Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Жестокое обращение с пожилыми людьми

(Жестокое обращение с престарелыми)

Авторы:

Daniel B. Kaplan

, PhD, LICSW, Adelphi University School of Social Work;


Barbara J. Berkman

, DSW, PhD, Columbia University School of Social Work

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Термин «жестокое обращение с пожилыми людьми» обозначает физическое или психологическое насилие, пренебрежение к нуждам или личности пожилых, а также финансовые злоупотребления по отношению к ним.

К числу общих типов жестокого обращения с пожилыми людьми относится физическое или психологическое насилие, пренебрежение нуждами и финансовое злоупотребление. Каждый вид насилия может быть преднамеренным или непреднамеренным. Виновными в этом часто являются дети старшего возраста, но ими могут быть и другие члены семьи, а также юридически оформленные или официально не оформленные опекуны. С течением времени насильственные действия по отношению к пожилым становятся, как правило, более выраженными и тяжелыми. Сообщения о жестоком обращении поступают менее чем в 20% случаев; таким образом, врачи должны проявлять внимательность при выявлении пожилых пациентов с риском жестокого обращения.

Физическим насилием является использование силы, приводящее к физической или психологической травме или чувству дискомфорта. Оно состоит в нанесении ударов, толчках, встряске, побоях, избиении, ограничении свободы, насильственном кормлении и самовольном введении лекарственных препаратов. Оно может включать в себя и сексуальное насилие в любой форме половой близости без согласия или путем применения силы или угрозы ее применения.

Психологическое насилие – это использование слов, поступков или других способов причинения эмоционального стресса или психологического ущерба. Подразумевается произнесение угрожающих фраз, произведение действий в виде оскорблений, резких команд или, наоборот, сохранение напряженного молчания и игнорирование личности старого человека. Оно также включает в себя и инфантилизацию, т. е., покровительственную форму дискриминации по возрасту, когда правонарушитель обращается с пожилым человеком как с ребенком, что в результате стимулирует развитие зависимости пожилого человека от правонарушителя.

Пренебрежение подразумевает необеспечение или отказ в пище, медикаментах, средствах личной гигиены или других предметах первой необходимости; также это проявляется в заброшенности. Пренебрежение, которое заканчивается нанесением физического или психологического вреда, считается жестоким обращением.

Финансовым злоупотреблением является как эксплуатация, так и невнимание к имуществу или денежным средствам старого человека. Это может быть как мошенничество, так и давление на лицо с целью завладения активами, имуществом, управлением денежными средствами лица.

Несмотря на то, что истинная частота остается неизвестной, жестокое обращение с пожилыми людьми является растущей проблемой общественного здравоохранения, в т. ч. и в США. По результатам исследований Национального центра по жестокому обращению с пожилыми людьми (National Center on Elder Abuse) каждый десятый пожилой человек становится жертвой физического насилия, психологического насилия, сексуального насилия, финансовых правонарушений или пренебрежения. В Канаде и Западной Европе распространенность жестокого обращения сопоставима с США.

Факторы риска

Для потенциальной жертвы насилия над пожилыми людьми факторами риска применения к ней жестокого обращения являются ухудшение здоровья (хронические соматические заболевания, функциональные и когнитивные расстройства) и социальная изоляция. Для виновника потенциальными факторами риска развития агрессивного поведения являются его наркозависимость, психические заболевания, социальный опыт агрессивного поведения, стрессовая ситуация и зависимость от потенциальной жертвы (в том числе совместная территория проживания —см. таблицу Факторы риска применения насилия к пожилым людям),

Таблица
icon

Факторы риска применения насилия к пожилым людям

Фактор

Примечания

Со стороны жертвы

Социальная изоляция

Насилие, применяемое к людям, проживающим изолированно, низкая вероятность его обнаружения, прекращения и предотвращения. Социальная изоляция может усиливать стресс.

Хронические соматические заболевания, функциональные расстройства или оба условия

Ослабевает способность к поиску помощи и самозащите.

Лица с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями требуют большей заботы, увеличивается нагрузка на попечителя.

Когнитивные нарушения

Риск финансовых злоупотреблений высок.

За людьми, страдающими деменцией, уход может быть затруднительным, что разочаровывает попечителей, пожилые люди могут быть агрессивными, буйными, провоцируя выражение пренебрежительности; особенно сильно жестокое обращение со стороны опекунов.

Со стороны правонарушителя

злоупотребление алкоголем или наркотиками

Злоупотребление алкоголем или наркотиками, интоксикация или ломка могут приводить к оскорбительному поведению. Наркозависимые попечители могут пытаться использовать или алкоголь, или продавать лекарственные препараты, предписанные пожилому человеку, лишая данное лицо лечения.

Нарушения психики

Психические заболевания (например, шизофрения и другие психозы) могут приводить к оскорбительному поведению.

Дети старшего возраста, выписанные из стационарного психиатрического учреждения, могут вернуться в дом к своим родителям для получения ухода. Такие пациенты, не выказывающие насилия в учреждении, могут становиться жестокими в домашних условиях.

История насилия

История насилия во взаимоотношениях (в основном, между супругами) и вне семьи могут прогнозировать насилие в более пожилом возрасте. Одна из теорий заключается в том, что насилие является приобретенным условным рефлексом на трудные жизненные ситуации и способом выражения гнева и разочарования. Эта теория является необоснованной, так как трудно получить достоверную информацию о проявлении насилия в семье в прошлом.

Зависимость правонарушителя от пожилого человека

Зависимость от пожилого человека в получении финансовой поддержки, проживании, эмоциональной поддержке и прочих потребностей могут вызывать недовольство, способствующее проявлению насилия. Если пожилой человек отказывается обеспечивать пособиями члена семьи (особенно взрослого ребенка), вероятность проявления насилия возрастает.

Стресс

Стрессовые ситуации в жизни (например, постоянные финансовые проблемы, смерть в семье) и ответственность попечительства увеличивают вероятность проявления насилия.

Со стороны как жертвы, так и правонарушителя

Совместное проживание

Для пожилых людей, проживающих в одиночестве, существует намного меньше вероятности проявления насилия по отношению к ним. При совместном проживании существует большая степень вероятности возникновения напряженности и конфликтной ситуации, которые обычно предшествуют насильственным действиям.

По материалам Lachs MS, Pillemer K: Current concepts: Abuse and neglect of elderly persons. New England Journal of Medicine332:437–443, 1995.

Диагностика

Случаи жестокого обращения с пожилыми людьми трудно выявить, потому что многие признаки малозаметны, и жертва часто не хочет или не в состоянии рассказать о ненадлежащем обращении по отношению к себе. Жертвы могут скрывать жестокое обращение с ними по причине стыда, страха перед мщением или желания защитить виновного. Иногда, когда жертвы насилия обращаются за помощью к врачу, они сталкиваются с дискриминацией, когда жалоба на жестокое обращение может быть отклонена по причине замешательства пациента, паранойи или слабоумия.

Социальная изоляция жертв часто затрудняет выявление жестокого обращения с пожилыми людьми. Жестокое обращение нередко усугубляет изоляцию жертвы, поскольку правонарушитель преднамеренно ограничивает доступ пострадавшего к внешнему миру (например, лишает потерпевшего доступа посетителей и возможности вести телефонные переговоры).

Симптомы и признаки жестокого обращения с пожилыми людьми могут симулироваться хроническими заболеваниями (например, ограничение внешних контактов ввиду остеопоретического перелома шейки бедра). Тем не менее, следующие клинические ситуации являются особенно убедительными свидетельствами жестокого обращения:

  • Задержка в сроках между получением травмы или заболеванием и обращением за медицинской помощью

  • Различия в рассказах пациента и опекуна

  • Тяжесть травмы, несовместимая с объяснением опекуна

  • Неправдоподобность или расплывчатое объяснение причин полученной травмы со стороны пациента и/или опекуна

  • Частые визиты в отделения скорой помощи при обострении хронического расстройства, несмотря на соответствующий план лечения и наличия адекватных ресурсов

  • Отсутствие попечителя, когда пациент с функциональной недостаточностью приходит на прием к врачу

  • Результаты лабораторных исследований, которые несовместимы с историей заболевания

  • Нежелание опекуна принять медицинскую помощь на дому (например, визиты патронажной сестры) либо оставить пожилого пациента наедине с лечащим врачом

Анамнез

Если врач подозревает жестокое обращение с пожилым пациентом, он должен хотя бы немного побеседовать с пациентом наедине. Другие заинтересованные лица также следует опросить раздельно. Опрос пациента может начинаться с общих вопросов о чувстве безопасности, но должен включать прямые вопросы о возможном ненадлежащем уходе (например, о физическом насилии, ограничениях, пренебрежении). Если подтверждается факт жестокого обращения, должно учитывать характер, частоту и серьезность случаев, приведших к злоупотреблениям. Следует также искать обстоятельства, провоцирующие жестокое обращение (например, алкогольная интоксикация).

Должны быть оценены социальные и финансовые ресурсы пациента, поскольку они влияют на управленческие решения (например, наличие жилищных условий, наем профессионального попечителя). Эксперт должен спросить, имеет ли пациент членов семьи или друзей, которые могут и готовы опекать, выслушивать его и ему помогать. Если финансовые ресурсы адекватны, но основные потребности не удовлетворяются, эксперт должен определить, по какой причине это происходит. Оценка этих ресурсов также может помочь определить факторы, способствующие проявлению жестокого обращения (например, финансовое давление, финансовая эксплуатация пациента).

В беседе с семейным опекуном следует избегать конфронтации. Эксперт должен выяснить, являются ли обязанности опекуна обременительными для члена семьи, и, при необходимости, признавать его сложную роль. Опекуна опрашивают о последних стрессовых событиях (например, утрата, финансовое давление), болезни пациента (например, необходимость в организации ухода, прогноз) и о причине любой из недавних травм.

Объективное обследование

Для выявления признаков жестокого обращения с пожилыми людьми следует тщательно обследовать пациента, желательно при первом посещении (см. таблицу Признаки жестокого обращения с пожилыми людьми). Врачу, возможно, потребуется помощь доверенного члена семьи или друга пациента, службы социальной защиты, или, в некоторых случаях, правоохранительных органов, чтобы побудить лицо, осуществляющее уход, или пациента на проведение оценки. При установлении или подозрении на факт жестокого обращения в большинстве штатов США считается обязательным обращение в Службу социальной защиты взрослого населения.

Таблица
icon

Признаки жестокого обращения с пожилыми людьми

Параметр

Признак

Поведение

Закрытость пациента

Инфантилизация пациента его опекуном

Требование у попечителя предоставления подробной информации

Общий вид

Плохое санитарно-гигиеническое состояние (например, взъерошенный вид, нечистоплотность)

Неподобающая одежда

Кожа и слизистые оболочки

Недостаточный тургор кожи или другие признаки обезвоживания

Синяки, в частности, многочисленные ушибы на различных стадиях эволюции

Пролежни

Неухоженные и нелеченные кожные покровы

Голова и шея

Травматическая алопеция (отличающаяся от мужского или женского типа облысения)

Туловище

Синяки

Рубцы (по их форме можно предположить способ нанесения травм—например, с помощью предметов домашнего обихода, палки или ремня)

Область таза и промежность

Ректальное кровотечение

Вагинальное кровотечение

Пролежни

Инвазии

Конечности

Повреждения запястья или лодыжки, предполагающие использование ограничителей, или ожоги

Опорно-двигательный аппарат

Ранее не диагностированный перелом

Необъяснимая боль

Необъяснимые нарушения походки

Психическое и эмоциональное здоровье

Симптомы депрессии

Тревога

Следует оценить когнитивную функцию, например, с использованием «Краткой шкалы оценки психического статуса» ( Исследование психического статуса). Когнитивные нарушения являются фактором риска для применения насилия по отношению к пожилым людям и могут повлиять на достоверность истории и способность пациента принимать управленческие решения.

Должны быть оценены настроение и эмоциональный статус. Если пациент чувствует себя подавленно, испытывает чувства стыда, вины, беспокойства, страха или гнева, то должны быть изучены причины, лежащие в основе этих эмоций. Если пациент минимизирует или рационализирует напряженность в семье или конфликт, либо не желает обсуждать проявления насильственных действий, эксперт должен определить, является ли это признанием или принятием пациентом сложившейся ситуации.

Должен оцениваться функциональный статус, в т.ч. возможность осуществлять повседневную деятельность, необходимо отметить любые физические ограничения со стороны пациента, которые снижают степень его самозащиты. Эксперт должен определить, имеет ли настоящий опекун достаточно эмоциональных, финансовых, материальных и интеллектуальных способностей для выполнения этой задачи. В противном случае должен быть назначен новый опекун.

Должны быть найдены все расстройства, вызванные или усугубленные применением насильственных действий.

Лабораторные методы

В качестве необходимых мер для идентификации и документирования случаев насилия проводятся визуализация и лабораторные тесты (например, электролиты для определения степени гидратации, альбумин для определения пищевого статуса, уровни лекарств для документирования соблюдения предписанной схемы приема лекарств).

Документация

Медицинские записи должны содержать полный отчет по действительному или предполагаемому жестокому обращению, предпочтительно со слов самого пациента. В отчет должно быть включено подробное описание любых повреждений, подтвержденное фотографиями, рисунками, рентгенограммами и другой объективной документацией (например, результатами лабораторного тестирования). Должны документироваться конкретные примеры того, как не соблюдаются оговоренные планы лечения, основанные на расчете ресурсов.

Прогноз

Пожилые люди, которые являются жертвами жестокого обращения, подвержены высокому риску смерти. Большое 13-летнее продольное исследование показало, что выживаемость жертв насилия составляла 9%, по сравнению с 40% в контрольной группе пожилых, не подвергавшихся насилию. Многомерный анализ, проведенный для определения независимого эффекта жестокого обращения, показал, что риск смертности у пациентов, подвергшихся жестокому обращению за 3-летний период после начала применения насилия, в 3 раза выше, чем для контрольных групп за аналогичный период (1).

Справочные материалы

Лечение

Наиболее эффективным считается групповое междисциплинарное участие с привлечением врачей, медсестер, социальных работников, юристов, должностных лиц правоохранительных органов, психиатров и других специалистов-практиков. Должны быть оценены все предпринятые ранее меры (например, постановление суда о защите), причины их неисполнения, чтобы избежать повторения ошибок.

Мероприятия

Если пациент находится в непосредственной опасности, врач должен рассмотреть вопрос о госпитализации, вмешательстве правоохранительных органов или переселении пациента в безопасное место. Пациента следует информировать о причинах и возможных последствиях каждого предложенного варианта.

Если пациент не находится в непосредственной опасности, должны быть приняты меры по снижению риска, но не так срочно. Выбор меры зависит от намерения правонарушителя причинить какой-либо вред пациенту. К примеру, если член семьи дает пациенту слишком много лекарств, потому что указания врача неправильно поняты, требуется только, может быть, лишь одно вмешательство – дать более четкие инструкции. Преднамеренная передозировка требует более интенсивного вмешательства.

В целом, меры должны быть адаптированы к каждой ситуации. Мероприятия могут включать в себя:

  • Медицинскую помощь

  • Образование (например, разъяснение потерпевшим понятия жестокого обращения и доступных возможностей, помогая им разработать планы по обеспечению безопасности)

  • Оказание психологической поддержки (например, психотерапия, группы поддержки)

  • Правоохранительные и судебные вмешательства (например, задержание лица, совершившего преступление, изменение порядка опеки, оказание правовой поддержки, в т ч юридической и правоохранительной помощи по защите финансовых активов)

  • Помощь в предоставлении альтернативного жилья (старшего по дому или подъезду, размещение в доме престарелых)

  • Организация разнообразных и многократных консультаций потерпевшим, т к процесс может быть очень медленным

Если жертвы жестокого обращения способны принимать решения, они должны помочь определить приемлемое для себя вмешательство. Если нет, то решение принимается совместно в идеале с попечителем или объективным опекуном или с органами социальной защиты. Решения основываются на выявлении тяжести совершенного насилия, оценки образа жизни потерпевшего и юридических последствий совершенного насилия. Каждый случай должен тщательно контролироваться.

Уход за больным и вопросы социальной защиты

Выступая в качестве членов междисциплинарной команды, медсестры и работники социальных служб могут помочь предотвратить жестокое обращение с лицами пожилого возраста и контролировать результаты вмешательств. Как члены междисциплинарной группы, медсестра и социальный работник могут не только предотвратить жестокое обращение с пожилыми людьми и контролировать результаты принятых мер, но и быть гарантами того, что соответствующая информация точно фиксируется, соответствующие стороны находятся в контакте и получают информацию и необходимая помощь доступна 24 часа в сутки.

Повышение квалификации по поводу предотвращения жестокого обращения с пожилыми людьми должно быть доступно для всех медсестер и социальных работников ежегодно. В некоторых штатах получение образования о жестоком обращении с детьми является обязательным для лицензирования врачебной практики, сестринского дела и социальной работы. Однако получение профессионального образования по поводу жестокого обращения с пожилыми людьми утверждено только в нескольких штатах.

Отчетность

Все штаты США требуют, чтобы подозреваемое или подтвержденное насилие в заведении было заявлено, и большинство штатов требуют, чтобы также сообщалось о случаях жестокого обращения в доме. Все штаты США имеют законы, защищающие права и предоставляющие услуги для уязвимых групп людей, недееспособных или взрослых инвалидов.

В более, чем 75% американских штатов назначенным органом для получения информации о случаях насилия является Департамент государственной социальной службы (Служба защиты взрослых). В остальных штатах назначенным органом является государственный аппарат по проблемам старения. Следует вступить в контакт с местным аппаратом омбудсмена по долгосрочному уходу по поводу злоупотреблений в пределах заведения. Номера телефонов этих учреждений и офисов в любой части США можно получить, обратившись в организацию Eldercare Locator (800-677-1116 или www.eldercare.gov) или в Национальный центр по жестокому обращению с пожилыми людьми (855-500-3537 или www.ncea.acl.gov), указывая округ и город проживания пациента или zip-код. Практические врачи должны быть ознакомлены со сборником судебных решений и проведением процедур для их собственных штатов.

Вопросы ухода за пациентом

Опекуны физически или умственно отсталых пациентов пожилого возраста могут быть не в состоянии обеспечить надлежащий уход или могут не осознавать, что их поведение порой граничит со злоупотреблениями. Такие опекуны могут быть настолько погружены в исполнение своих обязанностей по уходу, что становятся социально изолированными, и возникает недостаток круга прав (точек критериев) для того, что представляет собой нормальный уход. Пагубные последствия бремени опекуна, в том числе депрессия, увеличение связанных со стрессом расстройств и сокращение социальных контактов, документально подтверждены. Врачам необходимо разъяснять опекунам негативные последствия такого характера ухода за пожилыми. Услуги, помогающие опекунам, включают ежедневный уход, организацию программ и обеспечение ухода на дому. Семьи должны быть сориентированы на получение таких услуг, используя специальную программу поиска пунктов оказания помощи пожилым людям (Eldercare Locator – 800-677-1116 или www.eldercare.gov) или обращаясь в Национальную ассоциацию агентств по проблемам старения (National Association of Area Agencies on Aging) (202-872-0888 или www.n4a.org).

Профилактика

Врач или иной медицинский практик может являться единственным лицом, с которым потерпевший общается чаще, чем с правонарушителем, и поэтому медработники должны быть бдительными для выявления факторов риска и установления признаков насилия. Признание ситуации ситуацией высокого риска может предотвратить факт жестокого обращения с пожилым человеком, например, когда у немощного или имеющего когнитивные расстройства человека опекуном является человек с историей наркомании, насилия, психического расстройства или запятнанной социальной репутацией. Врачам следует обращать особое внимание, когда немощный пожилой человек (например, с недавней историей инсульта или вновь диагностированного состояния) выписывается из лечебного заведения и попадает в тяжелые домашние условия. Врачи также должны помнить, что правонарушители и жертвы, возможно, не будут соответствовать стереотипам.

Пожилые люди часто соглашаются проживать совместно с членами семьи, которые имеют проблемы с алкоголем, наркотиками или серьезные психические расстройства. Также и член семьи может быть выписан из психиатрической больницы или другого похожего заведения и начать проживать в доме пожилого человека, создавая таким образом угрозу правонарушения для пожилого родственника. Поэтому врачам следует давать пациентам советы по имеющимся условиям жизни, особенно если в отношениях в прошлом имелись напряженные ситуации.

При отборе и найме на дом сотрудников по уходу должны учитываться как дополнительные соображения официальных учреждений обслуживания, так и неформальные частные договоренности. Небольшая, но значимая часть пациентов, составляющая отчеты по оценке работы сиделок или помощников по дому, выражает обеспокоенность случаями воровства, отсутствия заботы или жестокого обращения. Отбор и подготовка соответствующих работников могут помочь в предотвращении плохого обращения.

Сами пациенты также могут активно уменьшить риск злоупотреблений по отношению к себе, например путем поддержания социальных связей, расширением социальных и местных контактов. Они должны быть обучены тому, что до подписания каких-либо документов, относящихся к месту проживания или по поводу лица, которое решает за них финансовые проблемы, необходимо обратиться за юридической консультацией.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ