Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; Иммунная тромбоцитопеническая пурпура)

ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое и преходящее у детей. Размер селезенки является нормальным при отсутстви другого основного заболевания. Диагноз обычно ставится клинически, основываясь на исключении других обратимых причин тромбоцитопении (например, ВИЧ и гепатита С). Лечение включает кортикостероиды, спленэктомию, иммунодепрессанты и препараты из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина или ингибитор тирозинкиназы селезенки фостаматиниб. В случае кровотечения, угрожающего жизни, необходимо назначить переливания тромбоцитов, кортикостероиды внутривенно, внутривенно анти-D иммунноглобулин, или внутривенно иммунный глобулин может использоваться индивидуально или в сочетании.

Иммунная тромбоцитопения обычно возникает в результате действия аутоантител, направленных против структурных антигенов тромбоцитов. В детстве ИТП, аутоантитело может быть связано с вирусными антигенами. Причины возникновения у взрослых неизвестны, хотя в некоторых странах (например, Япония, Италия), ИТП было связано с инфекцией Helicobacter pylori, и за лечением инфекции последовала ремиссия ИТП. ИТП имеет тенденцию к ухудшению во время беременности Иммунная тромбоцитопения при беременности Аутоиммунные нарушения в 5 раз чаще встречаются у женщин, а пик их проявлений приходится на репродуктивный возраст. Поэтому эти нарушения часто наблюдаются у беременных. Синдром антифосфолипидных... Прочитайте дополнительные сведения и повышает риск заболеваемости матери.

Клинические проявления

Часто протекает бессимптомно и идентифицируется только по низкому количеству тромбоцитов в общем анализе, но при симптоматичном течении признаками иммунной тромбоцитопении являются:

  • Петехиальная сыпь

  • Пурпура

  • Кровотечение со слизистых оболочек

Обширные гастроинтестинальные кровотечения и гематурии менее распространены. Селезенка имеет нормальный размер, если она не увеличивается из-за одновременного наличия вирусной инфекции или аутоиммунной гемолитической анемии Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, которые реагируют с эритроцитами при температуре ≥ 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или 37 °С (болезнь холодовых... Прочитайте дополнительные сведения Аутоиммунная гемолитическая анемия (синдром Эванса). ИТП также связана с повышенным риском тромбоза.

Манифестация тромбоцитопенической пурпуры

Диагностика

  • Общий анализ крови (ОАК) с тромбоцитами, мазок периферической крови

  • Редко проводится аспирация костного мозга

  • Исключение других тромбоцитопенических заболеваний.

Иммунную тромбоцитопению подозревают у пациентов с изолированной тромбоцитопенией (т. е. в остальном нормальный общий анализ крови и мазок периферической крови). Поскольку проявления идиопатической тромбоцитопенической пупрпуры (ИТП) неспецифичны, то другие обратимые причины изолированной тромбоцитопении Тромбоцитопения Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке... Прочитайте дополнительные сведения  Тромбоцитопения (например, наркотики, алкоголь, лимфопролиферативные заболевания, другие аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции) должны быть исключены проведением клинической оценки и соответствующим тестированием. Как правило, больным назначают исследования коагуляции, печеночные пробы и анализы на гепатит С и ВИЧ. Необходимо проанализировать мазок периферической крови, чтобы исключить другие основные причины тромбоцитопении, такие как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Тромботическая пурпура (ТТП) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Другие проявления могут включать... Прочитайте дополнительные сведения Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (ТТП), наследственная тромбоцитопения и лейкоз Обзоры лейкемии (Overview of Leukemia) Лейкоз представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся производством избыточного количества незрелых или аномальных лейкоцитов, что в конечном итоге приводит к подавлению производства... Прочитайте дополнительные сведения . Проведение тестирования на антитела к тромбоцитам может помочь постановке диагноза в некоторых случаях (1) Справочные материалы по диагностике Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике . При ИТП фракция незрелых тромбоцитов может быть повышена, когда количество тромбоцитов составляет < 50000/мкл.

Для постановки диагноза исследования костного мозга не требуется, но его следует провести в случаях, когда в крови или мазке крови в дополнение к тромбоцитопении обнаружены аномалии; когда клинические признаки не являются типичными; если пациенты не реагируют на стандартные методы лечения (например, на кортикостероиды). У пациентов с ИТП исследование костного мозга выявляет нормальное или немного повышенное число мегакариоцитов в остальном нормального образца костного мозга.

Справочные материалы по диагностике

  • Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 14;4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868.

Прогноз

Дети обычно выздоравливают спонтанно (даже от тяжелой тромбоцитопении) в течение нескольких недель или месяцев.

В течение первого года у взрослых спонтанная ремиссия возникает у 30% пациентов, а в течение 5 лет улучшение состояния наблюдается у 75% больных (1 Справочные материалы по прогнозу Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по прогнозу ). Однако у многих пациентов заболевание протекает в мягкой форме (т.е. количество тромбоцитов > 30 000/мкл) с минимальным кровотечением или вообще без него; их часто обнаруживают при автоматизированном подсчете тромбоцитов, который теперь обычно выполняется при общем анализе крови. У других больных наблюдается значительная симптоматическая тромбоцитопения, хотя случаи опасных для жизни кровотечений и смерти редки.

Справочные материалы по прогнозу

Лечение

  • Пероральные кортикостероиды

  • Внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ)

  • Внутривенный анти-D иммуноглобулин

  • В некоторых случаях спленэктомия

  • Препаратов из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина

  • Ритуксимаб

  • Фостаматиниб

  • Другие иммунодепрессанты

  • При тяжелых кровотечениях: ВВИГ, внутривенное введение анти-D иммуноглобулина, внутривенное введение кортикостероидов и/или переливание тромбоцитов

В настоящее время доступны рекомендации 2019 года (1, 2) Справочные материалы по лечению Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению . Бессимптомные пациенты с количеством тромбоцитов > 30000/мкл и без кровотечений не требуют лечения и могут находиться под наблюдением.

Взрослым с кровотечением и количеством тромбоцитов < 30 000/мкл на первоначальном этапе обычно назначают перорально кортикостероид (например, преднизон 1 мг/кг, перорально 1 раз/день). Альтернативой, возможно, в такой же степени эффективной, кортикостероидному режиму является дексаметазон 40 мг перорально 1 раз/день в течение 4 дней. У большинства пациентов количество тромбоцитов увеличивается в течение 2-5 дней. Однако у некоторых ответ может занять от 2 до 4 недель. Когда после получения ответа доза кортикостероида постепенно снижается, у большинства взрослых пациентов наблюдается рецидив. Повторные лечения кортикостероидами могут быть эффективными, но повышают риск побочных эффектов. Как правило, кортикостероиды не следует назначать дольше первых нескольких месяцев лечения; для того, чтобы избежать спленэктомии, можно попробовать другие препараты.

Пероральные кортикостероиды, ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин также могут применяться при временном повышении количества тромбоцитов, необходимом при удалении зубов, родах, хирургических вмешательствах или других инвазивных процедурах. ВВИГ или внутривенные анти-D иммуноглобулины также полезны при угрожающих жизни кровотечениях при иммунной тромбоцитопении Угрожающие жизни кровотечения при ИТП Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое... Прочитайте дополнительные сведения  Угрожающие жизни кровотечения при ИТП (ИТП), но редко используются для длительного лечения, потому что их лечебный эффект может продолжаться только от нескольких дней до недель.

При спленэктомии можно достичь полной ремиссии у примерно двух третей пациентов, которые перенесли рецидив после первичной терапии кортикостероидами. Спленэктомия обычно предназначена для пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (например, < 15 000/мкл), у которых риск кровотечения нельзя контролировать с помощью медикаментозной терапии или тем, у кого болезнь сохраняется через 12 месяцев. Если тромбоцитопению можно контролировать при помощи медикаментозной терапии второй линии, в спленэктомии часто отпадает необходимость (1, 2 Справочные материалы по лечению Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Спленэктомия приводит к повышенному риску развития тромбоза и инфекции (в особенности, инкапсулированными бактериями, такими как пневмококк); пациенты нуждаются в вакцинации против пневмококка Streptococcus pneumoniae, гемофильной и Haemophilus influenzae, менингококковой Neisseria meningitidis инфекции (в идеале ее назначают > 2 недель до процедуры).

Вторая линия лечения

Вторая линия лечения доступна для пациентов с иммунной тромбоцитопенией

  • Которые стремятся отложить спленэктомию в надежде наступления спонтанной ремиссии

  • Которые не являются кандидатами для спленэктомии или отказались от нее

  • У которых спленэктомия была не эффективной

У таких пациентов, как правило, количество тромбоцитов < 10 000–20 000/мкл (и, следовательно, они подвержены риску кровотечения). Лекарственная терапия второй линии включает агонисты рецепторов тромбопоэтина, ритуксимаб, фостаматиниб или другие иммунодепрессивные препараты.

Препараты аналогов рецептора тромбопоэтина, такие как ромиплостим от 1 до 10 мкг/кг подкожно один раз/неделю и элтромбопаг от 25 до 75 мг перорально 1 раз/день, и аватромбопаг 20 мг/сут имеют положительный клинический ответ > 85%. Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов часто необходимо вводить непрерывно для поддержания количества тромбоцитов на уровне > 50 000/мкл, однако новые данные свидетельствуют о том, что у одной трети взрослых ремиссия будет наступать без лечения через 1 год , а у более чем 50% пациентов – через 2 года.

Зарегистрированный ответ на фостаматиниб, ингибитор тирозинкиназы селезенки, составляет 18%. Доза составляет 100 мг перорально 2 раза в день, увеличиваясь до 150 мг через 1 месяц, если количество тромбоцитов не увеличилось до > 50 000/мкл.

Пациентам с развившейся устойчивостью к другим препаратам и наличием серьезной, симптоматической тромбоцитопении может потребоваться более интенсивная иммуносупрессия с использованием таких препаратов, как циклофосфамид, циклоспорин, микофенолат и азатиоприн.

Угрожающие жизни кровотечения при ИТП

У детей и взрослых с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и опасными для жизни кровотечениями быстрая фагоцитарная блокада достигается применением ВВИГ 1 г/кг 1 раз/день в течение 1–2 дней или у Rh положительных пациентов применением 1 дозы внутривенно анти-D иммуноглобулина 75 мкг/кг. Внутривенный анти-D иммуноглобулин эффективен только у пациентов, которым не проводили спленэктомию, и может быть связан с серьезными осложнениями, такими как гемолиз и тяжелое диссеминированное внутрисосудистое свертывание Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации... Прочитайте дополнительные сведения крови. Эта процедура обычно вызывает увеличение количества тромбоцитов в течение 2–4 дней, но этот уровень сохраняется лишь в течение всего 2–4 недель.

Высокодозированный метилпреднизолон (1 г внутривенно 1 раз/день в течение 3 дней) легче вводить, чем ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин, но он менее эффективен. Пациентам с ИТП и опасными для жизни кровотечениями также назначают переливания тромбоцитов. Переливание тромбоцитов не используют в профилактических целях.

Винкристин (1,4 мг/м2; максимальная доза 2 мг) был также использован в неотложных ситуациях, однако при повторном применении может вызвать невропатию.

Лечение детей с ИТП

Лечение детей с иммунной тромбоцитопенией, как правило, поддерживающее, поскольку у большинства детей наступает спонтанное выздоровление. Даже после нескольких месяцев или лет тромбоцитопении у большинства детей наблюдаются спонтанные ремиссии. В случае кровотечения из слизистых оболочек, можно использовать кортикостероиды или внутривенный иммуноглобулин. Использование кортикостероидов и внутривенного иммуноглобулина является спорным, так как увеличение количества тромбоцитов может не улучшить исход болезни. Спленэктомия детям делается редко. Однако если в течение 6 и более месяцев наблюдается тяжелая и симптоматическая тромбоцитопения, то следует рассмотреть использование агонистов рецептора тромбопоэтина (ромиплостим, элтромбопаг).

Справочные материалы по лечению

  • Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966.

  • Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(22):3780–3817. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812.

  • Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975.

  • 4. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematology 93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125.

Основные положения

  • Иммунная система разрушает циркулирующие тромбоциты и в то же время атакует мегакариоциты костного мозга, тем самым понижая производство тромбоцитов.

  • Другие причины изолированной тромбоцитопении (например, лекарства, алкоголь, лимфопролиферативные расстройства, аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции) должны быть исключены.

  • У детей обычно возникают спонтанные ремиссии; у взрослых спонтанная ремиссия может наступить в течение первого года, но она менее распространена (около 30%), чем у детей.

  • Кортикостероиды (а иногда ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин) являются первой линией лечения кровотечения или тяжелой тромбоцитопении.

  • Проведение спленэктомии эффективно, но ее назначают пациентам, у которых медикаментозная терапия неэффективна, или тем, у которых болезнь сохраняется после 12 месяцев терапии.

  • Переливание тромбоцитов применяется только при наличии опасного для жизни кровотечения.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Проверьте свои знания

Осложнения при трансфузии
Что из перечисленного ниже является наиболее распространенным осложнением переливания крови?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ