помощи при передвижении на кровать и кресло и с кровати или кресла

1

Не встает с постели

0

Уход за телом

Идет в ванную комнату, пользуется туалетом, очищает себя, приводит одежду в порядок и возвращается без посторонней помощи (для поддержки может использовать трость или ходунки, а ночью использовать судно или мочепремник)

2

Нуждается в помощи, чтобы пойти в ванную комнату, воспользоваться туалетом, очистить себя, привести в порядок одежду, или вернуться оттуда

1

Не идет в ванную комнату, чтобы облегчить мочевой пузырь или кишечник

0

Континенция

Полностью контролирует мочевой пузырь и кишечник (без случайностей)

2

Полностью контролирует мочевой пузырь и кишечник (без случайностей)

1

Иногда теряет контроль над мочевым пузырем и кишечником Нуждается в наблюдении для контроля мочевого пузыря или кишечника,нуждается в использовании катетера, или наблюдается недержание

0

*Перемещение является единственной мерой подвижности по шкале ADL Катца.

Модифицировано из статьи Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: Progress in the development of the Gerontologist10:20-30, 1970. Copyright The Gerontological Society of America.

Таблица
icon

Шкала полезной деятельности в повседневной жизни Лаутона

Активность

Описание

Баллы*

Использование телефона

Использует телефон, в том числе, просматривая и набирая телефонные номера

1

Набирает несколько знакомых номеров

1

Отвечает по телефону, но не набирает номер

1

Не использует телефон

0

Покупки в маганизе

Совершает ли все покупки без помощи

1

Покупает мелкие предметы без посторонней помощи

0

Для похода по магазинам требуется сопровождение

0

Не может сделать каких-либо покупок

0

Приготовление пищи

Планирует, готовит и накрывает на стол несложные блюда без посторонней помощи

1

Если дать ингредиенты, готовит соответствующие блюда

0

Разогревает готовые блюда и накрывает на стол или готовит блюда, но не пригодные в пищу

0

Чтобы приготовить пищу и накрыть на стол, нужен помощник

0

Выполняет работу по дому

Выполняет работу по дому без помощи или иногда с помощью, для физически сложных задач (например, мытья окон)

1

Выполняет легкие работы по дому (например, мытье посуды, вытирание пыли)

1

Выполняет легкие работы по дому, но не содержит дом в достаточной чистоте

1

Нуждается в помощи со всеми домашними делами

1

Не выполняет никаких домашних обязанностей

0

Проводит стирку

Отдает белье в стирку без дополнительной помощи

1

Стирает мелкие предметы (например, чулки)

1

Нужен кто-то, чтобы постирать все белье

0

Путешествия, помимо ходьбы

Пользуется общественным транспортом без посторонней помощи, или водит машину

1

Вызывает такси, но не использует другой общественный транспорт

1

Пользуется общественным транспортом в сопровождении помощника

1

Путешествия только на такси или машине, и только если кто-то помог

0

Не путешествует

0

Принимает назначенные лекарства, как указано

Употребляет лекарства в назначенных дозировках и в правильное время без дополнительной помощи

1

Принимает лекарства, как указано, если они подготовлены заранее в отдельной дозировке

0

Не может распределоить назначенные лекарства

0

Оперирование деньгами

Оперирует деньгами (например, составляет бюджет, выписывает чеки, оплачивает арендную плату, отслеживает доходы) без дополнительной помощи

1

Покупает необходимые мелкие предметы повседневно, но для банковских операций и крупных покупок нуждается в помощи

1

Не может оперировать деньгами

0

* Людей просят выбрать описание, наиболее близко соответствующее их наиболее высокому функциональному уровню. Задания оцениваются либо в 1 балл (если они могут выполнить задачу), либо 0 баллов (если не могут).

Общее количество баллов в диапазоне от 0 (не в состоянии выполнить все задачи и зависим от помощи) до 8 (в состоянии выполнить все задачи и функционировать независимо).

По материалам Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 9:179–186, 1969.

Социальная история

Врач должен получить информацию о жилищных условиях пациентов, особенно, где и с кем они живут (например, в одиночестве в изолированном доме, в многоквартирном доме), доступность их жилья (например, наверху лестницы или на горе) и какие виды транспорта для них доступны (см. также Социальные проблемы пожилых людей). Эти факторы оказывают решающее влияние на их способность получать питание, помощь по здоровью и другие возможности жизнеобеспечения. Несмотря на нередкие трудности по организации посещения пациента на дому, именно это посещение может предоставить решающую информацию. Например, врач может получить представление о питании по содержанию холодильника и о способности к ПДПЖ по состоянию ванной комнаты.

Определяется количество комнат, номера и типы телефонов, присутствие дыма и детекторов угарного газа, состояние водоснабжения и системы отопления, доступность лифтов, лестниц, кондиционера. Многие факторы риска могут быть легко устранены, например, вероятность падения можно оценить по плохому освещению, скользкой ванне, незакрепленным коврам, сношенной обуви на приподнятом каблуке и т.п.

Ценную информацию можно получить при рассказе пациента о своем типичном времяпровождении, включая такие виды деятельности, как чтение, просмотр телепередач, работа, занятия спортом, увлечения, и взаимодействии с другими людьми.

Врач должен расспросить о следующем:

  • О частоте и характере социальных контактов (например, друзья-сверстники или более молодые), семейных контактах, религиозных или духовных мероприятиях

  • Вождении и доступности других видов транспорта

  • Об отношениях с опекунами, родственниками, соседями или общественными структурами, их доступности для пациента и степени оказываемой ими поддержки

  • Возможности и способности членов семьи помочь пациенту (например, их занятость, здоровье, время в пути до места проживания пациента и тд)

  • Отношении пациента к членам семьи и их отношении к пациенту (в тч их уровень заинтересованности в помощи и готовность помочь)

Принимается во внимание семейное положение пациентов. Вопросы о сексуальных интересах и возможности сексуального удовлетворения должны быть заданы очень чутко и тактично, но являются обязательными. Определяют количество партнеров и активность половой жизни, оценивают риск заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Многие сексуально активные пожилые люди не знают об увеличении заболеваемости ЗППП у пожилых людей и не следуют, или даже не знают о безопасных сексуальных практиках.

Пациентам должен быть задан вопрос об их уровне образования, местах службы, известных воздействиях радиоактивности или асбеста, о нынешних и прошлых увлечениях. Обсуждаются экономические трудности, возникшие после выхода на пенсию, объем фиксированного или иного дохода после смерти супруга (и) или гражданского мужа (жены). Финансовые проблемы или проблемы со здоровьем легко могут привести к потере дома, социального статуса или независимости. Пациентов надо спросить о прошлых отношениях с врачами; нередко долгосрочные отношения с врачом могут быть утеряны, потому что врач либо вышел на пенсию, либо умер, или пациент поменял местожительство.

Заблаговременное распоряжение

Все интересы пациента, рекомендованные меры для его дальнейшего жизнеобеспечения должны быть закреплены документально. Так, например, у пациентов уточняют, закреплены ли их права (заблаговременное распоряжение) в случаях, если они станут недееспособными, и, если ничего не было сделано, пациентам порекомендуют закрепить документально эти отношения. Важно, возможно ли обсудить с пациентом и его окружением цели ухода; а затем, когда обстоятельства потребуют принять медицинские решения, а предшествующая документация окажется недоступна или не связана с данными обстоятельствами (что наблюдается очень часто), можно будет принять соответствующие решения.

Ключевые моменты

  • Если не устранить сенсорные дефекты, особенно тугоухость, это неизбежно может помешать сбору анамнеза.

  • Многие расстройства в пожилом возрасте проявляются только как ослабление определенной функции организма.

  • Для создания полного представления о характере фармакотерапии в прошлом необходимо попросить пациента или его родственников принести на первый визит и впоследствии приносить периодически все препараты, которые принимает пациент, упаковки от них, рецепты или записи.

  • Врач должен часто опрашивать сиделок для получения информации о характере функциональной зависимости пожилых людей.

Объективное Обследование

Ценную информацию о функциональных особенностях пациентов дает наблюдение за их движениями (например, ходьба в кабинете, положение на стуле или поднятие со стула, положение за столом и поднятие из-за стола, снятие или надевание носков и туфель). Информацию о психическом состоянии и способности заботиться о себе дает оценка состояния их личной гигиены (например, состояние одежды, ее чистота, запах).

Если пациенты начинают испытывать чувство усталости, то физическое обследование должно быть прекращено и продолжено при последующем визите. Пациентам более старшего возраста может потребоваться дополнительное время, чтобы раздеться и перейти к смотровой кушетке, их не следует торопить. Смотровой стол (кушетка) должны быть отрегулированы по высоте таким образом, чтобы пациент мог легко подняться на него, а наличие подножки значительно облегчит ему этот процесс. Ослабленные больные не должны оставаться одни на столе. Часть осмотра может быть более комфортной для пациента, если он сидит на стуле.

Необходимо описать общий вид пациентов – спокойный, беспокойный, истощенный, невнимательный, бледный, страдающий одышкой, синюшный и т.п. Если пациент лежачий, неопрятен или агрессивен, то для сохранения гигиенических принципов следует воспользоваться защитными подушками или матрасом, частичными или полными прикроватными ограничителями, поставить мочевой катетер или надеть памперсы и так далее.

Жизненно важные признаки

Масса тела должна записываться при каждом визите. Во время взвешивания пациенты с проблемами сохранения баланса в пространстве должны держаться за поручни, размещенные вблизи или на самих весах. Рост записывается один раз в год, чтобы проверить уменьшение роста из-за остеопороза.

Записывается температура тела. Записывается температура, которая может не определить гипотермию, если термометр не имеет шкалы на несколько градусов ниже обычной. Отсутствие жара не исключает инфекции.

Пульс и артериальное давление проверяются на обеих руках. Пульс измеряется в течение 30 секунд, отмечаются любые нарушения. Так как многие факторы могут изменить артериальное давление, оно замеряется несколько раз после того, как пациенты отдыхают не менее 5 минут.

Артериальное давление может быть повышенным у пациентов пожилого возраста из-за нарушения тонуса сосудов. Это редкое состояние, называемое псевдогипертонией, следует заподозрить, если после приема антигипертензивных препаратов появляется головокружение, или если дозы препарата увеличиваются, а систолическое артериальное давление неуклонно повышается.

Все пожилые пациенты должны быть проверены на наличие ортостатической гипотензии, являющейся патогномоничной для них. Артериальное давление замеряют сначала в лежачем положении больного, затем после того, как они стоят от 3 до 5 минут, в вертикальном. Если в вертикальном положении систолическое артериальное давление падает на 20 мм рт. ст. или обнаруживаются любые другие симптомы гипотензии, можно диагностировать ортостатическую гипотензию. При гиповолемии необходимо провести тщательное обследование.

Нормальная частота дыхания у пациентов пожилого возраста может достигать 25 вдохов и выдохов/мин. Частота дыхания более 25 дыхательных движений в минуту могут быть первым признаком инфекции нижних дыхательных путей, заболеваний сердца или других расстройств.

Кожа и ногти

Первое обследование включает в себя определение цвета кожи (нормальный, красный, бледный, синюшный). Обследование включает в себя обнаружение предраковых и злокачественных опухолей, ишемию тканей и пролежней. Среди пожилых людей необходимо учитывать следующее:

  • Кровоподтеки могут возникать легко, когда кожа травмирована, часто на предплечьях, потому что с возрастом кожа утончается.

  • Неравномерный загар считается нормальным, потому что постепенно со старением происходит потеря меланоцитов.

  • Продольные выступы на ногтях и отсутствие гребешковой серповидной ногтевой лунки являются нормальными возрастными показателями.

  • Могут появляться трещины ногтевой пластины, потому что с возрастом ногтевая пластина утончается.

  • Черные сгустки кровоизлияний в средней и дистальной трети ногтя, более вероятно, имеют травматическое происхождение, нежели это является признаком бактериемии.

  • Утолщенные, желтые ногти указывают на онихомикоз, грибковую инфекцию.

  • Кайма на ногтях пальцев ног врастает и ногти затягиваются внутрь, это указывает на вросшие ногти – онихокриптоз.

  • Белесые ногти, которые легко шелушатся, иногда с неровной поверхностью, указывают на псориаз.

  • Необъяснимые синяки могут являться показателем жестокого обращения с пациентом.

Голова и шея

Лицо

Нормальные возрастные изменения могут быть следующими:

  • Брови, которые опускаются ниже верхнего глазного края

  • Опущение подбородка

  • Потеря угла между поднижнечелюстной линией и шеей

  • Морщины

  • Сухость кожи

  • Толстые терминальные волоски на ушах, в носу, на верхней губе и подбородке

Височные артерии должны быть пропальпированы для определения болезненности и утолщений, которые могут указывать на гигантоклеточный артериит, данное подозрение требует немедленного обследования и лечения.

Нос

Прогрессивное опущение кончика носа – это нормальное проявление возрастных изменений. Причиной является разделение верхнего и нижнего бокового хряща, расширяющее и удлиняющее нос.

Глаза

Нормальные возрастные изменения включают в себя следующее:

  • Потеря орбитального жира, которая приводит к постепенному перемещению глаза назад в орбиту – энофтальму. Энофтальм не обязательно является признаком обезвоживания организма у пожилых. Энофтальм сопровождается углублением складки сгиба верхнего века и слегка ослабляет периферическое зрение.

  • Псевдоптоз (снижение размера глазной диафрагмы)

  • Энтропия (инверсия полей нижнего века);

  • Эктропия (выворачивание полей нижнего века);

  • Старческий свод (белое кольцо на роговице)

С возрастом развивается старческая дальнозоркость; хрусталик становится менее эластичным и менее способным менять форму при фокусировке на близких предметах.

Обследование глаз включает в себя проверку остроты зрения (например, с помощью графика Снеллена). Поля зрения могут быть проверены в положении лежа, то есть пациентов просят пристально смотреть на врача, таким образом врач для сравнения может определить различия между полем зрения пациента и своим собственным. Тем не менее, такое обследование малочувствительно в отношении большинства нарушений зрения. Определение глазного давления иногда выполняется в учреждениях первичной медицинской помощи; оно обычно производится офтальмологами как часть обследования глаз, особенно при подозрении на глаукому.

Офтальмоскопия делается для того, чтобы проверить наличие катаракты, дегенерации зрительного нерва или желтого пятна, глаукомы, артериальной гипертензии или диабета. Результаты могут быть ничем не примечательными, если не будет выявлено нарушений, поскольку внешний вид сетчатки с возрастом обычно сильно не изменяется. У пациентов старшего возраста умеренное или повышенное внутричерепное давление может не приводить к отеку диска зрительного нерва, потому что при старении происходит кортикальная атрофия; отек диска зрительного нерва более вероятен при значительном повышении давления. Отложения черного пигмента или кровоизлияние внутри и вокруг желтого пятна указывают на его дегенерацию.

Для всех пожилых пациентов обследование глаз у офтальмолога рекомендуется каждые 1–2 года из-за возможного быстрого прогрессирования распространенных глазных болезней – глаукомы, катаракты, заболеваний сетчатки.

Уши

Наружный слуховой ход обследуется на наличие ушной серы, особенно если имеются проблемы со слухом, обнаруженные в ходе беседы. Если пациент носит внешний слуховой аппарат, то последний проверяют на наличие в нем и пластиковых трубках воска и состояния батареи. На последнее указывает отсутствие сигнала (обратной связи) при включении слухового аппарата.

Для оценки слуха эксперты отворачиваются от пациента и шепотом произносят от 3 до 6 случайных слов или букв на каждое ухо пациента. Если пациент правильно повторяет по крайней мере половину из этих слов, произнесенных для каждого уха, слух рассматривается как сохраненный в разговоре один на один. Пациенты со старческой тугоухостью (возрастной, постепенной, двусторонней, симметричной и в основном нарушениями высокочастотного слуха) чаще указывают на трудности в понимании речи, чем в улавливании звуков. Также рекомендуется провести обследование портативным аудиоскопом, если он имеется, поскольку тестируемые звуки при этом стандартизированы; таким образом, оценка может быть полезна для сравнения результатов осмотра несколькими врачами.

Пациентов спрашивают, мешает ли потеря слуха их социальному, профессиональному или семейному функционированию, можно также дать "Вопросник для оценки нарушений слуха у пожилых людей" (ВОНСПЖ), предназначенный для самостоятельной оценки и позволяющий определить последствия потери слуха в отношении эмоциональной и социальной адаптации пожилых людей. Если потеря слуха мешает функционированию или если оценка по вопроснику ВОНСПЖ положительная, пациента направляют на официальное аудиологическое обследование.

Рот

Рот обследуется на наличие кровотечения или опухания десен, потерянных или выбитых зубов, грибковых инфекций и признаков рака (например, лейкоплакии, эритроплакии, язв и так далее). Результаты могут включать в себя:

  • Потемневшие зубы – из-за пигментированных пятен и менее прозрачной эмали, что является возрастными изменениями

  • Трещины во рту и на языке; язык, который прилипает к слизистой оболочке ротовой полости из-за ксеростомии

  • Пятнистые, отечные десны, которые легко кровоточат, что, как правило, указывает на заболевание десен и пародонтит

  • Неприятный запах изо рта, что указывает на наличие кариеса, пародонтита, другого заболевания полости рта или легочной инфекции

Обследуются дорсальная и вентральная поверхности языка. Обычные возрастные изменения включают в себя варикозное расширение вен на вентральной поверхности, доброкачественный мигрирующий глоссит (географический язык) и атрофированные сосочки по сторонам языка. А у беззубых пациентов язык может увеличиваться для компенсаторного облегчения жевания; однако расширение языка может указывать на амилоидоз или гипотиреоз. Гладкий, болезненный язык может указывать на дефицит витамина B12.

Перед осмотром полости рта необходимо извлечь зубные протезы. Протезы увеличивают риск кандидоза полости рта и атрофию альвеолярных отростков. Воспаление слизистой неба, изъязвление альвеолярных отростков - могут быть вызваны неправильным подбором протезов.

Внутреннюю часть рта следует пропальпировать. Раздутая, напряженная, болезненная околоушная железа может указывать на паротит, в частности, у обезвоженных больных. При бактериальном паротите гной может выделяться из верхнечелюстного канала. Часто происходит инфицирование стафилококками.

Болезненные, воспаленные, растрескивающиеся поражения в углах рта (заеды) могут встречаться у беззубых пациентов, не носящих зубные протезы; эти поражения обычно обусловлены грибковой инфекцией.

Нижнечелюстной сустав

Остеоартроз этого сустава - обычное возрастное явление. Причиной дегенерации являются выпавшие зубы, поэтому сжимающее усилие в суставе становится чрезмерным. Дегенерация сустава может быть заподозрена при наличии суставного хруста в основании мыщелка, когда пациенты опускают и поднимают челюсти, через болезненные движения челюсти или посредством того и другого.

Шея

Щитовидная железа, которая у пожилых людей смещается вниз по шее, часто даже за грудину, осматривается на наличие расширения и узелков.

Различить стенотический шум с сонной артерии от шумов сердца можно, прибегнув к следующему приему – при перемещении стетоскопа по шее передаточный шум с сердца становится мягче, а истинный стенотический шум с сонной артерии становится громче. Последний предполагает наличие системного атеросклероза. Нуждаются ли пациенты с бессимптомными сосудистыми шумами над сонной артерией в дообследовании и лечении цереброваскулярных заболеваний, до конца остается неясным.

Шею обследуют на гибкость. Резистентность к пассивному сгибанию, вытягиванию и боковому вращению может указать на проблемы шейного отдела позвоночника. Ригидность к сгибанию и разгибанию также может возникать у пациентов с менингитом, но если менингит сопровождается неврологической симптоматикой поражения шейного отдела позвоночника, тогда шея может пассивно поворачиваться из стороны в сторону без сопротивления.

Грудь и спина

Вся область легких обследуется посредством перкуссии и аускультации. Базилярные хрипы могут прослушиваться и у здоровых пациентов, но они должны исчезать после того, как пациент сделает несколько глубоких вдохов. Важно учитывать степень дыхательной подвижности (движение диафрагмы и возможности для расширения грудной клетки).

Спину обследуют на сколиоз и болезненность. Сильная боль в задненижней части спины, бедер или в ногах на фоне болей в области крестца может свидетельствовать об остеопоретических спонтанных переломах крестца, который бывает у пожилых.

Грудь

У мужчин и женщин грудь должна обследоваться ежегодно для установления нарушений и наличия узелков. Женщинам моложе 74 лет, особенно имеющим рак молочной железы в семейном анамнезе, также рекомендуется скрининговая маммография. Если соски втянуты, то необходимо пропальпировать окружающие ткани, попробовав выдавить их наружу. Если они выворачиваются, то это можно связать со старением и не обусловливать наличием какой--либо подлежащей патологической причины.

Сердце

Размер сердца, как правило, может быть оценен путем пальпации его верхушки. Однако вызванное кифосколиозом смещение сердца изменяет его топонимику в грудной клетке.

Аускультация должна проводиться систематически (ритм, регулярность, шумы, добавочные сердечные тоны и шумы трения). Необъяснимая и бессимптомная синусовая брадикардия у здоровых лиц старшего возраста может не иметь важного клинического значения. Не всегда нерегулярный ритм свидетельствует о фибрилляции предсердий.

У пожилых людей систолический шум, локализующийся в области основания (между вершиной и грудиной), чаще всего указывает на

  • Склероз аортального клапана: как правило, этот шум не имеет гемодинамической значимости, хотя при нем может быть повышен риск инсульта. Он достигает пика во время ранней систолы и редко может быть услышан в сонной артерии. Склероз клапана аорты редко приводит к гемодинамической значимости и кальцификации; однако, хотя и не часто встречающийся, в настоящее время он является наиболее распространенным патологическим изменением, приводящим к выраженному аортальному стенозу и необходимости лечения.

Однако систолические шумы в сердце могут быть связаны с другими расстройствами, которые должны быть определены, например:

  • Стенозом аортального клапана: этот шум в отличие от обычного склероза аортального клапана, как правило, достигает пика позже и во время систолы передается на сонные артерии и является громким (выше 2-го уровня); 2-й тон сердца ослаблен, пульсовое давление снижено и скорость распространения пульсовой волны замедлена. Однако у пациентов старшего возраста шум стеноза аортального клапана может определяться с трудом, поскольку он может быть слабее, 2-й уровень тона сердца редко слышен, снижение пульсового давления является редкостью. Кроме того, у многих пожилых пациентов со стенозом аортального клапана движение крови вверх по сонной артерии не замедляется из-за уменьшения эластичности сосудистой стенки.

  • митральной регургитацией: этот шум обычно сильнее на верхушке легкого и передается в подмышечную впадину;

  • гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: этот шум усиливается, когда пациенты производят пробу Вальсальвы.

Диастолические шумы являются аномальными для людей любого возраста.

4-й тон сердца часто встречается у пожилых пациентов без признаков сердечно-сосудистых расстройств, но обычно отсутствует у пожилых пациентов с признаками сердечно-сосудистых расстройств.

Если у пациентов с кардиостимулятором развивается новая неврологическая или сердечно-сосудистая симптоматика, необходимо внимательно выслушать сердечные тоны, выявить новые шумы, измерить АД и определить характеристики пульса и гипотензию для уточнения причин сердечной недостаточности. Эти симптомы могут быть обусловлены потерей синхронности сокращения желудочков.

Желудочно-кишечный тракт

Пальпация живота производится для определения степени слабости тонуса мышц передней брюшной стенки, что весьма характерно для пожилых пациентов и может предрасполагать к грыжевым выбуханиям. Нередко пальпируются аневризмы брюшной аорты, которая выглядит как пульсирующее плотное образование, ширина которого также может быть определена пальпаторно. У худых пациентов также можно пропальпировать пульсирующую брюшную аорту, однако в этих случаях пульсация, в отличие от аневризмы, не распространяется в стороны. Всем пожилым, которые когда-либо курили, рекомендуется провести скрининговое УЗИ аорты. Размеры печени и селезенки определяют перкуторно и пальпаторно. Аускультативно определяют характер кишечных шумов; определяется перкуторно болезненность в надлобковой области, выявляются причины дискомфорта и нарушений мочеиспускания.

Аноректальную область обследуют наружно на наличие трещин, геморроя и других изменений. Проверяются наличие болезненности и характер анального рефлекса по Россолимо для выявления поперечного поражения спинного мозга. Проводится пальцевое ректальное исследование для определения структуры и степени сужения ректального канала, наличия болезненности и объема невыведенных каловых масс. Также проводится анализ кала на скрытую кровь.

Мужская репродуктивная система

Пальпация предстательной железы производится для определения наличия узелков, ее болезненности и консистенции. Оценки размера простаты по результатам DRE являются неточными и найденные размеры не коррелируют с обструкцией уретры, хотя DRE предоставляет качественное освидетельствование.

Женская репродуктивная система

Некоторые эксперты рекомендуют пациентам ≥ 21 года обследования таза ежегодно. Однако нет данных, подтверждающих или опровергающих проведение гинекологического осмотра у бессимптомных пациентов низкого риска. Поэтому, для таких пациенток решение о необходимой частоте проведения подобных осмотров следует принимать после обсуждения этого вопроса между лечащим врачом и пациенткой.

При бимануальном обследовании органов малого таза пациентки с ограниченной подвижностью бедренных суставов могут лежать на левом боку. В постменопаузе снижение уровня эстрогена приводит к атрофии влагалища и слизистой оболочки уретры, слизистая влагалища становится сухой и наблюдается атрофия циркулярных складок. Яичники через 10 лет после наступления менопаузы прощупываться не должны; пальпируемые яичники предполагают наличие рака. Пациентки должны быть обследованы на предмет выпадения уретры, влагалища, шейки матки и матки. Пациенток просят откашляться, чтобы проверить наличие непроизвольного мочеиспускания и выпадение внутренних гениталий.

Не рекомендуется проведение теста Папаниколау (Pap-тест) женщинам ≥ 65 лет, у которых были нормальные результаты теста в предшествующие 10 лет.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы осматриваются на предмет наличия болезненности, отека, подвывихов, гипертермии, покраснения, хруста и других отклонений, которые могут свидетельствовать о нарушении функции суставного аппарата

  • Наличие узелков Гебердена (костные наросты на дистальном межфаланговом суставе) или узелков Бушара (костные наросты в проксимальном межфаланговом суставе) –проявление остеоартрита

  • Подвывих пястно-фаланговых суставов с ульнарной девиацией пальцев – проявление хронического ревматоидного артрита

  • Хронический ревматоидный артрит с нарушением функции – деформация по типу «лебединой шеи» (гиперэкстензия проксимального межфалангового сустава с перегибом дистального межфалангового сустава) и деформация по типу «бутоньерки» (гиперэкстензия дистального межфалангового сустава с перегибом проксимального межфалангового сустава)

Эти деформации могут помешать функционированию или обычной деятельности пациента.

Следует определить диапазон активных и пассивных движений в суставах. Также необходимо выявить наличие контрактур. Ригидное сопротивление к попытке пассивного движения в конечностях иногда наблюдается при старении.

Ноги

Диагностика и лечение проблем, связанных с поражением нижних конечностей, что часто встречается в пожилом возрасте, помогает людям преклонного возраста поддерживать их независимость. К обычным возрастным изменениям относят вальгусную деформацию, выпуклость 1-й головки плюсневого выступа с латеральной девиацией и ротацией большого пальца и латеральной девиацией 5-й головки плюсневого выступа. Молоткообразный палец стопы (гиперэкстензия проксимального интерфалангеального сустава) и палец с когтем (гиперэкстензия проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальца) служат причиной ограничения мобильности больного. Деформации пальцев могут возникнуть в результате ношения неподходящей обуви на протяжении многих лет или в результате ревматоидного артрита, сахарного диабета или неврологических расстройств (например, болезнь Шарко – Мари – Тута – невральной амиотрофии). Иногда проблемы с ногами указывают на другие системные заболевания (см. таблицу Изменения стоп при системных заболеваниях).

Пациенты с проблемами ног должны наблюдаться ортопедом.

Нервная система

Неврологическое обследование пожилых пациентов схоже с обследованием любого взрослого пациента. Однако неврологические расстройства пожилых людей могут усложнить обследование, направленное на поиски прочей патологии. Например, потеря зрения и слуха может помешать оценке функций черепных нервов и периартрита (воспаление ткани вокруг сустава), в некоторые суставах, особенно плечах и бедрах, помешать оценке двигательных функций.

Признаки, выявленные в ходе обследования, должны рассматриваться с учетом возраста пациента, истории и других данных. У пациентов пожилого возраста могут отмечаться симметричные признаки поражения, но не сопровождающиеся функциональными нарушениями и другими неврологическими симптомами и признаками. Клиницист должен решить, является ли это признаком какого-либо неврологического заболевания. Пациентов нужно периодически обследовать повторно, оценивая функциональные изменения, асимметрию и появление новых симптомов.

Черепные нервы

Оценка функции черепных нервов может быть сложной.

Пожилые люди часто имеют уменьшенные зрачки, их зрачковый рефлекс на свет может быть вялым, зрачковый ответ на близко расположенные предметы может быть ослаблен. Взгляд вверх и, в меньшей степени, вниз может быть слегка ограниченным. Движения глаз, когда пациент наблюдает за движением пальца врача во время оценки визуального поля, могут стать отрывистыми и прерывающимися. Иногда отсутствует феномен Белла (рефлекторное восходящее движение глаз во время их закрытия). Эти изменения происходят, как правило, с возрастом.

У многих пожилых людей обоняние ослабевает, потому что у них уменьшается количество обонятельных нейронов из-за перенесенных многочисленных инфекций верхних дыхательных путей или хронического ринита. Однако асимметричная потеря (потеря обоняния в одной ноздре) считается ненормальной. Вкусовые ощущения могут быть изменены, потому что обоняние ослабевает или потому что пациенты принимают препараты, которые уменьшают слюноотделение.

Нарушения зрения и слуха могут возникнуть в результате заболеваний глаз или ушей.

Двигательная функция

Оценивается наличие дрожи в руках во время рукопожатия и других простых действий. Если имеется тремор, отмечаются его амплитуда, ритм, распределение, частота и время наступления (в покое, при действиях, в напряжении).

Мышечная сила

Пожилые люди, особенно те, кто регулярно не выполняет физических упражнений на сопротивление, могут показаться слабыми при выполнении стандартных диагностических манипуляций. Например, в ходе физического осмотра врач может легко выпрямить локоть пациента, несмотря на усилия пациента сохранить противодействие. Если слабость является симметричной, не беспокоит пациента и не изменились функции пациента или его уровень активности, это, скорее всего, связано с бездействием, а не с неврологическим заболеванием. Такая слабость излечима путем тренировок на сопротивление; особенно для ног, так как это может улучшить подвижность и снизить риск падений. Укрепление мышц верхних конечностей также благотворно влияет на функционирование в целом. Повышенный мышечный тонус, измеряемый через сгибание и разгибание локтя или колена, является нормальным показателем для людей старшего возраста; однако несимметричные движения во время обследования и прерывистая ригидность являются ненормальными.

Саркопения (уменьшение мышечной массы) является распространенным возрастным показателем. Она является незначительной, только если не сопровождается снижением или изменениями функций (например, пациенты уже не могут подняться со стула без помощи подлокотников). Саркопения влияет, в частности, на мышцы рук (например, межкостные мышцы и тенары). Слабые разгибательные мышцы запястья, пальцев и большого пальца распространены среди пациентов, передвигающихся в инвалидных колясках, в виду того, что сдавление верхней конечности подлокотниками наносит вред радиальному нерву. Функция руки может быть проверена через поднятие пациентом столового прибора или нажатие двумя руками на затылок.

Координация

Проверяется координация движений. Координация ослабевает из-за нарушений в центральных механизмах и может быть проверена при неврологическом обследовании; это ослабление проходит, как правило, медленно и не наносит ущерб функции.

Походка и осанка

Оцениваются все составляющие походки, включая начало ходьбы; длину и высоту шага, симметрию, непрерывность и ритм шагов; скорость ходьбы, ширину шага при хождении, позу при хождении. Также должны оцениваться сохранность чувствительности, опорно-двигательный аппарат, способность осуществлять скоординированные движения независимой ходьбы.

Нормальные возрастные изменения могут быть следующими:

  • Укорочение шага из-за ослабевания икроножных мышц или из-за ухудшения чувства баланса

  • Снижение скорости ходьбы наблюдается у пациентов старше 70, потому что шаги становятся короче

  • Увеличение времени нахождения в двойной позиции (когда обе ноги находятся на земле), которое может быть обусловлено нарушением баланса или страхом падения;

  • Сокращение объема движений в некоторых суставах (например, плантарная флексия лодыжки перед поднятием ноги, которая находится в положении сзади, вращения таза во фронтальной и поперечной плоскости);

  • Небольшие изменения в позе ходьбы (например, большее отклонение таза книзу, которое может возникать из-за совокупности факторов – абдоминального ожирения, слабости мышц передней брюшной стенки и напряжения мышц-сгибателей бедер; немного большая гибкость пальцев ног, которая может быть связана с уменьшением объема вращения бедра или попытки увеличения поперечной устойчивости)

При скорости ходьбы < 1 метра в секунду значительно увеличивается риск смерти.

Старение мало влияет на модуляцию прогулки или позу при ходьбе; как правило, пожилые люди, если у них нет каких-либо нарушений, ходят прямо (см. Таблица)

Таблица
icon

Некоторые причины нарушений походки

Проблема

Возможные причины

Нейрогенная хромота (боль, слабость и онемение, что появляются во время ходьбы и уменьшаются во время сидения)

Стеноз поясничного отдела позвоночника

Трудности инициирования ходьбы

Фронтальные или подкорковые расстройства

Нарушение стимуляции обособленной походки

Болезнь Паркинсона

Нестабильность туловища (напр , покачивание)

Артрит тазобедренных или коленных суставов

Дисфункция мозжечка, подкорковых или базальных ганглиев

Наклон вперед при ходьбе

Остеопороз с кифозом

Шаговая асимметрия (шаги неравной длины)

Локальные неврологические нарушения

Боль и слабость в одной из ног

Односторонний опорно-двигательный дефицит

Прерывистость походки (остановка и начало ходьбы)

Страх падения

Расстройство фронтальной доли

Нарушение длины и высоты шага

Артрит

Проблемы с ногой

Инсульт

Нарушение ширины шага

Расстройства можечка

Бедренные расстройства

Нормотензивная гидроцефалия

Общий контроль положения тела оценивают, используя пробу Ромберга (пациенты стоят в положении «ноги вместе» с закрытыми глазами). Очень важно обеспечить безопасность, поэтому врач, проводя пробу Ромберга, должен встать так, чтобы предотвратить падение пациента. Со старением постуральный контроль часто затруднен и может возрасти нестабильность поддержания позы, из-за движения в передне-задней плоскости, когда пациент остается неподвижным в вертикальном положении.

Рефлексы

Проверяются глубокие сухожильные рефлексы. Старение, как правило, мало влияет на них. Однако при оценке ахилло-сухожильного рефлекса может потребоваться дополнительное тестирование (пациент стоит на коленях, ноги свисают через край кровати, руки сжаты). Ослабленный рефлекс или его отсутствие присущи почти половине пожилых пациентов и не свидетельствуют о патологии, особенно если он симметричен. Причиной являются уменьшение эластичности сухожилия и замедление нервной проводимости в длинной рефлекторной дуге сухожилия. Асимметричный ахилло-сухожильный рефлекс обычно указывает на заболевание (например, пояснично-крестцовый радикулит).

Кортикальные рефлексы (считаются патологическими) включают хоботковый, сосательный и пальмоментальный рефлексы, и часто встречаются у пациентов пожилого возраста в отсутствие каких-либо выявленных заболеваний головного мозга (например, деменции). Рефлекс Бабинского (экстенсорная подошвенная реакция) у пожилых пациентов считается ненормальным; он указывает на поражение верхнего двигательного нейрона, часто – на шейный спондилёз с частичной компрессией головного мозга.

Чувствительность

Оценка ощущений включает в себя тестирование на сенсорное восприятие (использование теста с уколом в эпидермис, проба Пирке), кортикальную сенсорную функцию (например, графестезия, стереогноз), температурную чувствительность, проприоцепцию (пространственное расположение суставов) и ощущения в ответ на вибрационный раздражитель. Старение ограничивает уровень чувствительного восприятия. Многие пациенты пожилого возраста упоминают об онемении, особенно в ногах. Оно может возникнуть в результате уменьшения диаметра волокон периферических нервов, особенно крупных. Тем не менее пациенты с онемением должны быть проверены на наличие периферической нейропатии. У многих пациентов причина онемения может быть и не обнаружена.

Многие пожилые люди теряют вибрационные ощущения ниже колен. Он не найден, потому что мелкие сосуды в заднем столбе спинного мозга уплотнены. Однако проприоцепция, которая, как считается, проходит по подобному проводящему пути, остается неизменной.

Психический статус

Важную роль играет исследование психического состояния у людей ≥ 70 лет. Пациенты, которые сомневаются в необходимости проведения этого теста, должны быть заверены в том, что он является обычным и не ставит задачей нанесения какого-либо ущерба правам и свободе пациента. Врач должен убедиться в том, что пациенты могут слышать; нарушения слуха, которые не позволяют пациентам услышать и понять вопросы, могут быть ошибочно приняты за когнитивную дисфункцию. Оценка психического состояния может быть затруднена у пациентов, которые имеют нарушения речи или расстройства языка (такие как мутизм, дизартрия, апраксия, афазия).

Пространственная ориентация может быть сохранена и у пациентов с деменцией или другими когнитивными расстройствами. Таким образом, при оценке потребуется задавать те вопросы, которые выявляют отклонения в сознании, суждении, расчетах, речи, языке, практике, исполнительной функции или памяти, а также ориентации. Нарушения в этих областях не могут быть отнесены исключительно на счет возраста; если возникает необходимость и потребуется дальнейшая оценка психического состояния, необходимо ее провести официально, пройдя соответствующие процедуры согласования.

С возрастом возможность быстрой обработки информации и возвращение памяти замедляются, но, по сути, существенно не затрагиваются. При предоставлении дополнительного времени и ободрении пациенты выполняют такие задачи вполне удовлетворительно (если у них нет неврологической патологии).

Нутриционный статус

Возрастные изменения изменяют представления, присущие более молодому возрасту. Например, старение может изменять рост. Изменения веса могут отражать изменения в питании, балансе жидкости или того и другого. Доля мышечной массы тела и содержание жира в организме изменяются. Несмотря на эти возрастные изменения, индекс массы тела (ИМТ) по-прежнему может быть использован для пожилых пациентов, хотя при его использовании выраженность ожирения оказывается недооцененной. Вместо него можно использовать окружность талии и соотношение окружностей талии и бёдер. Риски, связанные с ожирением, возрастают при окружности талии > 102 см (> 40 дюймов) у мужчин и > 88 см (> 35 дюймов) у женщин, или если соотношение окружностей талии и бёдер > 0,9 у мужчин и > 0,85 у женщин.

Если выявляются нарушения в характере питания (например, потеря веса, подозреваемые дефициты основных питательных веществ) или ИМТ, проводятся тщательный анамнестический анализ особенностей питания и лабораторные исследования.

Ключевые моменты

  • Ценную информацию о состоянии пациента можно получить путем наблюдения за пациентом.

  • Медицинское освидетельствование должно включать в себя анализ всех систем, в особенности психического состояния, и может потребовать не менее двух посещений.

Сравнительная гериатрическая оценка

Всесторонняя гериатрическая оценка – это многомерный процесс, направленный на оценку функциональных способностей, здоровья (физического, когнитивного и психического), положения пожилых людей в социально-окружающей среде.

Комплексная гериатрическая оценка позволяет целенаправленно и тщательно определить функциональные и когнитивные способности, характер и степень социальной поддержки, финансовое состояние и влияние факторов окружающей среды, а также физическое и психическое здоровье. В идеале регулярное обследование больных пожилого возраста включает в себя множество аспектов всеобъемлющей гериатрической оценки, делающих 2 подхода очень схожими. Результаты оценки должны сочетаться с адаптированным индивидуальным вмешательством (например, реабилитацией, применением образовательных программ, консультациями, услугами поддержки).

Стоимость гериатрической оценки ограничивает ее использование. Эта оценка может использоваться предпочтительно среди пациентов старшего возраста с высокой степенью риска, немощных или хронически больных пациентов (например, оценка может быть произведена по индивидуальным высланным по почте анкетам, определяющим состояние здоровья, или через беседы с пациентом на дому или в местах назначенных встреч). Члены семьи также могут запросить направление на гериатрическую оценку.

Оценка имеет следующие положительные результаты:

  • Улучшение качества ухода и клинического состояния пациента

  • Большая диагностическая точность

  • Улучшение функционального и психического состояния пациента

  • Снижение смертности

  • Снижение необходимости в использовании домов престарелых и больниц экстренной помощи

  • Получение большего удовлетворения от ухода за пациентом

Если пожилые пациенты являются относительно здоровыми, можно ограничиться лишь стандартной медицинской оценкой.

Всесторонняя гериатрическая оценка является наиболее успешной, если она проводится гериатрической междисциплинарной бригадой (как правило, это гериатр, медсестра, социальный работник и фармацевт). Как правило, оценки проводятся в амбулаторных условиях. Однако для пациентов с физическими или умственными отклонениями и хронически больных пациентов может потребоваться стационарная оценка.

Таблица
icon

Инструмент для проведения гериатрической оценки

Сфера деятельности

Параметр

Степень сложности при употреблении пищи, одевании, купании, перемещением между кроватью и стулом, использовании туалета и контроль мочеиспускания и стула

Степень сложности в приготовлении пищи, выполнении работы на дому, приеме препаратов, выполнении поручений (например, совершение покупок в магазине), распоряжение деньгами и пользование телефоном

Вспомогательные устройства

Использование персональных устройств (например, трости, переговорного устройства кресла-каталки, кислорода)

Использование специальных предметов (например, поручней, скамейки в душевой, больничной кровати)

Опекуны

Использование платного ухода (например, медсестер, санитаров)

Использование бесплатного ухода (например, членов семьи, друзей, добровольцев)

Лекарственные препараты

Названия употребляемых рецептурных препаратов

Названия употребляемых безрецептурных препаратов

Питание

Рост, вес

Стабильность веса (например, потерял ли пациент 10 фунтов [4,54 кг] за последние 6 месяцев непреднамеренно?)

Меры профилактики

Регулярность замеров артериального давления, анализ кала на скрытую кровь, сигмоскопия или колоноскопия, прививки (от гриппа, пневмококковой инфекции, столбняка), уровень тиреотропного гормона, стоматологическая помощь

Потребление кальция и витамина D

Регулярность выполнения физических упражнений

Использование детекторов дыма

Когнитивный статус

Способность запомнить 3 предмета в течение 1 минуты и нарисовать циферблат часов (мини-ког)

Влияние

Чувство печали, депрессии или безнадержности

Отсутствие интереса или удовлетворенности от созидательного процесса

Заблаговременное распоряжение

Составление завещания

Создание длительной доверенности на медицинское обслуживание

злоупотребление/неправильное применение психоактивных веществ

Употребление алкоголя

Курение

Злоупотребление прописанными или непрописанными лекарствами

Походка и баланс

Количество падений за последние 6 месяцев

Необходимое время для подъема со стула, ходьбы на 3,05 метра (10 футов), разворота, возвращения, усаживания на стул

Степень максимального продвижения вперед из положения стоя

Сенсорная способность

Способность назвать 3 цифры, произнесенные шепотом с расстояния 2 фута (0,61 м) за спиной

Оценка остроты зрения по шкале Снеллена на 20\40 или лучше (с корректирующими линзами, если необходимо)

Верхние конечности

Способность обхватить себя руками за головой и спиной

Оценка сфер деятельности

Основными оценками сфер деятельности являются:

  • Функциональная способность: оценивается возможность полезной деятельности в повседневной жизни (ПДПЖ) и совешения эффективной работы (ЭР). ПДПЖ подразумевает принятие пищи, одевание, купание, перемещение между кроватью и стулом, использование туалета и контроль опорожнения мочевого пузыря и кишечника. ЭР побуждает людей жить самостоятельно и включают в себя приготовление пищи, выполнение работы по дому, прием препаратов, управление финансами и пользование телефоном.

  • Физическое здоровье: сбор анамнеза и физическое обследование должны быть направлены на поиск проблем, распространенных среди пожилых людей (например, проблем со зрением, слухом, удержанием мочи, владением собой, походкой и балансом).

  • Когнитивное и психическое здоровье: могут быть использованы несколько подтвержденных скрининг-тестов на когнитивную дисфункцию (например, обследование психического состояния) и для определения депрессии (например, Шкала определения депрессии, Шкала определения депрессии Гамильтона).

  • Социально-окружающая среда: сеть социального взаимодействия пациента, доступные ресурсы социальной поддержки, особые потребности; безопасность и удобства среды окружения пациента часто определяются медсестрой или социальным работником. Используются такие факторы, которые влияют на подход к лечению. Для оценки безопасности дома можно использовать контрольный перечень.

Таблица
icon

Шкала депрессии у пожилых людей (краткая форма)

Вопрос

Ответная реакция

1. Вы, в основном, довольны своей жизнью?

Да

Нет

2. Вы отказались от многих видов Вашей деятельности и интересов?

Да

Нет

3. Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь пуста?

Да

Нет

4. Часто ли вы скучаете?

Да

Нет

5. Вы в хорошем настроении большую часть времени

Да

Нет

6. Вы не опасаетесь плохого?

Да

Нет

7. Чувствуете ли Вы себя счастливым большую часть времени?

Да

Нет

8. Часто ли Вы чувствуете себя беспомощным?

Да

Нет

9. Вы предпочитаете оставаться дома или заняться новыми делами?

Да

Нет

10. Чувствуете ли Вы, что у Вас больше проблем с памятью, чем у большинства людей?

Да

Нет

11. Как Вы думаете, замечательно ли быть живым?

Да

Нет

12. Чувствуете ли Вы себя никчемным в том состоянии, в котором находитесь сейчас?

Да

Нет

13. Чувствуете ли Вы себя полным энергии?

Да

Нет

14. Считаете ли Вы, что Ваше положение безнадежно?

Да

Нет

15. Считаете ли Вы, что большинство людей более состоятельны, чем Вы?

Да

Нет

Шкала: Один балл за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13.

Один балл за ответ «да» на другие вопросы.

  • Норма = 3 ± 2

  • Легкая депрессия = 7 ± 3

  • Выраженная депрессия = 12 ± 2

>5 баллов предполагают депрессию и являются поводом для последующей оценки

≥10 баллов почти всегда указывает на депрессию.

По материалам Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. In Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention, edited by TL Brink. Binghamton, NY, Haworth Press, 1986, pp. 165–173. © by The Haworth Press, Inc. All rights reserved. Воспроизведено с разрешения владельца.

Стандартизированный инструментарий позволяет оценить эти сферы деятельности более надежно и эффективно (см. таблицу Инструмент для проведения гериатрической оценки). Он также поддерживает распространение клинической информации среди медицинских работников и позволяет отражать изменения в состоянии здоровья пациента во времени.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ