Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Авторы:

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Тромботическая пурпура (ТТП) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Другие проявления могут включать в себя изменение сознания и, иногда, почечную недостаточность. Для диагностики необходимо проведение лабораторных тестов, демонстрирующих характерные нарушения, в т. ч. негативного результата прямого антиглобулинового теста на гемолитическую анемию и сниженная активность ADAMTS13. Лечение включает плазмообмен, кортикостероиды и ритуксимаб, и редко каплацизумаб.

Патофизиология

Тромбическая тромбоцитопеническая пурпура (сходная с гемолитическо-уремическим синдромом) включает неиммунологическое разрушение тромбоцитов. Повреждение эндотелия является распространенным явлением. Оголенные тромбоциты и фибрин накапливаются в нескольких мелких сосудах и повреждают проходящие тромбоциты и эритроциты, вызывая значительную тромбоцитопению и анемию (механическую гемолитическую анемию). Тромбоциты также потребляются внутри нескольких небольших тромбов, содействуя тромбоцитопении.

В некоторых органах развиваются умеренные тромбы с участием фактора Виллебранда (ФВ), образующиеся в первую очередь в артериокапиллярных переходах, описанные как тромботическая микроангиопатия. Вероятнее всего, будут затронуты мозг, желудочно-кишечный тракт и особенно почки. Хотя при биопсии (если такова проводится) часто наблюдается поражение почек, тяжелое острое повреждение почек является редкостью, в отличие от ГУС. Микротромбы не содержат эритроцитов или фибрина (в отличие от тромбов при диссеминированном внутрисосудистом свертывании) и не вызывают гранулоцитарной инфильтрации стенки сосуда, характерной для васкулита. Тромбозы крупных сосудов редки

Этиология

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) вызывается

  • Врожденная или приобретенная недостаточность фермента ADAMTS13 в плазме крови

Фермент ADAMTS13 представляет собой протеазу плазмы крови, которая расщепляет молекулы фактора фон Виллебранда на меньшие размеры и тем самым устраняет скопление необычно крупных мультимеров фактора фон Виллебрандта (VWF), которые могут накапливаться на клетках эндотелия и становиться причиной тромбообразования. Для манифестации заболевания активность ADAMTS13 в основном должна быть < 10% от нормальной. Также могут присутствовать другие протромботические факторы.

Большинство случаев являются приобретенными и включают образование аутоантител против ADAMTS13. Редкие случаи являются наследственными (синдром Апшоу-Шульмана), включая аутосомно-рецессивную мутацию гена ADAMTS13.

Во многих приобретенных случаях причина появления аутоантител неизвестна. Известные причины включают:

  • Женский пол

  • Принадлежность к чернокожей расе

  • Прием десмопрессина

  • Беременность (ТТП часто неотличима от тяжелой преэклампсии или эклампсии)

Тромботическая микроангиопатия, сходная с таковой при ТТП, может быть вызвана употреблением ряда лекарственных средств, включая хинин, циклоспорин, такролимус и противораковые химиотерапевтические препараты (например, митомицин С, гемцитабин). Считается, что в большинстве случаев лекарственные препараты повреждают мелкие сосуды и вызывают формирование микротромбов. В отличие от TTП, такие пациенты всегда имеют нормальные уровни ADAMTS 13 и не реагируют на замещение плазмы, кортикостероиды или ингибирование комплемента.

Клинические проявления

Наследственные случаи часто проявляются в младенчестве и раннем детстве. Случаи приобретённого заболевания обычно проявляются у взрослых. Начальные симптомы варьируются от легких и постепенных до острых и тяжелых. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и часто приводит к летальному исходу.

Анемия обычно вызывает слабость и упадок сил.

Тромбоцитопения часто бывает причиной пурпуры или кровотечения.

Проявления ишемии развиваются с различной степенью тяжести в нескольких органах. Эти проявления включают слабость, спутанность сознания и/или кому, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею и аритмии, вызванные повреждением миокарда. Лихорадка обычно не встречается. Симптомы и признаки тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уретического синдрома (ГУС) неразличимы, кроме того, что неврологические симптомы при ГУС встречаются реже.

Диагностика

  • Общий анализ крови (ОАК) с определением количества тромбоцитов, мазок крови, прямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса), определение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), протромбинового времени (ПТВ), частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), фибриногена, гаптоглобина

  • уровни аутоантител и активности ADAMTS 13

  • Исключение других тромбоцитопенических заболеваний

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура подозревается у пациентов с характерными симптомами, тромбоцитопенией и анемией. При подозрении ТТП и ГУС больному необходимо назначить ряд исследований, таких как анализ мочи, мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, сыворотку ЛДГ, гаптоглобин, оценка функции почек, исследование активности ADAMTS13 и уровня аутоантител (ингибиторов), сывороточный билирубин (прямой и непрямой) и прямой антиглобулиновый тест. Раннее распознавание является важным для скорейшего начала лечения. В подозрительных случаях терапия, возможно, должна быть начата до подтверждения анализами ADAMTS13, если другие проявления тромботической тромбоцитопенической пупрпуры (ТТП, клинические симптомы, тромбоцитопения, повышение уровня ЛДГ, исследование мазка периферической крови) согласуются с данным диагнозом.

Диагноз ТТП подозревается при обнаружении:

  • Тромбоцитопения и анемия

  • Фрагментированные эритроциты в мазке периферической крови свидетельствуют о микроангиопатическом гемолизе (шизоциты: шлемовидные эритроциты, треугольные эритроциты, деформированные эритроциты)

  • Наличие признаков гемолиза (снижение уровня гемоглобина, полихромазия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенный уровень ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина)

  • отрицательный результат прямого антиглобулинового теста;

  • Нормальный коагуляционный профиль

Тест на активность ADAMTS13 анализ и аутоантитела необходимы пациентам с подозрением ТТП. Хотя начальное лечение не должно быть отложено, пока ожидаются результаты теста ADAMTS13, они важны при последующем назначении лечения. Уровни ADAMTS13 < 10% с наличием антител против ADAMTS13 характерны для большинства взрослых с TTП, и эти пациенты реагируют на замещение плазмы и иммуносупрессию (кортикостероиды и ритуксимаб). Пациенты с уровнями ADAMTS13 ≥ 10% и не имеющие антител против ADAMTS13 S, скорее всего, не будут реагировать на такую терапию и должны проверяться на наличие других причин анемии и тромбоцитопении, включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, сепсис, бессимптомный рак, преэклампсию, системный склероз, системную красную волчанку, злокачественную гипертензию и острое отторжение почечного аллотрансплантата. В редких случаях пациенты могут иметь низкие уровни ADAMTS13 и не иметь аутоантител; такие пациенты должны пройти генетическое тестирование на ADAMTS13, так как им потребуется только инфузия плазмы без иммуносупрессии. Генетическое тестирование также показано пациентам с началом болезни в детском возрасте или во время беременности, с рецидивирующими эпизодами, положительным семейным анамнезом или другими клиническими подозрениями.

В противном случае необъяснимая тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемии являются достаточным основанием для предположительного диагноза.

Лечение

  • Плазмаферез

  • Кортикостероиды и ритуксимаб

  • Каплацизумаб (редко)

Нелеченная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура практически всегда приводит к летальному исходу. С помощью плазмафереза, однако, более 85% больных выздоравливают полностью. Замещение плазмы начинают немедленно и продолжают проводить ежедневно, до исчезновения признаков активной стадии заболевания, индикатором чего является нормальное количество тромбоцитов, что может занять от нескольких дней до нескольких недель. Взрослым с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) также часто назначают кортикостероиды и ритуксимаб.

Каплацизумаб, анти-фактор Виллебранда, гуманизированный с одиночным вариабельным доменом иммуноглобулина (нанотело), ингибирует взаимодействие между аномально крупными мультимерами фактора Виллебранда и тромбоцитами. Каплацизумаб, по-видимому, ускоряет разрешение тромбоцитопении, но может усиливать склонность к кровотечениям. Хотя он может снизить потребность в замещении плазмы, сам по себе он редко вызывает ремиссию заболевания; его роль в лечении ТТП неясна.

Большинство пациентов испытывают только один приступ ТТП. Тем не менее рецидивы встречаются приблизительно у 40% пациентов, у которых наблюдается серьезный дефицит активности ADAMTS13, вызванный ингибитором аутоантител ADAMTS13. Для больных с рецидивами могут быть эффективны более интенсивные иммуносупрессии с ритуксимабом. Пациентов нужно быстро обследовать, если симптомы указывают на развитие рецидива.

Основные положения

  • Тромбоциты и эритроциты разрушаются неиммунологически микрососудистыми тромбами, что приводит к тромбоцитопении, анемии и органной ишемии.

  • Причиной этому является недостаточная активность протеазы ADAMTS13, которая обычно возникает из-за приобретенного аутоантитела, и реже – из-за наследственной генной мутации.

  • Нелеченная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура обычно фатальна

  • Своевременное лечение методом замещения плазмы наряду с использованием кортикостероидов и ритуксимаба в > 85% случаев приводит к выживаемости.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ