Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Неходжкинские лимфомы

Авторы:

Peter Martin

, MD, Weill Cornell Medicine;


John P. Leonard

, MD, Weill Cornell Medicine

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах, костном мозге, селезенке, печени и желудочно-кишечном тракте. Наиболее часто встречающийся симптом – периферическая лимфаденопатия. Однако, встречаются случаи без лимфаденопатии, с наличием циркулирующих атипических лимфоцитов. По сравнению с лимфомой Ходжкина неходжкинские лимфомы чаще выявляются на распространенных стадиях. Диагноз, как правило, ставится на основании биопсии лимфатического узла и/или костного мозга. Стратегии лечения могут включать наблюдение и ожидание, химиотерапию, таргетные препараты (например, ингибиторы киназ) и иммунотерапию (например, моноклональные антитела, Т-клетки с химерными антигенными рецепторами), иногда применяется лучевая терапия. За редким исключением, трансплантация стволовых клеток обычно планируется для пациентов с агрессивными лимфомами после неполной ремиссии или рецидива.

Неходжкинская лимфома встречаются чаще, чем лимфома Ходжкина. В США это шестая по распространенности злокачественная опухоль, которая составляет 4% всех новых случаев ежегодного возникновения рака в США и 3% всей смертности от рака. Около 70 000 новых случаев диагностируется ежегодно во всех возрастных группах. Однако Неходжкинские лимфомы представляют собой не одно заболевание, а скорее категорию новообразований лимфоцитарного происхождения с большим количеством подтипов, в общих чертах поделенных на агрессивные и вялотекущие формы болезни. Частота развития увеличивается с возрастом (медиана возраста больных – 50 лет).

Этиология

Причина развития неходжкинской лимфомы неизвестна, хотя, так же как и при лейкозах, данные указывают на вирусную причину (в т.ч. вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы человека, вирус Эпштейна – Барр, вирус гепатита В, вирус гепатита С, ВИЧ, вирус герпеса человека 8). Бактерии, такие как Helicobacter pylori, также повышают риск возникновения лимфомы.

Пациенты с повышенным риском развития Неходжкинская лимфома включают тех с

  • Вторичный иммунодефицит (например, вызванный иммунодепрессантами, которые используются при ревматических болезнях и после трансплантации паренхиматозных органов)

  • Воздействие некоторых химических веществ (например, некоторых гербицидов и инсектицидов)

  • Хроническое воспаление и реактивная гиперплазия лимфатических узлов

Неходжкинская лимфома является 2-ой по частоте развития опухолью у ВИЧ-инфицированных больных, у отдельных больных СПИД манифестирует лимфомой. Безусловно, пациенты с неходжкинской лимфомой, как правило, должны проходить подвергаться скринингу на ВИЧ и вирусы гепатита.

Проявление генетических факторов играет определенную роль. Новейшие данные показывают, что некоторые однонуклеотидные полиморфизмы увеличивают риск развития лимфомы. Кроме того, повышенному риску развития неходжкинской лимфомы подвержены пациенты, имеющие родственников первой линии родства с диагнозом ходжкинской или неходжкинской лимфомы.

Патофизиология

Большая часть неходжкинских лимфом (80–85%) походит из В-лимфоцитов; остальные – из Т-лимфоцитов или естественных киллеров. Может развиваться как из зрелых клеток, так и из клеток-предшественниц. Стадия дифференцировки лимфоцитов, при которой возникает онкологическое заболевание, определяет проявления и исход заболевания.

Большинство лимфом являются узловыми, в ряде случаев с вовлечением в патологический процесс костного мозга и периферической крови. Лейкозоподобная картина с периферическим лимфоцитозом и вовлечением в опухолевый процесс костного мозга может присутствовать у 50% детей и около 20% взрослых больных с некоторыми типами неходжкинской лимфомы.

У 15% пациентов присутствует гипогаммаглобулинемия, вызванная прогрессирующим снижением продукции иммуноглобулина. Это увеличивает риск серьезной бактериальной инфекции и может потребовать проведения заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином.

Здравый смысл и предостережения

  • Существует значительное наложение симптомов между неходжкинской лимфомой и лейкозом; при обоих заболеваниях могут присутствовать периферический лимфоцитоз и поражение костного мозга.

Классификация

Патологическая классификация неходжкинских лимфом продолжает расширяться, что отражает появление новых данных о клеточном происхождении и биологии различных вариантов этой гетерогенной группы заболеваний. Наиболее значимой считается классификация ВОЗ от 2016 г. (2016 WHO classification), поскольку она учитывает иммунофенотип, генотип и цитогенетические характеристики опухоли, но существуют и много других систем классификации (например, лионская классификация).

Неходжкинские лимфомы, как правило, подразделяются на медленно растущие и агрессивные:

  • Медленно растущие: медленное прогрессирование, чувствительность к терапии, но обычно неизлечимы при применении стандартных терапевтических подходов.

  • Агрессивные: быстро прогрессируют, однако чувствительны к химиотерапии и могут быть излечены

У детей почти всегда встречаются агрессивные неходжкинские лимфомы. Фолликулярная и другие медленно растущие лимфомы в детском возрасте встречаются нечасто. При лечении агрессивных лимфом (лимфомы Беркитта, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, лимфобластной лимфомы) требуется особое внимание уделять возможности поражения желудочно-кишечного тракта (особенно терминальных отделов подвздошной кишки), центральной нервной системы (требуется специфическая профилактика или лечение) и ряда других органов (например, яички, головной мозг). При наличии этих потенциально излечимых лимфом следует учитывать неблагоприятные последствия и исход лечения в т. ч. отсроченные, такие как вторичные злокачественные опухоли, кардиологические и респираторные осложнения, нарушения детородной функции и нарушения развития. В настоящее время много исследований посвящено решению этих проблем, так же как и проблем молекулярных нарушений и прогностических факторов развития лимфом как у детей, так и у взрослых.

Клинические проявления

У большинства пациентов имеются следующие признаки:

  • Бессимптомная периферическая лимфаденопатия

Увеличенные лимфоузлы могут быть эластичные и отдельные, с течением болезни сливающиеся в конгломераты. Пораженные лимфоузлы обычно безболезненны, в отличие от болезненных при пальпации лимфоузлов, которые часто встречаются при вирусных инфекциях. У некоторых пациентов может наблюдаться локальное поражение лимфатических узлов, однако у большинства пациентов имеется поражение нескольких зон. При первичном осмотре следует тщательно обследовать шейные, подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы на предмет их увеличения.

У некоторых пациентов увеличенные лимфоузлы средостения и забрюшинные лимфоузлы вызывают симптомы сдавления. Наиболее значимыми из них являются:

  • Сдавление верхней полой вены (ВПВ): одышка и отек лица (синдром ВПВ)

  • Сдавление наружных жёлчных протоков: желтуха

  • Сдавление мочеточников: гидронефроз

  • Обструкция кишечника: рвота и кишечная непроходимость

  • Нарушение лимфодренажа: хилезный плевральный или перитонеальный выпот либо лимфедема нижних конечностей

При некоторых вариантах неходжкинских лимфом поражается кожа. В-клеточная неходжкинская лимфома может поражать волосистую часть головы (фолликулярная неходжкинская лимфома) или ноги (крупноклеточная неходжкинская лимфома), как правило, вызывая появление слегка приподнятых над кожей эритематозных узелков. При кожной форме Т-клеточной неходжкинской лимфомы, поражение кожи может быть в виде диффузной непальпируемой эритемы или несливных папул, бляшек или опухолей.

У некоторых пациентов, чаще всего при агрессивных лимфомах, начальными проявлениями заболевания являются системные симптомы (например, усталость, лихорадка, ночные поты, потеря веса). Такие пациенты могут не заметить лимфаденопатию либо они не имеют внешних, пальпируемых признаков заболевания, поэтому нуждаются в проведении КТ или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для обнаружения поражения (-ий).

Анемия в момент диагностики выявляется только у 33% больных, но с течением болезни развивается во многих случаев. Она может быть вызвана кровотечением при лимфоме желудочно-кишечного тракта, с или без тромбоцитопении, гемолизом при гиперспленизме с развитием гемолитической анемии с положительной пробой Кумбса, опухолевой инфильтрацией костного мозга или подавлением работы костного мозга химиотерапией или лучевой терапией.

Проявления некоторых специфических типов лимфом

Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых, ассоциированная с Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-1), характеризуется фульминантным течением с инфильтрацией кожи, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и лейкемией. Опухолевый субстрат составляют Т-клетки со скрученными ядрами. Часто развивается гиперкальциемия, обусловленная гуморальными факторами, а не из-за прямой инвазии кости.

Анапластическая крупноклеточная лимфома может вызвать быстрое развитие поражений кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Дифференциальная диагностика при этом заболевании должна проводиться с лимфомой Ходжкина и с недифференцированной карциномой.

Диагностика

  • Биопсия лимфоузла

  • Часто односторонняя аспирация костного мозга и биопсия

  • ФДГ-ПЭТ/КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для стадирования

  • МРТ головного мозга и/или спинного мозга при наличии неврологических симптомов

Как и при лимфоме Ходжкина, подозрение на неходжкинскую лимфому возникает у пациентов с

  • Безболевая лимфаденопатия

  • Медиастинальная аденопатия, обнаруженная на рентгенограмме грудной клетки или КТ, которые проводились по другим причинам

Другими причинами развития безболезненной лимфаденопатии могут быть инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, СПИД или лейкоз.

Сходные рентгенологические симптомы могут выявляться при раке легких, саркоидозе или туберкулезе.

Реже, подозрение на НХЛ может возникать при выявлении увеличения количества лимфоцитов в периферической крови или при развитии неспецифических симптомов. В таком случае, дифференциальная диагностика должна проводиться с лейкозом, инфицированием вирусом Эпштейна – Барр или синдромом Дункана (Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом).

Исследования, необходимые для постановки диагноза с последующими исследованиями для определения стадии заболевания и оценки этиологии и прогноза (1).

Диагностические тесты

Производится биопсия увеличенных лимфатических узлов. Если лимфоузел пальпируется, необходимости в проведении визуализации нет, хотя для правильного планирования последующих исследований может потребоваться КТ или УЗИ.

Если поражение легко пальпируется, предпочтительна эксцизионная биопсия. Если поражение находится в легком или брюшной полости, надлежащий образец для диагностики часто позволяет получить толстоигольная пункционная биопсия (с иглой калибром 18-20), выполненная под контролем КТ или ультрасонографии. При тонкоигольной пункционной биопсии (чрескожной или бронхоскопической) часто нет возможности получить образец ткани необходимого качества, особенно для постановки первичного диагноза; толстоигольная биопсия поэтому является предпочтительной, при условии, если она считается безопасной.

Биопсийный материал должен быть рассмотрен патологом, имеющим опыт диагностики лимфом. Если такая возможность на местном уровне отсутствует, микроскопические препараты следует отправить в референтную лабораторию с гематопатологической экспертизой. Правильная классификация неходжкинской лимфомы имеет решающее значение в составлении плана лечения. Неходжкинские лимфомы потенциально излечимы, но без точного диагноза выбрать оптимальную терапию невозможно.

Гистологические критерии установления диагноза НХЛ при исследовании биопсийного материала включают разрушение нормальной архитектоники лимфоузлов, инвазию капсулы и прилежащей жировой ткани опухолевыми клетками. Иммунофенотипирование для определения клеток-предшественниц имеет большое значение при идентификации специфических подтипов клеток и помогает определить прогноз и выбрать тактику лечения. Данное исследование также можно сделать на периферических клетках, если они присутствуют, но обычно это мечение применяется к фиксированным в формалине и залитым в парафин тканям. Выявление общего лейкоцитарного антигена CD45 иммунопероксидазным методом исключает метастатический рак, который часто приходится дифференцировать от «недифференцированных» форм рака. Исследование общего лейкоцитарного антигена, большинства поверхностных мембранных маркеров и реаранжировки генов (для определения Т- или В-клеточной клональности) может выполняться на фиксированной ткани. Для проведения цитогенетического исследования и проточной цитометрии необходима свежая ткань.

Определение стадии заболевания

После постановки диагноза лимфомы проводится определение стадии заболевания.

Рекомендуется комбинированная фтордезоксиглюкозная ФДГ-ПЭТ/КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. ПЭТ/КТ дает информацию о точном расположении патологических изменений, их размере (КТ) и характере метаболизма опухоли (ФДГ-ПЭТ). Если комбинированная ФДГ-ПЭТ/КТ недоступна, проводится контрастностное КТ-сканирование грудной клетки, брюшной полости и таза.

Аспирация и биопсия костного мозга часто выполняются практически у пациентов с неходжкинской лимфомой. Несмотря на то, что можно выполнять и двустороннюю биопсию задних гребней подвздошных костей, проведение односторонней биопсии обычно является достаточным. Биопсия костного мозга может не потребоваться для определения стадии крупноклеточной неходжкинской лимфомы, если было выполнено ПЭТ-сканирование, поскольку ПЭТ-ФДГ чувствительна к поражению костного мозга. Оценка состояния костного мозга при низкодифференцированной (безболезненной) неходжкинской лимфоме или Т-клеточной неходжкинской лимфоме также может быть ограничена случаями, когда результаты изменят ведение пациента или необходимы для оценки цитопении.

Обследование на предмет осложнений и прогноз

Анализы крови обычно включают: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, почечные и печеночные функциональные пробы (включая сывороточный креатинин, билирубин, кальций, АСТ, альбумин, щелочную фосфатазу и лактатдегидрогеназу), определение уровней мочевой кислоты, бета-2 микроглобулина и витамина D. Проводят также электрофорез белковых фракций сыворотки крови с определением уровней иммунноглобулинов IgG, IgA и IgM.

Выполнение других исследований зависит от клинических проявлений и результатов обследования (например, МРТ головного мозга и/или спинного мозга при неврологических симптомах). При высоком уровне мочевой кислоты следует проверять уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) в сыворотке крови, поскольку дефицит Г6ФД исключает лечение расбуриказой (для предотвращения синдрома лизиса опухоли).

Исследования для установления причин

Пациенты с неходжинской лимфомой должны вначале пройти обследование на ВИЧ и наличие вирусов гепатита В и С. Пациентам с диагнозом Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых (ТЛЛВ) также следует проводить исследование на наличие Т-лимфотропного вируса человека типа 1 (HTLV-1).

Стадирование

После постановки диагноза для выбора тактики лечения определяется стадия заболевания. Широко используемая система стадирования Lugano (см. таблицу Стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы в модификации Lugano) включает

  • Симптомы

  • Результаты физического осмотра

  • Результаты визуализирующих методов исследования, в том числе КТ органов грудной, брюшной полостей и малого таза, а также ФДГ-ПЭТ

  • Биопсия костного мозга (в отдельных случаях)

Хотя неходжкинская лимфома I стадии действительно встречается, при первом обнаружении заболевание обычно диссеминировано.

Таблица
icon

Стадиирование лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы в модификации Lugano

Стадия*

Критерии

Локализованная стадия

I

Только в 1 лимфатической области или одном экстранодальном участке

II

В 2 лимфатических областях на одной стороне диафрагмы и может включать ограниченное вовлечение смежных экстранодальных органов

Прогрессирующая стадия

III

Поражение в лимфатических узлах, селезенке, или, и там, и там, и по обе стороны диафрагмы

Внутривенно

Экстранодальное поражение (например, костный мозг, легкие, печень)

* Подклассификация E указывает на вовлечение одиночного экстранодального участка на I стадии или ограниченное вовлечение смежного экстранодального участка на II стадии. Вовлечение несмежных экстранодальных участков считается IV стадией. Этапы неходжкинской лимфомы могут быть дополнительно классифицированы как А, что указывает на отсутствие, или B – наличие системных симптомов (потеря веса, лихорадка или ночное потение). Массивная лимфаденопатия определяется как единичное узловое образование 10 см в максимальном измерении.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.

Прогноз

Прогноз зависит от типа и стадии лимфомы, а также от индивидуальных особенностей пациента. В целом пациенты с периферической Т-клеточной или лимфомой происходящей из натуральных киллеров( NK)/Т-клеток имеют худший прогноз, чем пациенты с В-клеточной неходжкинской лимфомой. Прогноз каждого из вариантов неходжкинской лимфомы связан с различиями в биологии опухолевых клеток.

Наиболее часто используемая прогностическая система оценки - International Prognostic Index (IPI) for diffuse large B-cell lymphoma). Оценка по международному прогностическому индексу IPI используется только для диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ). Существуют также оценочные системы для фолликулярной лимфомы (ФЛ) и мантийноклеточной лимфомы (МКЛ). Для оценки прогноза при других типах неходжкинских лимфом доступны онлайн-калькуляторы.

Индекс IPI включает 5 факторов риска:

  • Возраст > 60 лет

  • Плохое общее состояние больного (может быть измерено по шкале Восточной объединенной онкологической группы [Eastern Cooperative Oncology Group tool])

  • Повышение уровня лактат дегидрогеназы (ЛДГ)

  • >Наличие > 1 экстранодального очага поражения

  • III–IV стадии заболевания

Прогноз ухудшается с увеличением количества факторов риска. У больных высокого риска (4–5 факторов риска) на сегодняшний день 5-летняя общая выживаемость составляет 50%. У больных без факторов риска доля излечиваемости очень высока. Прогностическая оценка по IPI учитывает 5 факторов риска в качестве дискретных переменных (т. е. возраст старше или моложе 60 лет, например). A recent modification, the Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (IPI24), which calculates the chance of being disease free at 24 mo from diagnosis, includes the above factors as continuous variables and also includes absolute lymphocyte count.

Лечение

  • Наблюдение и ожидание (для медленно развивающихся, в значительной степени бессимптомных лимфом)

  • Химиотерапия

  • Лучевая терапия (наиболее часто назначают пациентам с ограниченной стадией и иногда пациентам с прогрессирующей стадией заболевания)

  • Иммунотерапия (например, моноклональные антитела, нацеленные на CD20, CD19 или CD79, либо Т-клетки с химерным антигенным рецептором [CAR-T-клетки])

  • Таргетные препараты (например, ингибиторы BTK [тирозинкиназы Брутона], ингибиторы PI3K [фосфоинозитид-3-киназы], ингибиторы цереблона)

  • В отдельных случаях – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутологичных или аллогенных)

Выбор лечения зависит от типа клеток, количество вариантов которых очень велико для детального обсуждения. В отношении ограниченных и прогрессирующих стадий заболевания, а также для медленно растущих и агрессивных лимфом могут быть сделаны определенные обобщения. Отдельно обсуждаются лимфома Беркитта и Т-клеточные лимфомы кожи . Для пациентов с вялотекущей лимфомой и без значимых признаков или симптомов лимфомы может быть использован подход «наблюдай и жди» (приостановка лечения при тщательном наблюдении).

Ограниченное заболевание (I-II стадия)

На I стадии вялотекущей неходжкинской лимфомы (что наблюдается довольно редко, поскольку большинство пациентов во время диагностирования имеют II-IV стадию болезни), наружная дистанционная лучевая терапия может быть единственной стартовой терапией. Местная лучевая терапия обеспечивает долгосрочный контроль и возможно способна излечить около 40% пациентов с I стадией. Вялотекущую неходжкинскую лимфому II стадии чаще всего лечат как болезнь на поздней стадии.

Ограниченную стадию агрессивных неходжкинских лимфом можно лечить комбинацией химиотерапии и лучевой терапии или только химиотерапией (плюс анти-CD20 моноклональные антитела при В-клеточных лимфомах).

Пациентам с I стадией лимфобластной лимфомы или лимфомы Беркитта проводят интенсивную комбинированную химиотерапию с профилактикой менингита.

Прогрессирующая форма (стадии II-IV)

Вялотекущая неходжкинская лимфому II стадии считается болезнью на поздней стадии при многих обстоятельствах. Большинство пациентов со всеми типами неходжкинской лимфомы II-IV стадии являются кандидатами на проведение хемоиммунотерапии. В этих случаях лучевая терапия может использоваться для ограничения числа циклов хемоиммунотерапии или для местного лечения остаточных очагов генерализованной лимфаденопатии.

Для вялотекущих лимфом, лечение значительно варьирует. Поскольку эти лимфомы хорошо поддаются лечению, но полностью не излечимы, бессимптомным пациентам лечение можно сразу не назначать, хотя с появлением иммунотерапии анти-CD20-антителами (ритуксимаб), некоторым из этих пациентов можно назначать только иммунотерапию. Эта стратегия может отсрочить потребность в миелосупрессивной химиотерапии, но ранняя иммунотерапия сама по себе не оказывает влияния на общую выживаемость. Пациенты с наличием симптомов или генерализованной лимфаденопатией, представляющих угрозу жизненно важным органам, подвергаются хемоиммунотерапии. В отдельных случаях радиоактивно меченые анти-CD20 антитела можно использовать для целенаправленного облучения опухолевых клеток с потенциально меньшим воздействием на близлежащие нормальные органы.

Стандартным режимом лечения агрессивных В-клеточных лимфом (например, диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы) является комбинация ритуксимаба, циклофосфамида, гидроксидаунорубицина (доксорубицина), винкристина и преднизолона (R-CHOP). Полный ответ с регрессией заболевания ожидается в 80% случаев, с общим уровнем излечения примерно в 60%. Эти результаты значительно отличаются в зависимости от значения МПИ. Пациенты, которые не заболевают в течение ≥ 24 месяцев и более после постановки диагноза, имеют такую же пожизненную вероятность возникновения болезни, как и аналогичная по их возрасту и полу популяция. Данный ключевой фактор определяет последующие стратегии лечения в этой популяции пациентов.

Уровни излечения повысились с использованием схемы R-CHOP, поэтому аутотрансплантация не используется в качестве адъювантной терапии у пациентов с полным метаболическим ответом (то есть, определяемым с помощью ПЭТ) в конце терапии.

Подход к лечению периферических Т-клеточных неходжкинских лимфом и первичной лимфомы центральной нервной системы различен. В этой группе пациентов аутотрансплантация стволовых клеток может предлагаться лишь тем, кто имеет первоначальный ответ до возникновения рецидива с целью повышения вероятности излечения. Аналогичным образом у некоторых молодых пациентов с мантийноклеточной лимфомой, получивших ответ на первоначальную терапию, может быть проведена трансплантация аутологичных стволовых клеток для продления ремиссии.

Рецидивы лимфом

Пациенты с агрессивной неходжкинской лимфомой, не находящиеся в стадии ремиссии по окончании терапии или у которых наблюдается рецидив, лечат схемами химиотерапии второй линии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток, если они относительно молоды и имеют хорошее здоровье. При трансплантации аутологичных стволовых клеток стволовые клетки получают от пациента путем лейкофереза периферической крови и переливают обратно пациенту после высокодозной химиотерапии. У некоторых пациентов с очень высоким риском рецидива, а также у тех, для кого аутологичная трансплантация невозможна или уже не удалась, эффективными могут быть донорские стволовые клетки, полученные от родственного или неродственного донора (аллогенные трансплантаты). В целом, чем старше пациент, тем меньше вероятность проведения аллогенной трансплантации, поскольку эти пациенты имеют более высокие показатели осложнений после нее.

Пациенты с диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ), которая является персистирующей, несмотря на минимум 2 предыдущие линии терапии, могут быть кандидатами на Т-клетки с химерными рецепторами антигена (CAR). Т-клетки с CAR – это Т-клетки (чаще всего аутологичные Т-клетки), которые были генетически модифицированы для распознавания опухолевого антигена (например, CD19). После вливания они активируются и распространяются. Приблизительно у одной трети пациентов достигается устойчивая реакция после этой терапии.

Пациенты, чьи данные не соответствуют критериям для вышеуказанной терапии, или те, у которых она оказалась безуспешной, могут быть пролечены другими различными методами, в основном, паллиативными. Данные схемы широко варьируются и постоянно меняются по мере разработки новых препаратов.

При медленно прогрессирующих лимфомах лечение пациентов может проводиться с применением широкого спектра стратегий в зависимости от факторов, связанных непосредственно с лимфомой (например, гистопатология, стадия, молекулярные и иммунологические характеристики), факторов, связанных с пациентом (например, возраст, сопутствующие заболевания), а также типа и ответа на предшествующую терапию. Могут быть назначены многие из тех же препаратов, которые использовались в терапии первой линии. В некоторых случаях такое же лечение можно повторить, если оно ранее было эффективным и хорошо переносилось. Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток используется иногда у пациентов с лимфомой високого риска (включая плохой ответ на химиотерапию), и хотя излечение остается маловероятным, ремиссия может быть более длительной, чем при использовании одной лишь вторичной паллиативной терапии. Применение аллогенной трансплантации с немиелоаблативными режимами кондиционирования может рассматриваться как излечивающий вариант лечения у части больных с медленно растущими лимфомами.

Смертность больных, получающих миелоаблативную трансплантацию, в последние годы значительно снизилась и сегодня составляет 1–2% от всех случаев аутологичной трансплантации и 15–20% при аллогенной трансплантации (в зависимости от возраста).

Осложнения лечения

Непосредственным осложнением большинства видов терапии является инфекция, которая возникает в периоды нейтропении. В этом случае помогает применение факторов роста, стимулирующих продукцию лейкоцитов, тем не менее инфекция продолжает представлять собой проблему.

Побочные эффекты химиотерапии со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть в значительной степени уменьшены и предотвращены с помощью противорвотных и кишечных средств. Пациенты, получающие антрациклины, подвергаются риску развития кардиомиопатии и/или аритмий.

После успешного лечения пациентов следует направлять в клинику для людей, переживших рак; в этих условиях возможна разработка плана ухода за пациентом, который может быть реализован бригадой первичной медико-санитарной помощи. Данный план составлен с учетом сопутствующих заболеваний и рисков пациентов, характерных для проходимого ими лечения.

Препараты и лучевая терапия дают поздние осложнения. В первые 10 лет после лечения существует риск развития миелодисплазии или острого лейкоза из-за повреждения костного мозга некоторыми химиотерапевтическими препаратами. Через 10 лет риск вторичных раковых заболеваний увеличивается, особенно у пациентов, получавших лучевую терапию грудной клетки.

Основные положения

  • Неходжкинские лимфомы – группа злокачественных новообразований, происходящих из лимфоцитов; они значительно отличаются друг от друга по особенностям течения и ответу на терапию.

  • Заболевание чаще всего выявляется на распространенных стадиях.

  • Для постановки диагноза и определения тактики лечения необходимо молекулярное и генетическое исследование.

  • Ограниченное вялотекущее заболевание можно лечить с помощью лучевой терапией.

  • Лечение заболевания на более поздних стадиях проводят с помощью иммунотерапии, химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или комбинации этих методов, в зависимости от типа и стадии неходжкинской лимфомы.

Дополнительная информация

Ниже приводится англоязычный ресурс, предоставляющий информацию для врачей, а также содействие и информацию для пациентов. Сервис THE MANUAL не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  • Leukemia & Lymphoma Society предоставляет образовательные ресурсы для медицинских работников

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ