Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Авторы:

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой дистрофией печени), тогда как неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) характеризуется наличием жира, приводящего к липотоксичности и воспалительному повреждению гепатоцитов. Гистологически НАСГ неотличима от алкогольного гепатита. Таким образом, для постановки диагноза НАСГ, необходимо исключить факт употребления алкоголя. Дифференцировка простого стеатоза от НАСГ может быть сложна, и повышенные ферменты печени не являются прогностическим фактором для выявления НАСГ. Наличие метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, гипертония и непереносимость глюкозы) увеличивает вероятность того, что у пациента имеется НАСГ, а не простой стеатоз. Патогенез плохо известен, но предполагается, что связан с инсулинорезистентностью (например, при ожирении или метаболическом синдроме). Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Хотя неинвазивных диагностических тестов обычно достаточно, биопсия печени остается золотым стандартом. Лечение предполагает устранение причин и факторов риска развития заболевания; быстро развиваются новые схемы лечения, но они до сих пор находятся в стадии клинической разработки.

(См. также the American Association for the Study of Liver Diseases 2018 practice guidance on the diagnosis and management of NAFLD.)

НАЖБП включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое стеатоз печени) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), менее распространенный, но более важный вариант. НАСГ (который иногда называют стеатонекрозом) диагностируется чаще всего у пациентов в возрасте 40–60 лет, но может встречаться во всех возрастных группах. Большая часть больных имеет ожирение, сахарный диабет 2-го типа (или нарушение толерантности к глюкозе), дислипидемию и/или метаболический синдром.

Патофизиология

Жировая печень развивается вследствие многих причин, по различным биохимическим механизмам с различными типами повреждения ткани. Патофизиология включает накопление жира (стеатоз), воспаление и, вариабельно, фиброз. Стеатоз – это результат накопления триглицеридов в гепатоцитах. Возможные механизмы развития стеатоза – снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и повышение синтеза печеночных триглицеридов (возможно, за счет снижения окисления жирных кислот или повышения количества свободных жирных кислот, поступающих в печень). Воспаление может возникать из-за перекисного окисления липидов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Такие изменения могут стимулировать стеллатные клетки печени, что в итоге приводит к фиброзу. НАСГ может стать причиной развития цирроза и портальной гипертензии.

Клинические проявления

Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Тем не менее у некоторых больных наблюдается слабость, недомогание или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Гепатомегалия развивается примерно у 75% пациентов. При выраженном фиброзе печени может появиться спленомегалия, обычно это первый признак портальной гипертензии. Пациенты с циррозом вследствие НАСГ могут быть асимптомными и не иметь никаких признаков хронического заболевания печени.

Диагностика

  • Анамнез (наличие факторов риска, отсутствие излишнего употребления алкоголя)

  • Серологические тесты, исключающие гепатит В и С

  • УЗ-признаки стеатоза или МР-эластография с фракцией жира

Подозрение на НАСГ должно возникать у пациентов с метаболическим синдромом, сахарный диабетом 2-го типа, гипертензией или дислипидемией, а также у пациентов с необъяснимыми лабораторными отклонениями, предполагающими заболевание печени. Дифференцировка простого стеатоза от НАСГ может быть сложна, и повышенные ферменты печени не являются прогностическим фактором для выявления НАСГ. Наличие метаболического синдрома, также как и повышенного уровня ферритина повышает вероятность того, что у пациента НАСГ, а не простой стеатоз. Кроме того, такие клинические оценочные системы, как оценка FIB4, калькулятор оценки фиброза НАЖБП или лабораторный тест НАСГ FibroSure®, могут выявить пациентов с риском развития фиброза и, следовательно, тех, кто с большей вероятностью может иметь НАСГ и подвергаться риску прогрессирования заболевания до цирроза печени. При повышении уровня печеночных ферментов наиболее частыми лабораторными изменениями является повышение уровня аминотрансфераз. В отличии от алкогольной болезни печени, соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) при НАСГ обычно < 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени (ПВ), а также гипоальбуминемия встречаются редко.

В диагностике НАСГ мощным доказательством (например, предоставленным друзьями или родственниками) является отсутствие факта злоупотребления алкоголем, (например, доза алкоголя <20 г/день), а серологические тесты должны свидетельствовать об отсутствии гепатита В и С (т.е. поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С отрицательны). Биопсия печени показывает повреждения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите, что обычно включает крупные капли жира (макровезикулярная жировая инфильтрация). а также перицеллюлярный фиброз или фиброз "проволочной сетки". Показаниями к биопсии являются необъяснимые признаки портальной гипертензии (такие как спленмегалия, цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминотрансфраз, сохраняющееся > 6 месяцев у пациентов с диабетом, ожирением или дислипидемией.

Визуальные методы исследования печени, включающие УЗИ, КТ и особенно МРТ, могут выявить стеатоз печени. Неинвазивные методы измерения степени фиброза, такие как транзиентная эластография (тест, в котором используются как ультразвуковые, так и низкочастотные акустические волны), ультразвуковая эластография, или МР-эластография могут оценить тяжесть стеатоза и степень фиброза, устраняя тем самым во многих случаях необходимость в проведении биопсии печени. (1,2). Транзиентная эластография и ультразвуковая эластография могут быть ограничены конституционными особенностями телосложения (избыточная масса тела затрудняет проникновение ультразвуковых волн), тогда как МР-эластография - нет. Тем не менее эти методы исследования не способны определить воспаление типичное для НАСГ и не могут дифференцировать НАСГ с другими формами стеатоза печени.

Справочные материалы по диагностике

  • Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394. 

  • Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.

Прогноз

Прогноз определяется степенью фиброза и является единственным показателем, который коррелирует с летальностью, связанной с поражением печени, и необходимостью трансплантации печени (1). Прогноз трудно предугадать, хотя пациенты с НАЖБП, имеющие НАСГ по результатам гистологии и данные, указывающие на фиброз, более склонны к развитию цирроза (2). Было подсчитано, что у 10% пациентов, имеющих НАЖБП , болезнь прогрессирует в цирроз печени в течение 20 лет (3). Алкоголь, так же как некоторые препараты (например, цитотоксические) и метаболические нарушения ассоциируются с прогрессированием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Как результат, даже скромного употребления алкоголя необходимо избегать, учитывая риск ускоренного прогрессирования болезни в фиброз. Прогноз чаще всего хороший, если отсутствуют осложнения (например, варикозные кровотечения).

Ссылки на прогноз

  • Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043.

  • American Association for the Study of Liver Diseases 2018 practice guidelines.

  • Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.

Лечение

  • Устранение причин и контроль за факторами риска

Единственной общепринятой целью лечения является устранение потенциальных причин и факторов риска. В частности, цель лечения может включать прекращение приема препаратов или токсинов, снижение массы тела и лечение дислипидемии или лечение гипергликемии. Предварительные доказательства позволяют предположить, что тиазолидиндионы и витамин Е могут помочь в коррекции биохимических и гистологических нарушений при НАСГ, но не улучшают симптомы фиброза. Эффективность многих других препаратов (например, урсодезоксихоливой кислоты, метронидазола, метформина, бетаина, глюкагона, введения глютамина) полностью не доказана.

В настоящее время существует множество новых способов лечения НАСГ, нацеленных на несколько различных молекулярных путей, включая альфа-рецептор, активируемый пролифератором пероксисомы (PPAR-альфа), модуляторы глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и лиганды фарнезоидного X-рецептора (FXR). Эти новые методы лечения являются многообещающими как в отношении разрешения НАСГ, так и в отношении реверсии уже имеющегося фиброза. Дальнейшее исследование с несколькими фазами 3 клинических испытаний продолжается.

Основные положения

  • НАЖБП включает доброкачественное состояние, которое называется жировая печень, наряду с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).

  • НАСГ сопровождается сходными с алкогольным гепатитом гистологическими изменениями в печени, но возникает у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, часто встречается у людей с ожирением или сахарным диабетом 2-го типа, при дислипидемии.

  • Симптомы обычно отсутствуют, однако иногда пациенты ощущают дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, утомляемость и/или слабость.

  • Со временем возможно появление признаков портальной гипертензии и цирроза печени, которые могут выступать в качестве первых клинических симптомов.

  • Необходимо исключить алкоголизм (на основании подтвержденного анамнеза, вирусные гепатита В и С методом серологической диагностики) и выполнить биопсию печени.

  • По возможности элиминировать причину заболевания и контролировать факторы риска.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ