Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Вторичная перегрузка железом

(вторичный гемохроматоз)

Авторы:

James Peter Adam Hamilton

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Вторичная перегрузка железом появляется в результате избыточной абсорбции железа, повторяющихся переливаниях крови или избытке перорального приема, как правило, у пациентов с нарушениями эритропоэза. Последствия могут проявляться в системных симптомах, заболеваниях печени, кардиомиопатии, диабете, эректильной дисфункции и артропатии. Диагноз – повышенные уровни ферритина в сыворотке крови, железа и увеличенный коэффициент насыщения трансферрина. Лечение, как правило, проводится с помощью хелатирующей терапии.

Этиология

Вторичная перегрузка железом возникает у пациентов с:

Перегрузка железом возникает вследствие следующих механизмов:

  • Увеличение всасывания железа

  • Экзогенное поступление железа для лечения анемии

  • Повторяющиеся переливания крови (каждая единица крови обеспечивает около 250 мг железа; накопление железа в тканях становится существенным, когда перелито более 40 единиц крови)

Увеличение всасывания железа у пациентов с неэффективным эритропоэзом может происходить отчасти из-за секреции эритроидными предшественниками эритроферрона (ЭРФЕ), который подавляет гепсидин (ингибитор всасывания железа).

В настоящее время пациенты с гемоглобинопатией и врожденной гемолитической анемией, как правило, живут во взрослом состоянии, поэтому осложнения, связанные с перегрузкой организма железом, стали широко распространенными и клинически значимыми. У таких больных перегрузка железом, затронувшая сердце, печень и эндокринные органы стала распространенной причиной смерти, но выживаемость может быть увеличена при удалении железа.

Клинические проявления

Клинические последствия перегрузки железом остаются неизменными независимо от этиологии и патофизиологии перегрузки.

Исторически, у экспертов сложилось мнение, что симптомы не развиваются, пока не произошло значительное повреждение органа. Тем не менее, повреждение органа происходит медленно и неприметно; обычно первыми возникают утомляемость и неспецифические системные симптомы.

У мужчин начальными симптомами могут быть гипогонадизм и эректильная дисфункция, вызванная накоплением железа в гонадах. Нарушение восприимчивости к глюкозе или сахарный диабет также относятся к первоначальным проявлениям. У некоторых больных возникает гипотиреоз.

Заболевание печени является наиболее распространенным осложнением и может прогрессировать до цирроза. Пациенты, у которых развивается цирроз, находятся в группе повышенного риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Заболевание печени может проявляться неспецифическими симптомами и признаками, такими как утомляемость, абдоминальная боль в правом верхнем квадранте и гепатомегалия. Отклонения лабораторных показателей от нормы, указывающих на перегрузку железом и гепатит, обычно появляются задолго до того, как развиваются клинические симптомы. Заболевание печени является наиболее распространенной причиной смерти. Кардиомиопатия с сердечной недостаточностью является 2-ой по распространенности причиной. Гиперпигментация (бронзовый диабет) и поздняя кожная порфирия так же распространены, как и симптоматическая артропатия.

Диагностика

  • Измерение сывороточного ферритина, железа и насыщения трансферрина

Больных с неэффективным эритропоэзом необходимо проверять на наличие вторичной перегрузки железом, которая диагностируется путем измерения сывороточного ферритина, сывороточного железа и насыщения трансферрина. Измерение уровня ферритина в сыворотке является самым простым и самым точным первичным исследованием. Повышенные уровни (> 200 нг/мл у женщин или > 250 нг/мл у мужчин), как правило, присутствуют при вторичной перегрузке железом, но могут быть также результатом других нарушений, таких как наследственный гемохроматоз, воспалительные заболевания печени (например, хронический вирусный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, алкогольная болезнь печени), рак, некоторые системные воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз), или ожирение.

Дальнейшее тестирование проводится, если уровень ферритина выходит за границы нормы; исследование включает оценку уровня сывороточного железа натощак (обычно > 300 мг/дл [> 53,7]) и железосвязывающей способности (уровень насыщения трансферрина, обычно > 50%). Наследственный гемохроматоз можно исключить по данным анамнеза и генетического исследования. Насыщение трансферрина < 45% имеет отрицательную прогностическую ценность в 97% случаев перегрузки железом.

Лечение

  • Обычно лечение проводят с помощью железохелатирующих препаратов - деферазирокса или дефероксамина, или, реже, деферипрона (в РФ не зарегистрирован)

Некоторых больных можно лечить с помощью флеботомии и приема эритропоэтина для поддержания эритропоэза. Однако, поскольку это усиливает анемию, то применение флеботомии для многих пациентов не рекомендуется (например, пациенты с уровнем гемоглобина < 10 г/дл [100 г/л], зависящие от переливания, и те, у кого появляются симптомы анемии после флеботомии). Таким больным необходимо назначать хелатирующую терапию. Целью лечения является достижение уровня насыщения трансферрина < 50%.

Дефероксамин является препаратом, традиционно используемым для хелатотерапии. Она проводится небольшими подкожными инфузиями в течение ночи с помощью переносного насоса 5–7 раз в неделю или при помощи 24 ч инфузий. Доза составляет от 1 до 2 г у взрослых и от 20 до 40 мг/кг у детей. Тем не менее, эта терапия сложна в управлении и требует от больных больших временных затрат, поэтому часто приводит к ее несоблюдению. Побочные действия включают гипотонию, нарушения желудочно-кишечного тракта и анафилаксию (острую), потерю зрения и слуха (при хроническом приеме).

Деферазирокс, оральный хелатообразователь, является эффективным и чаще всего используется как альтернатива дефероксамину. Деферазирокс снижает уровень железа и предотвращает или задерживает наступление осложнений от перегрузки железом. Начальная доза составляет 20 мг/кг перорально 1 раз/день. Больных ежемесячно наблюдают при помощи увеличения дозы до 30 мг/кг 1 раз/день. Лечение может быть прервано, когда ферритин сыворотки < 500 нг/мл (500 мкг/л). Побочные эффекты (которые появляются примерно у 10% пациентов) могут включать тошноту, боль в животе, диарею и сыпь. Могут возникнуть нарушения функции печени и почек, поэтому следует проводить периодические исследования их функций (например, ежемесячно, иногда и чаще для пациентов группы высокого риска).

Деферипрон (в РФ не зарегистрирован) - другой железохелатирующий препарат для перорального применения - показан для лечения больных с трансфузионной перегрузкой организма железом из-за синдрома талассемии, когда хелатотерапия деферазироксом или дефероксамином является недостаточной. Деферипрон также может использоваться в комбинации с деферазироксом. Начальная доза составляет 25 мг/кг, перорально три раза в день. Максимальная доза составляет 33 мг/кг, перорально три раза в день. Следует еженедельно проводить анализ на абсолютное число нейтрофилов в крови для отслеживания нейтропении (которая предшествует агранулоцитозу). Сывороточный уровень ферритина следует измерять каждые 2-3 месяца; лечение временно прерывается, когда показатель стабильно держится на уровне < 500 нг/мл.

Сахарный диабет, кардиомиопатия, эректильная дисфункция и другие вторичные проявления лечатся, как это показано. Пациентов с перегрузкой железа, которая сопровождается прогрессирующим фиброзом или циррозом печени, каждые 6 месяцев необходимо обследовать с использованием УЗИ печени на гепатоцеллюлярную карциному.

Пациенты должны следовать сбалансированной диете; нет необходимости ограничивать потребление железосодержащих продуктов (например, красное мясо, печень). Алкоголь следует употреблять только в умеренных количествах, так как это может увеличить всасывание железа и, в большинстве случаев, увеличивает риск развития цирроза. Добавки с витамином C должны быть исключены.

Основные положения

  • Вторичная перегрузка железом появляется в результате избыточной абсорбции железа, повторяющихся переливаниях крови или избытке перорального приема.

  • Последствия вторичной перегрузки железом включают в себя болезнь печени (ведущую к циррозу), пигментацию кожи, сахарный диабет, артропатию, эректильную дисфункцию, а иногда и сердечную недостаточность.

  • Диагностика проводится по результатам измерения уровня ферритина в сыворотке крови; при увеличенных показателях диагноз подтверждают выявлением повышенных уровней железа и насыщения трансферрина.

  • Лечение с хелятацией.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ