(См. также Структура и функции печени (Liver Structure and Function) Строение и функции печени Печень является органом, где протекают сложные метаболические процессы. Собственно метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты (паренхиматозные клетки): Образование и экскреция желчи... Прочитайте дополнительные сведения и Обследование пациента с расстройством печени (Evaluation of the Patient with a Liver Disorder) Обследование пациента с заболеванием печени Анамнез и результаты физикального обследования часто указывают на причину возможных заболеваний печени и сужают область применения тестирования на печеночные и билиарные нарушения. При заболеваниях... Прочитайте дополнительные сведения ).
Существует несколько классификаций печеночной недостаточности, но универсальная система не принята (см. таблицу ).
Этиология острой печеночной недостаточности
В целом наиболее частые причины острой печеночной недостаточности – это
Вирусы, в первую очередь гепатит В.
Лекарства и токсины, чаще всего ацетаминофен
В странах с плохими санитарными условиями вирусные гепатиты обычно считаются наиболее частой причиной; в странах, где существует эффективная санация, обычно считаются наиболее распространенной причиной токсины.
В целом, среди вирусов – вирус гепатита В Гепатит B, острая форма Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху... Прочитайте дополнительные сведения , часто с гепатитом D Гепатит D Гепатит D вызывает дефектный РНК-вирус (дельта-агент), который способен к репликации только при наличии вируса гепатита В. Он встречается в виде коинфекции острого гепатита В или в виде суперинфекции... Прочитайте дополнительные сведения , является наиболее частой причиной, гепатит С не является частой причиной. К другим возможным вирусным этиологическим факторам относят цитомегаловирус Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление... Прочитайте дополнительные сведения , вирус Эпштейна–Барр Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических... Прочитайте дополнительные сведения , вирус простого герпеса Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) Вирусы простого герпеса (герпесвирусы человека типы 1 и 2) обычно вызывают рецидивирующую инфекцию, поражающую кожу, рот, губы, глаза и гениталии. Распространенные тяжелые инфекции включают... Прочитайте дополнительные сведения , вирус герпеса человека 6 типа, парвовирус В19 Инфекционная эритема (парвовирусная инфекция B19) Инфекционная эритема вызвана острой инфекцией парвовирусом человека В19. У детей он вызывает легкие конституциональные симптомы и пятнистую или макуло-папулезную сыпь, которая начинается на... Прочитайте дополнительные сведения , вирус ветряной оспы Ветряная оспа Ветряная оспа – острая системная, обычно детская инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы – вирусом опоясывающего лишая (герпесвирус человека тип 3). Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных... Прочитайте дополнительные сведения , вирус гепатита А Гепатит А Гепатит А вызывает РНК-вирус, передающийся энтерально, который у детей старшего возраста и взрослых вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание и желтуху... Прочитайте дополнительные сведения , вирус гепатита Е Гепатит E Возбудителем гепатита Е является РНК-вирус, передающийся энтерально. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание и желтуху. Фульминантый гепатит и летальный... Прочитайте дополнительные сведения (особенно при заражении во время беременности) и вирусы, вызывающие геморрагическую лихорадку (см. Обзор арбовирусных, аренавирусных и филовирусных инфекций Обзор арбовирусных, аренавирусных и филовирусных инфекций (Overview of Arbovirus, Arenavirus, and Filovirus Infections) ).
Наиболее частым токсином является ацетаминофен Отравление парацетамолом Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется... Прочитайте дополнительные сведения , токсичность которого дозозависима. Предрасполагающие факторы для развития печеночной недостаточности, вызванной ацетаминофеном, включают уже имеющееся заболевание печени, хроническое употребление алкоголя и использование препаратов, индуцирующих ферментную систему цитохрома Р-450 (например, противоконвульсивных препаратов). Другие токсические этиологические факторы включают антибиотики (амоксициллин/клавуланат), галотан, препараты железа, изониозид, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), некоторые компоненты в продуктах растительного происхождения и грибы Amanita phalloides (см. Повреждения печени, вызванные лекарствами Лекарственные повреждения печени Многие препараты (например, статины) обычно вызывают асимптоматическое повышение ферментов печени (аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ], щелочной фосфатазы). Однако клинически... Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторые лекарственные реакции развиваются по типу идиосинкразии.
Менее распространенные причины включают:
Сосудистые нарушения
Нарушения обмена веществ
Аутоиммунный гепатит
Сосудистые причины включают тромбоз печеночной вены (синдром Бадда – Киари Синдром Бадда-Киари Синдром Бадда – Киари – это обструкция печеночного венозного оттока с локализацией на любом уровне от мелких печеночных вен внутри печени до нижней полой вены и правого предсердия. Проявления... Прочитайте дополнительные сведения ), ишемический гепатит Ишемический гепатит Ишемический гепатит – это диффузное поражение печени, вызванное неадекватным поступлением крови или кислорода. (См. также Обзор сосудистых расстройств печени). Причины в основном системные:... Прочитайте дополнительные сведения , тромбоз портальной вены Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной вены приводит к портальной гипертензии и, как следствие, желудочно-кишечному кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка. Диагноз устанавливается на основании... Прочитайте дополнительные сведения и синдром печеночной синусоидальной обструкции (также называемый печеночной веноокклюзионной болезнью Синдром синусоидальной обструкции Синдром синусоидальной обструкции печени связан с повреждением эндотелия, что приводит к нетромботической окклюзии чаще терминальных печеночных венул и синусоидов, чем печеночных вен или нижней... Прочитайте дополнительные сведения ), которые иногда вызываются приемом препаратов или токсинов. Метаболические причины включают острую жировую печень беременных Жировая печень беременных Заболевания печени при беременности могут быть: Обусловлены только беременностью Текущие Совпадающими с беременностью и, возможно, усугубляемыми беременностью Желтуха может быть результатом... Прочитайте дополнительные сведения , синдром HELLP (гемолиз, повышенные показатели при печеночных тестах и низкий уровень тромбоцитов), синдром Рейе Синдром Рейе Синдром Рейе – это редкая форма острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая встречается почти исключительно у детей Причина развития синдрома Рейе неизвестна, но многие случаи... Прочитайте дополнительные сведения и болезнь Вильсона Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком... Прочитайте дополнительные сведения . Другими причинами служат аутоиммунный гепатит Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением... Прочитайте дополнительные сведения , метастатическая инфильтрация печени, тепловой удар и сепсис. В 20% случаев причина не может быть установлена.
Патофизиология острой печеночной недостаточности
При острой печеночной недостаточности множественные органные нарушения часто возникают по неизвестным причинам и посредством неизвестных механизмов. Поражаемые структуры включают:
Печень: при обследовании практически всегда присутствует гипербилирубинемия. Степень гипербилирубинемии Врожденные метаболические нарушения, вызывающие гипербилирубинемию Наследственные или врожденные заболевания могут вызывать неконъюгированную или конъюгированную гипербилирубинемию (см. Обзор метаболизма билирубина). Неконъюгированная гипербилирубинемия: синдром... Прочитайте дополнительные сведения – это один из показателей тяжести печеночной недостаточности. Часто встречается коагулопатия, вызванная нарушениями печеночного синтеза факторов свертывания крови. Присутствует гепатоцеллюлярный некроз, индикатором которого служит повышение аминотрансфераз.
Кардиоваскулярные: снижение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, что обусловлено гипердинамической циркуляцией с тахикардией и увеличенным сердечным выбросом.
Церебральные: портосистемная энцефалопатия появляется, возможно, на фоне увеличенного выделения аммиака нитрогенными субстанциями в кишечнике. Отек головного мозга часто встречается у пациентов с тяжелой энцефалопатией, возникшей на фоне острой печеночной недостаточности: возможно развитие ункального грыжевого выпячивания, обычно приводящего к смерти.
Почечные: по неизвестным причинам острое поражение почек Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения наблюдается почти у 50% пациентов. Так как уровень концентрации азота мочевины в крови зависит от синтетической функции печени, он может быть ошибочно низким; следовательно, уровень креатинина лучше отражает степень поражения почек. Как и при гепаторенальном синдроме Гепаторенальный синдром Заболевание печени часто обуславливает системные симптомы и расстройства. (См. также Структура и функции печени и Обследование пациента с расстройством печени). Гипотензия при тяжелом заболевании... Прочитайте дополнительные сведения , уровень натрия в моче и его фракционная экскреция снижаются даже без применения диуретиков и в отсутствие цилиндричных повреждений (что может произойти, если причина в токсичности ацетаминофена).
Иммунологические: развиваются дефекты иммунной системы; они включают в себя нарушения опсонизации, снижение комплемента, дисфункцию лейкоцитов и клеток-киллеров. Возрастает бактериальная транслокация из желудочно-кишечного тракта. Часто встречаются инфекции дыхательных, мочевых путей Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) : Введение Инфекции мочевых путей (ИМП) можно разделить на инфекции верхних мочевых путей, которые вовлекают почки ( пиелонефрит), и инфекции нижних мочевых путей, которые затрагивают мочевой пузырь (... Прочитайте дополнительные сведения и сепсис Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения ; патогены могут быть бактериальными, вирусными или грибковыми.
Метаболические: на ранних стадиях может развиться и метаболический Метаболический алкалоз Метаболическим алкалозом называют первичное повышение уровня бикарбоната (HCO3−) с компенсаторным повышением парциального давления углекислого газа (Pco2) или без него; рН может быть... Прочитайте дополнительные сведения ,и дыхательный алколоз Дыхательный алкалоз Дыхательный алкалоз – это первичное снижение парциального давления углекислого газа (PСО2) с компенсаторным снижением уровня бикарбонат-ионов (HCO3−) или без него; рН может быть высоким... Прочитайте дополнительные сведения вместе. При развитии шока может последовать метаболический ацидоз Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз представляет собой первичное снижение уровня бикарбоната (HCO3−), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа (Pco2)... Прочитайте дополнительные сведения . Часто наблюдается гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки... Прочитайте дополнительные сведения , частично из-за того, что симпатический тонус может снижаться. Могут развиться гипофосфатемия Гипофосфатемия Гипофосфатемия – концентрация фосфата в сыворотке крови < 2,5 мг/дл (0,81 ммоль/л). Причинами гипофосфатемии являются расстройство, связанное с употреблением алкоголя, ожоги, голодание и... Прочитайте дополнительные сведения и гипомагниемия Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная... Прочитайте дополнительные сведения . Гипогликемия Гипогликемия Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих... Прочитайте дополнительные сведения может возникнуть из-за истощения запасов гликогена в печени и нарушения процессов глюконеогенеза и разрушения инсулина.
Легочные: может развиться некардиогенный отек легких.
Симптомы и признаки острой печеночной недостаточности
Характерными проявлениями являются изменения психического статуса (обычно как составляющая часть портосистемной энцефалопатии Портосистемная энцефалопатия Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым... Прочитайте дополнительные сведения ) и желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также... Прочитайте дополнительные сведения . Манифестация хронического заболевания печени, в виде асцита Асцит Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой причиной асцита служит портальная гипертензия. Симптомы обычно обусловлены растяжением брюшной полости. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения , указывает на то, что состояние не острое, но может присутствовать и при подострой печеночной недостаточности. Другие симптомы могут быть неспецифичными (например, недомогание, анорексия) или являться проявлением каузативных нарушений. Печеночный запах (неприятный или сладкий) и моторные нарушения встречаются часто. Тахикардия, тахипноэ и понижение артериального давления могут проявляться как при сепсисе, так и без него. Признаки отека мозга могут включать в себя оглушение, кому, брадикардию и гипертензию. Пациент с инфекцией иногда демонстрирует локальные симптомы (например, кашель, дизурию Дизурия Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание. Некоторые заболевания вызывают острую боль в области мочевого пузыря или промежности. Дизурия... Прочитайте дополнительные сведения ), однако они могут отсутствовать. Несмотря на увеличенное международное нормализованное соотношение (МНО), кровотечение возникает редко, если только у пациентов не развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации... Прочитайте дополнительные сведения . Это связано с тем, что у пациентов с острой печеночной недостаточностью наблюдается перераспределение про- и антикоагулянтных факторов, но, если уж на то пошло, такие пациенты чаще страдают от гиперкоагуляции (1, 2 Справочные материалы по симптоматике Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения ).
Справочные материалы по симптоматике
1. Hugenholtz GC, Adelmeijer J, Meijers JC, et al: An unbalance between von Willebrand factor and ADAMTS13 in acute liver failure: Implications for hemostasis and clinical outcome. Hepatology 58(2):752-761, 2013. doi: 10.1002/hep.26372
2. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al: Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost10(7):1312-1319, 2012. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x
Диагностика острой печеночной недостаточности
Пролонгация международного нормализованного отношения (МНО) ≥ 1,5 и клинические проявления энцефалопатии у пациентов без предшествующего анамнеза хронического заболевания печени
Установить причину: анамнез использования лекарственных препаратов, действия токсинов, серологические тесты на вирус гепатита Серология Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический... Прочитайте дополнительные сведения , аутоиммунные маркеры и другие исследования, обоснованные клинической картиной
Острую печеночную недостаточность Острая печеночная недостаточность Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения следует заподозрить, если у пациентов без хронического заболевания печени или цирроза резко развивается острая желтуха и/или повышается уровень трансаминаз, что сопровождается коагулопатией и изменениями психического статуса. Считается, что у пациентов с подтвержденным заболеванием печени, которые остро декомпенсированы, развивается не острая печеночная недостаточность, а скорее обострение хронической, патофизиология которой отличается от острой печеночной недостаточности.
Лабораторные показатели для подтверждения и оценки тяжести печеночной недостаточности включают уровни печеночных ферментов, билирубина и МНО. Обычно острая печеночная недостаточность считается подтвержденной, если есть нарушения в восприятии через органы чувств, или, если МНО составляет > 1,5 у пациентов, имеющих клинические и/или лабораторные признаки острого повреждения печени. Наличие цирроза печени предполагает, что печеночная недостаточность носит хронический характер.
Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть обследованы на наличие осложнений. Исследования обычно проводятся при первичном осмотре и включают общий анализ крови (ОАК), сывороточных электролитов (включая кальций, фосфаты и магний), функциональные почечные тесты и анализ мочи. Если подтверждается острая печеночная недостаточность, должны быть проверены газовый состав артериальной крови, определена группа крови и проведен скрининг. Для помощи с определением прогноза рекомендуется проводить измерение уровня аммиака в плазме крови, поскольку более высокий уровень аммиака (> 150–200) потенциально указывает на повышенный риск развития отека мозга (1 Справочные материалы по диагностике Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения ). Если у пациентов имеется гипердинамическое кровообращение и тахипноэ, то необходимо исследование бактериальных культур (кровь, моча, асцитическая жидкость) и проведение рентгеновского обследования грудной клетки для исключения инфекции. Если у пациентов имеются нарушения или ухудшение психического состояния, особенно при наличии коагулопатии, необходимо проведение КТ головного мозга для исключения отека мозга или, что менее вероятно, внутричерепного кровотечения.
Для выяснения причины острого повреждения печени клиницисты должны собрать полный анамнез о возможном воздействии токсинов, применении рецептурных и безрецептурных препаратов, травах и диетических добавках. Рутинные исследования включают:
Серологические тесты на вирусный гепатит Серология Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический... Прочитайте дополнительные сведения (например, антитела к вирусу гепатита А класса IgM, поверхностный антиген к вирусу гепатита В [HBsAg], антитела к внутреннему антигену вируса гепатита В класса IgM [IgM анти-HBcAg], антитела к вирусу гепатита С [анти-HCV])
Аутоиммунные маркеры (например, антинуклеарные антитела), антитела к гладкой мускулатуре, уровень иммуноглобулинов)
Другие исследования основываются на находках и клинических предположениях, как, к примеру:
Недавние путешествия в страны с плохими санитарными условиями: тесты на гепатит Причины гепатита Гепатит – это воспаление ткани печени, которое характеризуется диффузным или фокальным некрозом. Гепатит может быть острым или хроническим (обычно определяется длительностью более 6 месяцев)... Прочитайте дополнительные сведения А, В, D и Е
Женщинам детородного возраста следует провести тест на беременность
Возраст < 40 лет, гемолитическая анемия и паттерн, показывающий низкий уровень щелочной фосфатазы с соотношением щелочной фосфатазы/общего билирубина < 4 и уровнем аспартатаминотрансферазы (АСТ) выше, чем уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), с повышением уровня АЛТ и АСТ (хотя обычно < 2000): проверить уровень церулоплазмина для исключения болезни Вильсона Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком... Прочитайте дополнительные сведения
Подозрение на заболевание с анатомическими аномалиями (например, синдром Бадда – Киари Синдром Бадда-Киари Синдром Бадда – Киари – это обструкция печеночного венозного оттока с локализацией на любом уровне от мелких печеночных вен внутри печени до нижней полой вены и правого предсердия. Проявления... Прочитайте дополнительные сведения , тромбоз портальной вены Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной вены приводит к портальной гипертензии и, как следствие, желудочно-кишечному кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка. Диагноз устанавливается на основании... Прочитайте дополнительные сведения , метастазы в печени Метастатический рак печени Метастазы в печень наблюдаются при многих типах рака, особенно при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта, молочных желез, легких и поджелудочной железы. Первые симптомы метастатического... Прочитайте дополнительные сведения ): УЗИ и иногда другие визуальные методы исследования
Пациенты должны быть тщательно обследованы на предмет осложнений (например, едва уловимые изменения жизненно важных функций могут быть вызваны инфекцией), соответственно, порог чувствительности тестирования должен быть низким. Например, клиницисты не должны упускать момент ухудшения психического здоровья, обусловленного энцефалопатией; в таких случаях необходимо проведение КТ головного мозга, нередко – экстренное исследование уровня глюкозы. Из-за высокого риска инфицирования Американская ассоциация изучения болезней печени (AASLD) рекомендует проводить анализ образцов крови на стерильность каждые 48 часов. Рутинные лабораторные исследования (например, ежедневное определение МНО, электролитов сыворотки, функции почек, сахара крови, газов крови) в большинстве случаев должны повторяться часто. Иногда требуется ряд тестов повторять, например, каждые 2 часа определять уровень глюкозы у пациентов с тяжелой энцефалопатией.
Справочные материалы по диагностике
1. Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, et al: Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology 46(6):1844-1852, 2007. doi: 10.1002/hep.21838
Лечение острой печеночной недостаточности
Поддерживающие меры
N-ацетилцистеин при отравлении ацетаминофеном Отравление парацетамолом Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется... Прочитайте дополнительные сведения
Иногда трансплантация печени
(See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011 and the European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)
Когда это возможно, пациент должен наблюдаться в палате интенсивной терапии и реанимации при центре, где возможно производить трансплантацию печени Трансплантация печени Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантаций солидных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Показания для проведения трансплантации печени... Прочитайте дополнительные сведения . Пациента необходимо госпитализировать как можно быстрее, так как ухудшение состояния может возникнуть быстро с развитием осложнений (например, кровотечением, аспирацией, усилением шока), что будет свидетельствовать в пользу прогрессирования печеночной недостаточности.
Основной метод лечения – интенсивная поддерживающая терапия. Необходимо избегать применения препаратов, которые могут ухудшить проявления симптомов печеночной недостаточности (например, гипотензивных, седативных препаратов), или использовать их в минимальных дозах.
При гипотензии и остром повреждении почек целью лечения становится увеличение тканевой перфузии. Оно включает внутривенное введение жидкостей и эмпирическое назначение антибиотиков, пока не исключен сепсис. Если гипотензия рефрактерна к приблизительно 20 мл/кг кристаллоидного раствора, врач должен обдумать измерение легочного капиллярного «заклинивающего» давления для оптимизации переливания жидкости. Если гипотензия, несмотря на эти меры, все-таки сохраняется, врач должен рассмотреть возможность применения вазопрессоров (например, допамина, эпинефрина, норэпинефрина).
При энцефалопатии изголовье кровати приподнимается на 30° С целью уменьшения риска аспирации; следует как можно раньше рассмотреть возможность проведения интубации. При выборе лекарственных препаратов и их дозировок врач должен минимизировать их седативный эффект, чтобы иметь возможность оценивать тяжесть энцефалопатии. Пропофол предохраняет против внутричерепной гипертензии, он также имеет короткий период действия, что способствует быстрому выходу больного из седативного состояния. Нет никаких доказательств того, что такие методы лечения, как лактулоза или рифаксимин, помогают облегчить энцефалопатию при острой печеночной недостаточности, хотя они полезны при портосистемной энцефалопатии Портосистемная энцефалопатия Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым... Прочитайте дополнительные сведения . Также лактулоза может вызывать кишечную непроходимость Кишечная непроходимость Илеус представляет собой временное прекращение перистальтической активности кишечника. Чаще он развивается после операций на брюшной полости, в особенности после манипуляций на кишечнике. Проявления... Прочитайте дополнительные сведения и выработку газа, который растягивает кишечник, что может быть проблематичным при необходимости лапаротомии (например, для трансплантации печени) (1 Справочные материалы по лечению Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения ). Меры, предпринимаемые для предотвращения повышения внутричерепного давления (ВЧД) и во избежание снижения церебрального перфузионного давления:
Избегать внезапных повышений ВЧД: не использовать стимулы, которые могут спровоцировать маневр Вальсальвы (например, лидокаин, который применяется при эндотрахеальной аспирации для предотвращения рвотного рефлекса).
Для временного уменьшения мозгового кровотока: маннитол (0,5–1 г/кг, повторно 1 или 2 раза, если необходимо) можно назначать для индукции осмотического диуреза, также может быть использована непродолжительная гипервентиляция, особенно при подозрении на грыжеобразование в головном мозге. (Тем не менее, маннитол противопоказан при острой почечной недостаточности, а перед введением второй дозы должна быть проверена осмоляльность сыворотки крови).
Контроль за ВЧД: не совсем ясно соотношение риска от применения данной манипуляции (например, риск развития инфекции и кровотечения) и пользы от возможности раннего выявления отека мозга и использования показателей ВЧД при ведении инфузионной и прессорной терапии; некоторые специалисты рекомендуют мониторинг ВЧД при энцефалопатии тяжелой степени. Однако нет данных, указывающих на то, что мониторинг ВЧД влияет на смертность (2 Справочные материалы по лечению Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения ). Целью лечения является достижение показателей ВЧД < 20 мм рт. ст. и показателей церебрального перфузионного давления > 50 мм рт. ст.
Для уменьшения отека мозга: заместительная почечная терапия Обзор заместительной почечной терапии (Overview of Renal Replacement Therapy) Почечная заместительная терапия заменяет неэндокринную почечную функцию у больных почечной недостаточностью и иногда используется при некоторых формах отравления. Методы включают пролонгированную... Прочитайте дополнительные сведения при острой печеночной недостаточности помогает очистить организм от аммиака и имеет хороший прогноз в снижении смертности при раннем начале. Руководство по острой печеночной недостаточности Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) рекомендует рассмотреть вопрос о заместительной почечной терапии у пациентов с печеночной недостаточностью и заметно повышенным уровнем аммиака и/или прогрессирующей энцефалопатией (1 Справочные материалы по лечению Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения ).
Судороги лечатся фенитоином; бензодиазепинов необходимо избегать или использовать в малых дозах, так как они оказывают седативный эффект.
Лечение инфекции проводится с помощью антибактериальных и/или противогрибковых препаратов; терапия начинается, как только у больного появляются первые признаки инфекции (например, лихорадка; местные симптомы; изменения гемодинамики, психического статуса или функции почек). Так как симптомы инфекции похожи на симптомы острой печеночной недостаточности, эмпирическое лечение инфекции может приводить к неверному результату посева на культуру.
Дефицит электролитов может потребовать введения препаратов натрия, калия, фосфатов или магния.
Гипогликемия лечится с помощью постоянного введения глюкозы (например, 10% декстрозы) и необходим постоянный контроль уровня глюкозы в крови, так как энцефалопатия может маскировать симптомы гипоглекимии.
При коагулопатии, если возникает кровотечение или планируется инвазивная процедура, лечение проводится свежезамороженной плазмой. Использование свежезамороженной плазмы следует избегать, так как оно может вызвать перегрузку объемом и усиление отека мозга. Также, когда этот метод применяется, врачи не могут прослеживать изменения международного нормализованного отношения (МНО), что очень важно, поскольку оно является индикатором тяжести острой печеночной недостаточноcти, следовательно, иногда служит критерием для трансплантации печени. Рекомбинантный фактор VII используется вместо или совместно со свежезамороженной плазмой у пациентов с перегрузкой объемом. Его роль еще предстоит оценить. H2-блокаторы могут помочь в предотвращении желудочно-кишечного кровотечения.
Питательные добавкимогут быть необходимы, если пациент не может самостоятельно есть. Жесткий запрет белков не нужен, к употреблению рекомендуется 60 г/день.
Лечение острого отравления ацетаминофеном Лечение Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется... Прочитайте дополнительные сведения проводится с назначением N-ацетилцистеина. Поскольку хроническое отравление ацетаминофеном диагностировать сложно, использование N-ацетилцистеина должно рассматриваться при неясной причине печеночной недостаточности. Вопрос о том, будет ли N-ацетилцистеин иметь некоторый положительный эффект при острой печеночной недостаточности, вызванной другими причинами, исследуется.
Трансплантация печени Трансплантация печени Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантаций солидных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Показания для проведения трансплантации печени... Прочитайте дополнительные сведения : результаты среднего одногодичного уровня выживаемости составляют 84% (3 Справочные материалы по лечению Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения ). Следовательно, трансплантация рекомендована, если прогноз без нее ухудшается. Тем не менее прогнозирование сложно и имеющиеся шкалы, такие как критерии King's College и шкала APACHE II (Шкала физиологической оценки острых и хронических заболеваний II) недостаточно чувствительны и специфичны для использования в качестве критериев именно для трансплантации; в реальной практике они применяются в качестве дополнения к клиническому решению (например, основанному на факторах риска).
Дополнительную информацию об острой печеночной недостаточности можно найти в Руководстве Европейской Ассоциации по изучению Печени (European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines).
Справочные материалы по лечению
1. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practical guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatology 66:1047-1081, 2017. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003
2. Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al: Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study. Crit Care Med 42:1157-1167, 2014. doi: 10.1097/CCM.0000000000000144
3. Health Resources and Services Administration (HRSA): Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/Scientific Registry of Transplant Recipients (STRT) 2020 Annual Data Report: Liver.
Прогноз при острой печеночной недостаточности
Предсказание прогноза может быть сложным. К важным прогностическим показателям относятся:
Степень энцефалопатии: хуже – в случае тяжелой степени
Возраст пациента: хуже, когда возраст составляет младше 10 лет или старше 40 лет
Протромбиновое время: хуже, когда МНО удлинено
Причина острой печеночной недостаточности: лучше при отравлении ацетаминофеном Отравление парацетамолом Отравление парацетамолом может вызвать гастроэнтерит через несколько часов и поражение печени через 1–3 дня после приема. Тяжесть поражения печени после однократной острой передозировки прогнозируется... Прочитайте дополнительные сведения , при гепатите А Гепатит А Гепатит А вызывает РНК-вирус, передающийся энтерально, который у детей старшего возраста и взрослых вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание и желтуху... Прочитайте дополнительные сведения или гепатите В Гепатит B, острая форма Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху... Прочитайте дополнительные сведения , чем при идиосинкратических реакциях на лекарственные препараты Побочные действия лекарственных препаратов Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) – это собирательный термин, относящийся ко всем нежелательным, вызывающим дискомфорт или опасным эффектам, возникающим в ответ на прием лекарств (включая... Прочитайте дополнительные сведения или болезни Вильсона Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком... Прочитайте дополнительные сведения
Различные шкалы (например, критерии King's Collegе или Acute Phisiologic Assesment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) могут предсказать прогноз в определенных категориях пациентов, но не являются точными для каждого индивидуального больного.
Основные положения
Наиболее распространенными причинами острой печеночной недостаточности являются вирусный гепатит (в странах с плохой санитарией), а также лекарственные препараты и токсины (в странах с лучшими санитарными условиями).
Острая печеночная недостаточность характеризуется желтухой, коагулопатией и энцефалопатией.
Диагноз подтверждается выявлением удлинения МНО и клиническими признаками: манифестация энцефалопатией у пациентов с гипербилирубиемией и повышенными уровнями аминотрансфераз.
Определение причины проводится с выяснением истории применения пациентом препаратов и подверженности токсинам, а также проведением вирусологических серологических тестов, исследованием аутоиммунных маркеров и других параметров, обоснованных клиническим предположением.
Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны лечиться в отделении интенсивной терапии и незамедлительно направляться в центр трансплантологии.
Необходимо рассматривать назначение N-ацетилцистеина больным с печеночной недостаточностью, вызванной приемом ацетаминофена, и трансплантацию печени для пациентов с плохими прогностическими факторами (например, возраст < 10 лет или > 40 лет, тяжелая энцефалопатия, выраженное удлинение МНО, идиосинкратическая лекарственная реакция, болезнь Вильсона).