Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Оценка анемии

Авторы:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Последнее изменение содержания фев 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Анемия представляет собой снижение числа эритроцитов (эритроцитов, измеренных по уровню гематокрита или содержанию гемоглобина в эритроцитах). У мужчин анемия определяется как уровень гемоглобина < 14 г/дл (140 г/л), гематокрит < 42% (< 0,42) или количество эритроцитов < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 1012/л). У женщин, уровень гемоглобина < 12 г/дл (120 г/л), гематокрит < 37% (< 0.37), или количество эритроцитов < 4 млн/мкл (< 4 × 10 12/л) считается анемией. Для детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита [Age-Specific Values for Hemoglobin and Hematocrit]).

Анемия – это не диагноз; это проявление первопричинного заболевания (см. Этиология анемии). Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.

Анемию обычно подозревают на основании анамнеза и физикального обследования. Общие симптомы и признаки анемии включают:

  • общую утомляемость,

  • Слабость

  • одышку при нагрузке,

  • бледность;

После сбора анамнеза и физикального обследования проводят лабораторные исследования с развернутым анализом крови и мазком периферической крови. Дифференциальный диагноз (и причина анемии) могут быть в дальнейшем скорректированы на основе результатов анализов.

Здравый смысл и предостережения

  • Анемия – это не диагноз; это проявление вызвавшего ее заболевания. Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.

Анамнез

Анамнез должен касаться:

  • Факторы риска конкретной анемии

  • Симптомы самой анемии

  • Симптомы, которые отражают основное заболевание

Факторы риска для анемии

Существует множество факторов риска развития анемии. Например, вегетарианская диета предрасполагает к анемии, обусловленной дефицитом витамина B12, тогда как алкоголизм повышает риск развития анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты. Ряд гемоглобинопатий имеет наследственный характер, а применение определенных лекарственных препаратов и инфекции предрасполагают к гемолизу. При раке, ревматических заболеваниях и хронических воспалительных заболеваниях может наблюдаться подавление активности костного мозга или увеличение селезенки.

Симптомы анемии

Симптомы анемии не являются специфичными и не помогают дифференцировать различные типы анемий. Симптомы отражают компенсаторную реакцию на гипоксию тканей и обычно развиваются, когда уровень гемоглобина значительно снижается относительно индивидуального исходного показателя пациента. Сиптомы в основном более выражены у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом или у пациентов со стремительным развитием анемии.

На анемию могут указывать такие симптомы, как слабость, тошнота, головокружение, загрудинные боли, синкопы и одышка. Также могут наблюдаться головокружение, головная боль, пульсирующий шум в ушах, аменорея, снижение либидо и желудочно-кишечные проявления. У пациентов с тяжелой гипоксией тканей или гиповолемией может развиваться сердечная недостаточность или шок.

Симптомы, указывающие на причину анемии

Определенные симптомы могут указывать на причину анемии. Например, мелена, носовое кровотечение, гематохезия, гематемезис или меноррагия указывают на кровотечение. Желтуха и темный цвет мочи в отсутствие заболеваний печени позволяют предположить гемолиз. Потеря веса может указывать на онкологическое заболевание. Нелокализованная сильная боль в костях или грудной клетке позволяет предположить серповидно-клеточную анемию, а парестезия кистей по типу «перчаток» – дефицит витамина B12.

Объективное Обследование

Полный физикальный осмотр необходим. Признаки анемии сами по себе не являются ни чувствительными, ни специфичными; однако при тяжелой анемии часто наблюдается бледность.

Признаки основного заболевания имеют большую диагностическую ценность, чем сами симптомы анемии. Каловые массы, в которых определяется скрытая кровь, свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Геморрагический шок (например, гипотензия, тахикардия, бледность, тахипноэ, обильное потоотделение, спутанность сознания) может быть следствием острого кровотечения. Желтуха может указывать на гемолиз. Спленомегалия может развиваться при гемолизе, гемоглобинопатии, заболеваниях соединительной ткани, миелопролиферативных заболеваниях, инфекции или раке. Периферическая нейропатия дает повод заподозрить дефицит витамина B12. Увеличение живота у пациента с травмой, нанесенной тупым предметом, может указывать на кровотечение или разрыв селезенки. Петехии развиваются при тромбоцитопении или дисфункции тромбоцитов. Лихорадка и сердечные шумы могут указывать на инфекционный эндокардит. В редких случаях выраженная сердечная недостаточность развивается как компенсаторная реакция на индуцированную анемией гипоксию тканей.

Обследование

  • Клинический анализ крови с определением числа лейкоцитов и тромбоцитов

  • Эритроцитарные индексы и морфология

  • Количество ретикулоцитов

  • Мазок периферической крови

  • В некоторых случаях аспирация и биопсия костного мозга

Лабораторная оценка начинается с общего анализа крови, включающего количество лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов, эритроцитарные индексы и морфологию (среднее гематокритное число [MCV], средний эритроцитарный гемоглобин [MCH], средняя концентрация эритроцитарного гемоглобина [MCHC], распределение эритроцитов по объему [RDW]) и исследование периферического мазка. Число ретикулоцитов показывает, насколько хорошо костный мозг способен компенсировать анемию. Выбор последующих тестов основан на этих результатах и клинической картине. Выявление общих диагностических алгоритмов может упростить процесс постановки диагноза (см. таблицу Характеристики распространенных анемий).

Таблица
icon

Характеристики распространенных анемий

Этиология или тип

Морфологические изменения

Характерные особенности

Кровопотеря, острая

Нормохромо-нормоцитарная, с полихроматофилией

При тяжелой форме заболевания, возможно появление ядерных эритроцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Лейкоцитоз

Тромбоцитоз

Кровопотеря, хроническая

То же, что и при железодефицитной анемии

То же, что и при железодефицитной анемии

То же, что и при дефиците витамина B12

Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови < 5 нг/мл (< 11 нмоль/л)

Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах < 225 нг/мл эритроцитов (< 510 нмоль/л)

Недостаток питательных веществ и нарушение всасывания (при синдроме мальабсорбции, при беременности, в грудном возрасте, или при алкоголизме)

Сферические микроциты

Нормобластная эритроидная гиперплазия

Ретикулоцитоз

Повышенный средний уровень гемоглобина в эритроцитах

Повышенная хрупкость эритроцитов

Сокращение времени жизни меченых эритроцитов

Гемолиз

Нормохромная нормоцитарная

Ретикулоцитоз

Эритроидная гиперплазия костного мозга

Повышенное содержание непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Повышение уровня уробилиногена в образцах кала и мочи

Гемоглобинурия при острых состояниях

Гемосидеринурия

Инфекция, рак или хроническое воспаление

Нормохромно-нормоцитная на ранней стадии, переходящая в микроцитарную

Нормобластный костный мозг

Нормальные запасы железа

Пониженное содержание железа в сыворотке

Пониженная общая железосвязывающая способность

Нормальное содержание сывороточного ферритина

Нормальное содержание железа в костном мозге

Микроцитарная, в сочетании с анизоцитозом и пойкилоцитозом

Ретикулоцитопения

Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина

Возможна ахлоргидрия, малиновый язык и вогнутые ногти

Отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге

Низкий уровень железа в сыворотке

Повышенная общая железосвязывающая способность

Низкий уровень ферритина в сыворотке

Недостаточность костного мозга

Нормохромно-нормоцитарная (может быть макроцитарной)

Ретикулоцитопения

Неудачная аспирация костного мозга (часто) или выраженная гипоплазия эритроидного ростка или всех элементов

Идиопатическая (> 50%) или вторичная по отношению к токсическому воздействию лекарств или других химических веществ (например, хлорамфеникола, хинакрина, гидантоинов, инсектицидов)

Анизоцитоз и пойкилоцитоз

Ядерные эритроциты

Ранние предшественники гранулоцитов

Аспирация костного мозга может быть неудачной, или свидетельствовать о наличии лейкемии, миеломы или метастатических клеток

Инфильтрация костного мозга инфекционными гранулемами, опухолями, фиброзами или липоидным гистиоцитозом

Возможная гепатомегалия и спленомегалия

Возможные изменения в костях

Агглютинация эритроцитов

Ретикулоцитоз

Возникает после переохлаждения

Является следствием активности холодового агглютинина, или гемолизина

Иногда постинфекционная

Лейкопения

Тромбоцитопения

Ретикулоцитоз

Темная утренняя моча

Гемосидеринурия

Тромбоз

Анизоцитоз и пойкилоцитоз

Некоторое количество серповидных клеток в мазке периферической крови

Образование серповидных эритроцитов при действии гипоксии или при гиперосмолярном воздействии

Ретикулоцитоз

В Соедененных штатах встречается, в основном, у темнокожих

Почечная изостенурия

Гемоглобин S, выявленный при проведении электрофореза

Возможны тяжелые вазооклюзионные кризы и язвы на ногах

Костные изменения на рентгенограмме

Как правило, гипохромная, но диморфная по наличию нормоцитов и макроцитов

Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина

Кольцевидные сидеробласты

Врожденное или приобретенное нарушение обмена веществ

Окрашивающееся железо костного мозга (избыточное окрашивание)

Некоторые врожденные формы реагируют на введение витамина B6

Может быть частью миелодиспластического синдрома (МДС)

Микроцитарная

Мишеневидные клетки

Базофильная зернистость

Анизоцитоз и пойкилоцитоз

Ядерные эритроциты в гомозиготах

Ретикулоцитоз

Снижение эластичности эритроцитов

Повышенное содержание Hb A2 и Hb F (при бета-талассемии)

Средиземноморского происхождения (часто)

В гомозиготах, анемия с раннего детства

Спленомегалия

Костные изменения на рентгенограмме

Овальные макроциты

Анизоцитоз

Ретикулоцитопения

Гиперсегментированные лейкоциты

Мегалобластный костный мозг

Содержание витамина B12 в сыворотке < 180 пг/мл (< 130 пмоль/л)

Часто в патологический процесс вовлечены желудочно-кишечного тракта и ЦНС

Повышенный уровень билирубина в сыворотке

Повышенный уровень ЛДГ

Антитела к внутреннему фактору в сыворотке крови (пернициозная анемия)

Иногда отсутствие секреции желудочного внутреннего фактора

ЦНС = центральная нервная система; ЖК = желудочно-кишечный; Hb = гемоглобин; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; RBC = эритроцит; WBC = лейкоцит.

Развернутый анализ крови и показатели эритроцитов

Автоматизированный общий анализ крови позволяет непосредственно измерить уровень гемоглобина, число эритроцитов и лейкоцитов. и количество тромбоцитов, а также средний объем эритроцитов (MCV, меру объема эритроцитов). Гематокрит (мера процентного содержания эритроцитов в крови), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН, мера содержания гемоглобина в отдельных эритроцитах) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (концентрация гемоглобина в отдельных эритроцитах) являются расчетными величинами.

Диагностическим критерем анемии является:

  • Для мужчин: гемоглобин < 14 г/дл (140 г/л), гематокрит < 42% (< 0,42) или эритроциты < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 10 12/л)

  • Для женщин: уровень гемоглобина < 12 г/дл 120 г/л, гематокрита < 37% (< 0.37), или количество эритроцитов < 4 млн/мкл (< 4 × 10 12/л)

Для детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита [Age-Specific Values for Hemoglobin and Hematocrit]). Популяции эритроцитов называют микроцитарными (малые клетки), если средний объем эритроцитов составляет < 80 фл и макроцитарными (крупные клетки), если средний объем эритроцитов составляет > 100 фл. Однако в связи с тем, что ретикулоциты также имеют большие размеры, чем зрелые эритроциты, большое количество ретикулоцитов может увеличить средний объем эритроцитов и не отражает изменение продукции эритроцитов.

Степень вариации размеров эритроцитов, выраженную как показатель ширины распределения объёма эритроцитов (RDW), можно также определить при помощи автоматизированных методов. Высокий показатель RDW может быть единственным указанием на сопутствующие микроцитарные и макроцитарные нарушения; при этом значение MCV будет оставаться нормальным, т. к. оно отражает лишь среднюю величину. Термин "гипохромия" относится к популяции эритроцитов с MCH < 27 пг на 1 эритроцит или с MCHC < 30%. Популяции эритроцитов с нормальными значениями МСН или МСНС называют нормохромными.

Эритроцитарные индексы могут помочь определить механизм развития анемии и сузить круг возможных причин. Микроцитоз обнаруживается при нарушении синтеза гема или глобина. Наиболее распространенными причинами являются железодефицит, талассемия и нарушения синтеза гемоглобина. У некоторых пациентов с хронической анемией MCV микроцитарный или пограничный с микроцитарным. Макроцитоз отмечается при нарушении синтеза ДНК (например, вследствие дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, или вследствие приема химиотерапевтических препаратов, таких как гидроксимочевина (в РФ не зарегистрирована) и антагонисты фолиевой кислоты) и при алкоголизме в связи с нарушениями клеточных мембран. Острое кровотечение может быстро повысить макроцитарные индексы вследствие высвобождения большого количества молодых ретикулоцитов. Нормоцитарные индексы встречаются при анемии в результате дефицита эритропоэтина (ЭПО) или неадекватной реакции на него (гипопролиферативные анемии). Геморрагии, до развития железодефицита, обычно приводят к нормоцитарной и нормохромной анемии, если только число крупных ретикулоцитов не является избыточным.

Мазок периферической крови

Исследование мазка периферической крови является высокочувствительным методом диагностики избыточной продукции эритроцитов и гемолиза. Этот анализ точнее, чем автоматизированные методики, позволяет выявлять изменения структуры эритроцитов, тромбоцитопении, наличие ядерных эритроцитов или незрелых гранулоцитов, а также диагностировать и другие отклонения (например, возбудителей малярии и других паразитов, внутриклеточные включения в эритроцитах или гранулоцитах), которые могут иметь место, несмотря на нормальные значения, полученные при автоматическом подсчете клеток крови. Повреждение эритроцитов можно идентифицировать при обнаружении фрагментов разрушенных клеток (шизоцитов), признаков существенных повреждений клеточной мембраны (овалоцитов или сфероцитов). Мишеневидные клетки (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина) – это эритроциты с недостатком гемоглобина или слишком большой мембраной (например, вследствие гемоглобинопатий или нарушений функций печени). Изучение мазка периферической крови может также выявить изменения формы эритроцитов (пойкилоцитоз) и их размера (анизоцитоз).

Количество ретикулоцитов

Ретикулоциты измеряются в процентах (нормальный диапазон – от 0,5 до 1,5%) или в абсолютном количестве (нормальный диапазон – от 50 000 до 150 000/мкл или 50 to 150 × 10 9/л). Повышенные значения указывают на избыточную продукцию или ретикулоцитоз; при наличии анемии ретикулоцитоз позволяет предположить усиленное разрушение эритроцитов. Низкие значения на фоне анемии указывают на снижение продукции эритроцитов. Ретикулоциты лучше всего визуализируются, при суправитальном окрашивании крови, но поскольку эритроцитарный ретикулин состоит из РНК, которая присутствует только в молодых эритроцитах, они будут иметь синеватый окрас в мазке крови, окрашенном по Райту (полихроматофилия или полихромазия), что может дать приблизительную оценку выработки ретикулоцитов в обычном мазке крови.

Аспирация и биопсия костного мозга

Аспирация и биопсия костного мозга позволяют непосредственно наблюдать и оценивать предшественников эритроцитов. Можно выявить нарушения в процессе созревания клеток крови (диспоэз), а также изменения их числа, распределения и закономерность накопления запасов железа в клетках. Пункция и биопсия костного мозга, как правило, во время оценки анемии не назначаются и проводятся при наличии одного из следующих условий:

  • Необъяснимая анемия

  • Патология более чем одного клеточного ростка (то есть, сочетанные анемия и тромбоцитопения или лейкопения)

  • Подозрение на первичную патологию костного мозга (например, лейкоз, множественная миелома, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, метастатическая карцинома, миелофиброз)

При опухолях кроветворных органов и других опухолях или при подозрении на врожденные нарушения предшественников эритроцитов (например, анемия Фанкони), может быть проведен цитогенетический и молекулярный анализ аспирационного материала. При подозрении на лимфопролиферативный или миелопролиферативный статус для определения иммунофенотипа можно применить проточную цитометрию. Аспирация и биопсия костного мозга – технически простая методика, не связанная с каким-либо серьезным риском для здоровья. Эти процедуры безопасны и информативны в случае подозрения на гематологическое заболевание. Обе процедуры обычно провести как одну. Поскольку для биопсии необходимо взять материал из кости соответствующей глубины, образец обычно берут из заднего (или, реже, переднего) гребня подвздошной кости.

Другие тесты для оценки анемии

Уровень билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке иногда может помочь дифференцировать гемолиз и кровопотерю; и тот и другой показатель повышаются при гемолизе и остаются в рамках нормальных значений при кровопотере. Другие тесты, такие как определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты, уровня железа и железосвязывающей способности сыворотки, проводятся в зависимости от предполагаемой причины анемии. Другие тесты обсуждаются применительно к специфическим типам анемий и кровотечений.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Биопсия костного мозга
Видео
Биопсия костного мозга
Обзор АДФ-рецепторов (Overview of ADP Receptor)
Видео
Обзор АДФ-рецепторов (Overview of ADP Receptor)
АДФ-рецепторы представляют собой интегральные белки, встроенные в мембрану тромбоцитов. Связывание АДФ вызывает конформационное изменение рецептора...

Последнее

НАВЕРХ