Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Виллебранда

Авторы:

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Болезнь Виллебранда (БВ) представляет собой наследственный дефицит фактора Виллебранда (ФВ), который вызывает дисфункцию тромбоцитов. Обычно сопровождается умеренными кровотечениями. Скрининг-тесты показывают нормальное количество тромбоцитов и немного увеличенное частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). Диагноз ставится на основании низкого уровня антигена фактора Виллебранда и нарушенной активности фактора Виллебранда (активности кофактора ристоцетина). Лечение включает в себя контроль кровотечения при помощи заместительной терапии (вирусинактивированные концентраты фактора VIII средней степени очистки) или десмопрессина.

Фактор фон Виллебранда синтезируется и секретируется сосудистым эндотелием, чтобы стать частью периваскулярной матрицы. Фактор Виллебранда способствует адгезии тромбоцитов в гемостазе, скрепляясь с рецептором на мембране поверхности тромбоцитов (гликопротеина Ib/IX), таким образом присоединяя тромбоциты к стенке сосуда. ФВ также требуется для поддержания нормального уровня плазменного фактора VIII. Уровень ФВ может временно возрастать при стрессе, физических упражнениях, беременности, воспалениях или инфекциях.

Выделяют 3 типа болезни Виллебранда:

  • Тип 1: количественный дефицит ФВ, который является наиболее распространенной формой и аутосомно-доминантным заболеванием

  • Тип 2: качественные нарушения в синтезе ФВ, которые могут возникнуть в результате различных генетических аномалий, и которые являются аутосомно-доминантным заболеванием

  • Тип 3: редкое аутосомно-рецессивное нарушение, при котором в гомозиготах не определяется ФВ

Хотя болезнь Виллебранда, также как и гемофилия А, является наследственным заболеванием, которое может быть причиной дефицита фактора VIII, дефицит этого фактора при болезни Виллебранда, как правило, является умеренным.

Клинические проявления

Проявления кровотечений при болезни фон Виллебрандта (БВ) варьируют от легкой до умеренной формы и включают быстро появляющиеся синяки, кровотечения слизистых оболочек, кровотечения при мелких порезах кожи, которые могут останавливаться и возникать через несколько часов, иногда увеличение менструального кровотечения, и аномальные кровотечения после хирургических вмешательств (например, удаление зуба, удаление миндалин). Тромбоциты достаточно хорошо функционируют, так что петехии и пурпура возникают редко.

Диагностика

  • Общий плазменный антиген фактора Виллебранда (ФВ)

  • Виллебранд-тест (тест VWF)

  • Уровень фактора свертывания крови VIII в плазме

  • Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)

БВ подозревают у больных с необъяснимым кровотечением, особенно если есть зарегистрированные случаи этого заболевания в семье. Скрининг-тесты коагуляции показывают нормальное количество тромбоцитов, нормальное международное нормализованное оотношение (МНО) и редко немного увеличенное АЧТВ. Тестирование времени кровотечения неточно и больше не используется.

Для подтверждения диагноза требуется определение уровня общего антигена ФВ в плазме, функции ФВ, определяемой способностью плазмы поддерживать агглютинацию нормальных тромбоцитов при помощи ристоцетина (активность ристоцетинового кофактора); уровень фактора плазменного фактора VIII. Стимулы (такие, как беременность и воспаление), которые временно повышают уровень ФВ, могут привести к ложноотрицательным результатам в случае умеренной формы БВ; поэтому тесты, возможно, необходимо повторить.

При форме типа 1 БВ результаты согласованные, т. е. антиген ФВ, функция ФВ и уровень фактора VIII в плазме понижены в равной степени. Степень депрессии варьирует примерно от 15 до 60% от нормального и определяет степень тяжести аномального кровотечения у пациента. Уровень антигена ФВ может быть и 40% от нормы у здоровых людей с группой крови O (I).

Второй тип подозревают в случае несоответствия результатов теста, то есть когда антиген ФВ выше, чем ожидалось для этой степени нарушения активности кофактора ристоцетина. Антиген к ФВ выше ожидаемого, потому что дефект ФВ при 2 типе является качественным (потеря высокомолекулярных мультимеров ФВ), а не количественным. Диагноз подтверждается путем выявления сниженной концентрации крупных мультимеров ФВ с помощью электрофореза на агарозном геле. Существуют 4 варианта БВ второго типа, отличающихся по функциональным отклонениям молекулы ФВ.

У больных с 3 типом БВ фактор Виллебранда не определяется и наблюдается заметный дефицит фактора VIII.

Лечение

  • Десмопрессин

  • Введение фактора Виллебранда (ФВ) в случае необходимости

Пациенты с болезнью фон Виллебранда лечатся только тогда, когда у них возникает сильное кровотечение или они проходят инвазивные процедуры (например, хирургия, удаление зубов).

Для пациентов с типом 1 и некоторыми вариантами типа 2 болезни фон Виллебрнда может быть полезен десмопрессин, аналог вазопрессина (антидиуретического гормона), который стимулирует высвобождение фактора Виллебранда в плазму и может способствовать увеличению уровня фактора VIII. Десмопрессин неэффективен при других вариантах II типа VWD и при VWD III типа, а при 2B типе может усугубить тромбоцитопению.

Для обеспечения нормальной реакции на препарат врачи дают пациентам пробную дозу и измеряют реакцию антигена ФВ. Введение десмопрессина 0,3 мкг/кг в 50 мл 0,9% физраствора внутривенно продолжительностью от 15 до 30 минут может позволить больному пройти небольшие вмешательства (например, экстракция зуба, небольшие хирургические вмешательства) без необходимости заместительной терапии. Если все же заместительная терапия необходима, десмопрессин может снизить требуемую дозу.

Одна доза десмопрессина действует в течение 4–6 часов. Для возобновления запасов ФВ необходимо около 48 часов, что позволяет 2-ой инъекции десмопрессина быть такой же эффективной, как первоначальная доза препарата. Для многих пациентов интраназальное применение десмопрессина может быть столь же эффективным, как и его внутривенное введение и часто помогает предотвратить кровотечение во время небольших хирургических процедур. Частое использование может привести к гипонатриемии.

Для пациентов с БВ 2-го типа, не поддающуюся лечению десмопрессином, для пациентов с БВ 3-го типа или БВ 1-го типа, которые проходят более обширные инвазивные процедуры, лечение включает в себя замещение ФВ путем инфузии концентрата концентратов фактора VIII средней степени очистки, который содержит компоненты фактора Виллебранда. В этих концентратах вирусы инактивированы и, следовательно, не передают ВИЧ-инфекцию или гепатит. Эти концентраты более предпочтительны по сравнению с ранее использовавшимся криопреципитатом, т.к. не вызывают инфекций, передаваемых при трансфузии. Высокоочищенный концентрат фактора VIII получают путем иммуноаффинной хроматографии, но он не содержит ФВ и не должен быть использован.

Для женщин с тяжелым менструальным кровотечением из-за болезни фон Виллебранда краткий период лечения с пероральной транексамовой кислотой или десмопрессин интраназально могут уменьшить кровотечение.

Основные положения

  • Пациенты склонны к развитию кровоподтеков и пурпуры, обычно на слизистых оболочках, и, редко, кровоизлияниям в суставы.

  • Скрининг-тесты показывают нормальное количество тромбоцитов, нормальное МНО, а иногда и немного увеличенное АЧТВ.

  • Подтверждающие анализы включают в себя определение суммарного плазменного антигена к фактору фон Виллебранда (VWF), функционирование VWF (анализ ристоцетинового кофактора VWF) и уровень фактора VIII в плазме крови.

  • Лечение: десмопрессин или в некоторых случаях концентраты фактора VIII средней степени очистки, назначают при активном кровотечении и перед инвазивной процедурой.

  • Транексамовая кислота для перорального применения может успешно использоваться у женщин с чрезмерным менструальным кровотечением.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ