Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Миелодиспластический синдром (МДС)

Авторы:

Ashkan Emadi

, MD, PhD, University of Maryland;


Jennie York Law

, MD, University of Maryland, School of Medicine

Проверено/пересмотрено окт 2023
Вид

Миелодиспластический синдром (МДС) представляет собой группу клональных заболеваний гемопоэтических стволовых клеток, для которых характерны периферическая цитопения, диспластические гемопоэтические клетки-предшественники, гиперклеточный или гипоцеллюлярный костный мозг и высокий риск конверсии в острый миелоидный лейкоз Острый миелолейкоз (ОМЛ) При остром миелолейкозе (ОМЛ) злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долго живущих клеток-предшественниц миелоидного ряда вызывает появление... Прочитайте дополнительные сведения Острый миелолейкоз (ОМЛ) . Симптомы зависят от того, какая клеточная линия наиболее поражена, и могут включать утомляемость, слабость, бледность (вследствие анемии), повышение частоты инфекций и лихорадку (вследствие нейтропении), кровоточивость и склонность к кровоизлияниям (вследствие тромбоцитопении). Диагноз устанавливается на основании данных общего анализа крови, исследования мазка периферической крови, а также аспирата и биоптата костного мозга. Может быть эффективным лечение азацитидином или децитабином; при развитии острого миелолейкоза применяются стандартные протоколы для лечения данного заболевания.

Ежегодное число людей в Соединенных Штатах с диагнозом миелодиспластический синдром (МДС) неизвестно. Согласно некоторым оценкам, это число составляет около 10 000, в то время как по другим оценкам оно намного выше. МДС чаще всего диагностируется у пациентов в возрасте 70 лет.

Патофизиология МДС

Миелодиспластические синдромы представляют собой группу заболеваний клональных гемопоэтических стволовых клеток, объединенных наличием различных мутаций гематопоэтических стволовых клеток, чаще всего в генах, участвующих в сплайсинге РНК. Миелодиспластические синдромы характеризуются неэффективным и диспластическим гемопоэзом и включают в себя следующее:

  • Рефрактерная анемия: анемия с ретикулоцитопенией; нормальный или гиперклеточный костный мозг с эритроидной гиперплазией и дизэритропоэзом; содержание бластных клеток составляет 5% ядросодержащих клеток костного мозга

  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами: то же, что и рефрактерная анемия с ретикулоцитопенией, за исключением того, что кольцевые сидеробласты составляют > 15% ядросодержащих клеток костного мозга

  • Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией: цитопения не определяется только эритроцитами;имеет место выраженная дисплазия предшественников лейкоцитов и мегакариоцитов

  • Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами с наличием кольцевых сидеробластов, которые составляют > 15% ядросодержащих клеток костного мозга

  • Рефракторная анемия с избытком бластов (РАИБ) (RAEB en.): цитопения 2 клеточных линий с морфологическими аномалиями гематопоэтических клеток; гиперцеллюлярный костный мозг с дизэритропоэзом и дисгранулопоэзом; разрушает от 5 до 9% (RAEB-I) или от 10 до 19% (RAEB-II) ядросодержащих клеток костного мозга.

  • Миелодиспластический синдром неклассифицированный: МДС, который не попадает ни в одну из определенных категорий

  • МДС с изолированной делецией 5q: обычно тяжелая анемия и тромбоцитоз с делецией длинного плеча пятой хромосомы.

  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) и ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ): смешанные миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования; абсолютный моноцитоз (> 1000/мкл [> 1/л]) крови; значительное увеличение количества предшественников моноцитов в костном мозге

  • Хронический нейтрофильный лейкоз: характеризуется нейтрофилией, гибридным геном BCR-ABL1 и отсутствием филадельфийской хромосомы.

Этиология миелодиспластического синдрома неизвестна. Риск повышается с возрастом из-за приобретенных соматических мутаций, которые могут способствовть клональной экспансии и доминированию определенных гемопоэтических стволовых клеток, и, возможно, посредством воздействия внешних токсинов, таких как бензин, ионизирующие излучение и химиотерапевтические препараты (особенно продолжительные или интенсивные курсы лечения, а также с использованием алкилирующих агентов, гидроксимочевины или ингибиторов топоизомеразы). Часто присутствуют хромосомные аномалии (например, делеции, дупликации, структурные аномалии).

Костный мозг может быть гиперклеточным или гипоклеточным Неэффективный гемопоэз приводит к анемии (встречается наиболее часто), нейтропении, тромбоцитопении, или к комбинации этих патологий, вплоть до аплазии костного мозга. У пациентов со значительной рефрактерной или хронической анемией в конечном итоге развивается перегрузка железом Обзор перегрузки железом (Iron Overload) Среднестатистический взрослый человек теряет около 1 мг железа (Fe) в день вместе со слущенными клетками эпидермиса и желудочно-кишечного тракта; женщины в период менструации теряют вследствие... Прочитайте дополнительные сведения ввиду переливания крови и/или повышенной абсорбции железа с кишечника.

Нарушение клеточной продукции также сопровождается изменениями морфологии клеток в костном мозге и крови. Иногда развивается экстрамедуллярный гемопоэз, приводящий к гепатомегалии и спленомегалии. Во время МДС может развиваться миелофиброз Первичный Миелофиброз Первичный миелофиброз (ПМФ) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием ядросодержащих и каплевидных... Прочитайте дополнительные сведения . Классификация основана на данных общего анализа крови и исследований костного мозга, а также учитывается кариотип и мутация. Клон МДС имеет тенденцию к трансформации в острый миелолейкоз Острый миелолейкоз (ОМЛ) При остром миелолейкозе (ОМЛ) злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долго живущих клеток-предшественниц миелоидного ряда вызывает появление... Прочитайте дополнительные сведения Острый миелолейкоз (ОМЛ) .

Симптомы и признаки МДС

Симптомы миелодиспластического синдрома зависят от наиболее пораженной клеточной линии и могут включать бледность, слабость и утомляемость (анемия), лихорадку и инфекции (нейтропения), повышенную склонность к кровоизлияниям, петехиям и кровоточивости из слизистых оболочек (тромбоцитопения). Спленомегалия и гепатомегалия не редкость.

Диагностика МДС

  • Общий анализ крови

  • Мазок периферической крови

  • Исследование костного мозга

Миелодиспластический синдром может быть заподозрен у больных (особенно пожилых) с рефрактерной анемией, лейкопенией Обзор лейкопений (Overview of Leukopenias) Лейкопения – это снижение числа циркулирующих лейкоцитов < 4000/мкл (9/л). Она обычно возникает вследствие уменьшения числа циркулирующих нейтрофилов, хотя может отмечаться также... Прочитайте дополнительные сведения или тромбоцитопенией. Необходимо исключить вторичные цитопении при аутоимунных заболеваниях Аутоиммунные заболевания При аутоиммунных состояниях происходит выработка антител к эндогенным антигенам (аутоантигенам). В процесс могут быть вовлечены следующие типы реакций гиперчувствительности: Тип II: клетки,... Прочитайте дополнительные сведения , дефиците витамина В12 Недостаточность витамина B12 Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную... Прочитайте дополнительные сведения , дефиците фолатов Недостаточность фолата Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии... Прочитайте дополнительные сведения , идиопатической апластической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более... Прочитайте дополнительные сведения Апластическая анемия , пароксизмальной ночной гемоглобинурии Пароксзимальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое приобретенное заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией. Распространены лейкопения, тромбоцитопения, артериальные... Прочитайте дополнительные сведения , дефиците меди Приобретенный дефицит меди Медь – компонент многих белков организма; почти вся медь организма связана с белками. Дефицит меди может быть приобретенным или наследственным. (См. также Обзор недостаточности и избытка минеральных... Прочитайте дополнительные сведения , токсичности цинка Токсичность цинка Цинк (Zn) содержится в основном в костях, зубах, волосах, коже, печени, мышцах, лейкоцитах и яичках. Цинк является компонентом нескольких сотен ферментов, включая никотинамидадениндинуклеотид... Прочитайте дополнительные сведения и побочных действиях лекарственных средств.

Диагноз предполагают по морфологическим аномалиям в периферической крови и костном мозге с наличием от 10 до 20% клеток определенного вида, но подтверждается путем обнаружения специфичных цитогенетических нарушений и соматических мутаций. Возможна гипоплазия костного мозга.

Наиболее частым проявлением заболевания является анемия, как правило, сопровождающаяся макроцитозом и анизоцитозом. При использовании автоматических клеточных анализаторов данные изменения обычно указываются, как увеличение среднего объема эритроцитов и относительная ширина распределения эритроцитов по объему.

Обычно отмечается умеренно выраженная тромбоцитопения; в мазках периферической крови тромбоциты варьируют по размеру, у некоторых отмечается снижение гранулярности. Пациенты с рефрактерной сидеробластной анемией могут иметь тромбоцитоз в сочетании с мутацией JAK2 V617F.

Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным. Цитоплазматическая зернистость нейтрофилов снижена, с анизоцитозом и различным количеством гранул или иногда без гранул. Патологическая гранулярность может также отмечаться у эозинофилов. В крови могут выявляться псевдоклетки Пельгера-Хьюэта (гипосегментированные нейтрофилы).

Моноцитоз характерен для хронического и ювенильного миеломоноцитарного лейкоза, в менее дифференцированных подгруппах могут встречаться незрелые миелоидные клетки. Цитогенетический анализ часто выявляет одно или несколько клональных нарушений, чаще всего с поражением хромосом 5 или 7.

Синдром делеции 5q является уникальной формой миелодиспластического синдрома, который, как правило, поражает женщин с макроцитарной анемией и тромбоцитозом. Анемия при синдроме делеции 5q поддается лечению леналидомидом.

Лечение МДС

  • Симптом улучшения состояния и поддерживающая терапия

  • Химиотерапия

  • Трансплантация стволовых клеток

В целом, лечение предназначено только для пациентов с выраженными симптомами заболевания.

Пациентам с клиническими симптомами обычно необходимо постоянное переливание Продукты крови Цельная кровь способствует улучшению кислородной емкости крови, расширению объема и замене факторов свертывания, а раньше ее назначали при сильной кровопотере. Однако, поскольку компонентная... Прочитайте дополнительные сведения крови и тромбоцитов. У этих пациентов впоследствии часто развивается вторичное перенасыщение организма железом. Пациентам с миелодиспластическим синдромом низкого риска и уровнем ферритина в сыворотке > 1000 нг/мл (> 1 000 мкг/л) может быть полезным хелатированное железо Лечение Вторичная перегрузка железом появляется в результате избыточной абсорбции железа, повторяющихся переливаниях крови или избытке перорального приема, как правило, у пациентов с нарушениями эритропоэза... Прочитайте дополнительные сведения .

Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) снижают степень анемии у 15–20% пациентов с МДС, особенно у тех, которые не зависят от переливания крови и имеют уровень сывороточного эритропоэтина < 500 мМЕ/мл (< 500 МЕ/л). При рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами лечение с помощью эритропоэз-стимулирующих средств, а также с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) может привести к увеличению частоты ответной реакции эритроидных клеток до приблизительно 40%. Однако во всех формах МДС лечение факторами роста (ЭСС + ГКСФ) не повышает выживаемость и/или не снижает риск трансформации в АМЛ. Луспатерцепт успешно увеличивал гематокрит у пациентов с МДС от очень низкого до промежуточного риска с кольцевидными сидеробластами, у которых терапия ЕСА была неудачной.

Препараты, используемые для лечения миелодиспластического синдрома:

  • Азацитидин

  • Децитабин

  • Леналидомид

Азацитидин является аналогом пиримидинового нуклеозида. Азацитидин продлевает общую выживаемость по сравнению с поддерживающей терапией и традиционной химиотерапией. Медиана выживаемости у пациентов со всеми подгруппами МДС, получавших азацитидин, составляет 21 месяц. Лечение необходимо проводить в течение по меньшей мере 4–6 циклов и продолжать до тех пор, пока оно приносит пользу пациенту.

Аналогом пиримидинового нуклеозида является также децитабин. Он вызывает ремиссию у вплоть до 43% пациентов с МДС. Препарат показан для лечения пациентов с всеми подтипами МДС.

Азацитидин и децитабин являются эпигенетическими модуляторами, гипометилирующими ДНК. Повышенный уровень метилирования определенных участков ДНК, по-видимому, повреждает гены-супрессоры опухолей и играет роль в онкогенезе при МДС.

Леналидомид – иммуномодулятор, который эффективен для уменьшения потребности в переливании эритроцитов у пациентов с МДС и синдромом делеции 5q.

Среди пациентов с гипопластическим МДС оказалась эффективной иммуносупрессия циклоспорином с добавлением или без антитимоцитарного глобулина (АТГ), об этом свидетельствует повышение количества клеток и снижение необходимости в переливании крови.

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) – быстроразвивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови ( лейкемиях... Прочитайте дополнительные сведения является единственным методом радикального лечения миелодиспластического синдрома. Проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток показано более молодым и не имеющим медицинских противопоказаний к ее проведению пациентам, как правило, относящимся к группам среднего-2 и высокого риска.

Прогноз при МДС

Прогноз в значительной степени зависит от варианта миелодиспластического синдрома и от наличия сопутствующих заболеваний. Синдром делеции 5q, рефрактерная анемия или рефрактерная анемия с сидеробластами реже прогрессируют в более агрессивные формы.

Модифицированная международная система оценки прогоза (IPSS-R) [Revised International Prognostic Scoring System] предсказывает прогноз у пациентов с МДС. Индекс IPSS-R включает следующие факторы риска:

  • Цитогенетический анализ: неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания, обусловленный высокими показателями факторов риска или множественными патологическими изменениями.

  • Процент бластов костного мозга: наихудший прогноз, связан с увеличением количества (особенно > 10%) бластов

  • Степень цитопении: худший прогноз, связан с гемоглобином < 8 г/дл (< 80 g/л), колиеством тромбоцитов < 50 000/мкл (< 50 × 109/л) и абсолютным количеством нейтрофилов (АКН) < 800/мкл (0,8 × 109/л)

Прогноз ухудшается с увеличением количества факторов риска. У пациентов из группы пониженного риска медиана общей выживаемости составляет около 0,8 лет. У пациентов из группы пониженного риска медиана общей выживаемости составляет около 8 лет.

Основные положения

  • Миелодиспластический синдром – нарушение функции гемопоэтических стволовых клеток, приводящее к клональной пролиферации аномальных гемопоэтических стволовых клеток.

  • Заболевание обычно проявляется анемией (чаще всего), лейкопенией и/или тромбоцитопенией.

  • Часто развивается трансформация в острый миелолейкоз.

  • Азацитидин и децитабин облегчают симптомы, снижают частоту трансформации в острый лейкоз.

  • Трансплантация стволовых клеток является единственным методом лечения и терапией выбора молодых и сильных с медицинской точки зрения пациентов.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ