Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Макроглобулинемия

(первичная макроглобулинемия; макроглобулинемия Вальденстрема)

Авторы:

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Макроглобулинемия является злокачественным плазмоклеточным заболеванием, при котором В-клетки продуцируют избыточное количество IgM. При манифестации заболевания могут наблюдаться следующие признаки: гипервязкость крови, кровоточивость, рецидивирующие инфекции, генерализованная лимфаденопатия. Диагностика основана на исследовании костного мозга и выявлении М-протеина. Лечение включает в себя плазмообменные вмешательства (при гипервязкости крови), а также системную терапию (алкилирующие препараты, кортикостероиды, нуклеозидные аналоги, ибрутиниб или моноклональные антитела).

Макроглобулинемия, редкое злокачественное В-клеточное заболевание, клинически больше напоминает лимфоматозную патологию, чем множественную миелому и другие виды плазмоцитом. Причина неизвестна, хотя нарушение связанно с определенными генетическими мутациями. Мужчины болеют чаще женщин; медиана возраста составляет 65 лет.

Макроглобулинемия является 2-м после множественной миеломы злокачественным заболеванием, ассоциированным с моноклональной гаммапатией. Избыточное количество IgM (моноклональный иммуноглобулиновый белок, который может состоять как из тяжелых, так и из легких цепей или только из одного типа цепей) также может накапливаться и при других заболеваниях, вызывающих клинические проявления, аналогичные макроглобулинемии. К примеру, у 5% пациентов с неходжкинскими лимфомами в сыворотке крови присутствует небольшое количество компонентов моноклональных IgM; это состояние называется макроглобулинемической лимфомой. Кроме того, моноклональный IgM в редких случаях может присутствовать у пациентов с хроническим лимфолейкозом или другими лимфопролиферативными заболеваниями.

Клинические проявления макроглобулинемии, включая кровоизлияния, рецидивирующие инфекции, генерализованную аденопатию, гепатоспленомегалию и реже встречающуюся гипервязкость крови, могут быть обусловлены большим количеством высокомолекулярных белков, представляющих собой моноклональные IgM, циркулирующие в плазме; однако не у всех пациентов развиваются симптомы, связанные с высоким уровнем IgM. Некоторые из данных белков относятся к антителам, направленным против аутологичных IgG (ревматоидный фактор) или I-антигенов (холодовые агглютинины). Около 10% антител являются криоглобулинами. У 5% пациентов развивается амилоидоз.

Клинические проявления

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, однако у многих пациентов возникают анемия или клинические проявления, характерные для синдрома гипервязкости крови: утомляемость, слабость, кожные отложения. Кровоточивость кожи и слизистых оболочек, нарушения зрения, головные боли, признаки периферической нейропатии и другие неврологические нарушения. Повышение объема плазмы крови может способствовать развитию сердечной недостаточности. Могут возникать признаки холодовой чувствительности, синдром Рейно, рецидивирующие бактериальные инфекции.

При клиническом обследовании можно выявить наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и пурпуры (которая, в редких случаях, может оказываться первым проявлением болезни). Для синдрома гипервязкости крови характерна выраженная гиперемия вен сетчатки в сочетании с их локальным сужением, в результате чего сосуд напоминает «связку сосисок». На поздних стадиях на сетчатке можно обнаружить кровоизлияния, экссудаты, микроаневризмы, отек соска зрительного нерва.

Здравый смысл и предостережения

  • Для синдрома гипервязкости крови характерна выраженная гиперемия вен сетчатки в сочетании с их локальным сужением, в результате чего сосуд напоминает «связку сосисок».

Диагностика

  • Общий анализ крови (ОАК) + количество тромбоцитов, эритроцитарные индексы, мазок периферической крови

  • Иммунофиксационный электрофорез белков сыворотки крови и мочи, и количественное определение уровня иммуноглоблуинов

  • Анализ плазмы крови на вязкость

  • Исследование костного мозга, включая тесты на наличие специфических мутаций, таких как MYD88 и CXCR4

  • В некоторых случаях может потребоваться биопсия лимфатических узлов

Макроглобулинемию необходимо подозревать у пациентов с признаками гипервязкости крови или другими типичными симптомами, в частности при наличии анемии. Тем не менее, диагноз часто устанавливается случайно, если при иммунофиксационном электрофорезе выявляется М-протеин, соответствующий IgM. В рамках лабораторного обследования проводят стандартные тесты, используемые для диагностики плазмоклеточных заболеваний (см. Множественная миелома), а также измерение содержания криоглобулинов, ревматоидного фактора, холодовых агглютининов, коагулограмму, прямой антиглобулиновый тест (пробу Кумбса).

Могут наблюдаться нормоцитарная нормохромная анемия с формированием «монетных столбиков» эритроцитов и резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В некоторых случаях наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. Могут присутствовать криоглобулины, ревматоидный фактор, холодовые агглютинины. При наличии холодовых агглютининов прямая проба Кумбса, как правило, положительна. Могут наблюдаться различные нарушения процесса коагуляции и функции тромбоцитов. При наличии криоглобулинемии или выраженной гипервязкости крови стандартные анализы могут показывать ложные результаты. У половины пациентов снижен уровень нормальных иммуноглобулинов.

Электрофорез с иммунофиксацией концентрированной мочи часто выявляет наличие моноклональных легких цепей (чаще всего каппа [κ]), однако массивная протеинурия Бенс-Джонса нехарактерна. При исследовании костного мозга можно обнаружить повышение (до различной степени) содержания плазматических клеток, лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и тучных клеток. Периодически в лимфоидных клетках могут встречаться Шифф-положительные включения. При нормальной миелограмме выполняется биопсия лимфоузла, в ходе которой часто выявляются признаки, которые можно интерпретировать как наличие диффузной, хорошо дифференцированной или лимфоплазмоцитарной лимфомы. При подозрении на наличие гипервязкости крови выполняется анализ плазмы и при наличии данного заболевания вязкость обычно составляет > 4,0 (норма 1,4–1,8 мПа.с [миллипаскаль на секунду]).

Лечение

  • Замещение плазмы (только при наличии гипервязкости или до использования ритуксимаба у пациентов с высоким уровнем IgM)

  • Кортикостероиды, алкилирующие препараты, нуклеозидные аналоги, моноклональные антитела (особенно ритуксимаб)

  • Другие препараты, включая протеасомные ингибиторы (бортезомиб или карфилзомиб), иммуномодулирующие препараты (талидомид, помалидомид или леналидомид), ибрутиниб, иделалисиб или комбинированные (особенно, ритуксимаб с ибрутинибом)

Течение заболевания отличается вариабельностью, медиана выживаемости составляет 7–10 лет. Факторами снижения продолжительности жизни являются возраст > 60 лет, анемия и криоглобулинемия (для обзора см. [1, 2]).

Часто пациенты не нуждаются в лечении в течение многих лет (1). При наличии гипервязкости крови основным методом лечения является плазмообмен, применение которого вызывает быстрое обратное развитие проявлений кровоточивости и неврологической симптоматики. Часто требуются повторные процедуры плазмообмена.

Кортикостероиды могут обеспечить снижение опухолевой нагрузки. В качестве паллиативной терапии может быть показано применение пероральных алкилирующих препаратов, но может наблюдаться токсическое воздействие на костный мозг. У большинства впервые выявленных пациентов наблюдается ответ на лечение нуклеозидными аналогами (флударабин и 2-хлородезоксиаденозин [кладрибин]), но оно сопровождается высоким риском развития миелодисплазии и миелолейкоза. Применение ритуксимаба может способствовать уменьшению массы опухоли путем подавления нормального гемопоэза. Тем не менее, в течение первых нескольких месяцев лечения может повышаться уровень IgM, что требует проведения плазмообмена. При данном виде рака также эффективно применение протеасомных ингибиторов бортезомиба или карфилзомиба и иммуномодулирующих препаратов, таких как талидомид, леналидомид и помалидомид. Ибрутиниб, ингибитор тирозинкиназы Брутона и иделалисиб, ингибитор ФИ3-К, также являются эффективными для лечения таких пациентов. Комбинация ибрутиниба с ритуксимабом особенно эффективна в качестве начальной терапии.

Справочные материалы по лечению

  • Oza A, Rajkumar SV: Waldenstrom macroglobulinemia: Prognosis and management. Blood Cancer J 5 (3): E296, 2015. doi: 10.1038/bcj.2015.28

  • Gertz MA: Waldenstrom macroglobulinemia: 2019 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 94:266–276, 2019. doi: 10.1002/ajh.25292

Основные положения

  • Макроглобулинемия является злокачественным плазмоклеточным заболеванием, при котором В-клетки продуцируют избыточное количество IgM.

  • В большинстве случаев заболевание вначале протекает бессимптомно, однако у многих пациентов возникают анемия или синдром гипервязкости крови (утомляемость, слабость, кровоточивость кожи и слизистых оболочек, нарушения зрения, головные боли, периферическая нейропатия и другие неврологические нарушения).

  • Проводят электрофорез белков сыворотки крови и иммунофиксацию мочи, а также количественное определение уровня иммуноглобулинов.

  • Лечат гипервязкость крови с помощью плазмообмена, применение которого вызывает быстрое обратное развитие проявлений кровоточивости и неврологической симптоматики.

  • Могут быть эффективными кортикостероиды, флударабин, ритуксимаб, протеасомные ингибиторы (бортезомиб и карфилзомиб), иммуномодулирующие средства (талидомид, леналидомид и помалидомид), ибрутиниб, иделалисиб, или комбинацию ибрутиниба и ритуксимаба; для паллиативного лечения можно назначить алкилирующие препараты.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ