honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Визуальные исследования печени и желчного пузыря

Авторы:

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Последнее изменение содержания май 2017
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в определении и диагностике диффузных гепатоцеллюлярных заболеваний (гепатита, цирроза).

Ультразвукового исследования

УЗИ, традиционно выполняющееся трансабдоминально и натощак, дает информацию о структуре, но не функции органа. Это – наименее дорогой, безопасный и наиболее чувствительный метод для визуальной оценки желчевыводящей системы, особенно при наличии камней. УЗИ – это процедура выбора для:

  • скрининга патологии билиарного тракта;

  • оценки билиарного тракта у пациентов с болями в правом верхнем квадранте живота;

  • дифференциации внутрипеченочных причин от внепеченочных причин желтухи;

  • выявления очаговых образований в печени;

Почки, поджелудочная железа и сосуды также часто исследуются при гепатобилиарном УЗИ. УЗИ позволяет оценить размер селезенки, таким образом диагностируя спленомегалию, которая может предположить портальную гипертензию.

Использование эндоскопической ультрасонографии может уточнить подход к ведению гепатобилиарной патологии.

Трудности в выполнении УЗИ могут возникнуть у пациентов с метеоризмом или ожирением, результат зависит от уровня знаний специалиста. При эндоскопической ультрасонографии ультразвуковой датчик располагается в головке эндоскопа и, таким образом, дает большее разрешение изображения даже при наличии кишечных газов.

Камни желчного пузыря дают интенсивное эхо с дистальной акустической тенью, которая движется с силой притяжения. Трансабдоминальное УЗИ – обладает высокой точностью (чувстительность >95%) при вывявлении камней желчного пузыря >2 мм в диаметре. Эндоскопическая ультрасонография может выявлять камни от 0,5 мм (микролитиаз) в желчном пузыре или в желчевыводящей системе. Трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасоногафия также могут идентифицировать билиарный сладж (смесь корпускулярного материала и желчи) как эхо-сигнал низкого уровня без акустической тени, отражающейся от уровня в желчном пузыре.

Холецистит – типичные признаки:

  • утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм);

  • перихолецистическая жидкость;

  • вклиненный камень в устье желчного пузыря;

  • резкая болезненность при пальпации желчного пузыря УЗ-датчиком (ультрасонографический симптом Мерфи)

Внепеченочная обструкция выявляется при расширении желчных путей. При трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонаграфии желчные протоки определяются как эхосвободные канальные структуры. Диаметр общего желчного протока в норме <6 мм, немного увеличивается с возрастом и может достигать 10 мм после холецистомии. Расширенные желчные протоки патогномоничны для внепеченочной обструкции при соответствующих клинических симптомах. УЗИ может не выявить раннюю или преходящую обструкцию, не вызывающую расширения протоков. Трансабдоминальная ультросонография может не определять уровень или причину билиарной обструкции (например, чувствительность к камням общего желчного протока <40%). Эндоскопическая ультрасонография дает лучший результат.

Очаговые изменения печени> 1 см в диаметре обычно могут быть обнаружены с помощью трансабдоминальной ультрасонографии. В целом кисты анэхогенны, солидная патология (например, опухоли, абсцессы) имеют тенденцию быть эхогенными. Карцинома выглядит как солидная масса. УЗИ использовалось для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов в группе риска (например, хронического гепатита В, цирроза или гемохроматоза). Так как УЗИ может локализировать очаговую патологию, оно может применяться как гид для аспирации и биопсии.

Диффузная патология (например, цирроз, иногда жировая печень) может выявляться при УЗИ.

Ультразвуковая эластография дает возможность измерить плотность печени, что позволяет выразить ее как индекс фиброза. При этой процедуре датчик создает вибрацию, индуцирующую волну. Скорость, с которой волна проходит через печень, измеряется; уплотнение печени ее ускоряет. Эластография часто используется в сочетании с анализами крови для оценки фиброза печени, особенно у пациентов с хроническим гепатитом С.

Допплеровская ультрасонография

Этот неинвазивный метод используется для оценки направления и типа кровотока в сосудах печени, в частности в портальной вене. Клиническое использование включает:

  • определение портальной гипертензии (например, указывает на значительный коллатеральный кровоток и направление движения крови);

  • оценки состояния печеночных шунтов (например, хирургических портокавальных, чрескожных транспеченочных);

  • оценку состояния портальной вены перед трансплантацией печени и выявления тромбоза печеночной артерии после нее,

  • выявление необычных сосудистых структур (например, кавернозной трансформации портальной вены);

  • оценку кровеносной системы опухоли до операции

Компьютерная томография

КТ в основном используется для выявления образований в печени, в частности мелких метастазов, с точностью примерно в 80%. Она считается самым точным визуальным методом. КТ с внутривенным контрастированием точна при определении кавернозных гемангиом в печени, а также в дифференцировании их от других образований. Ни ожирение, ни метеоризм не влияют на качество КТ-изображения. КТ может определять жировую печень и повышенную плотность печени при перегрузке железом. КТ менее полезна, в отличие от УЗИ, при выявлении билиарной обструкции, но часто дает лучшую оценку состояния поджелудочной железы.

Холесцинтиграфия

Натощак пациенту внутривенно вводятся меченные технецием производные иминодиуксусной кислоты (HIDA или DISIDA); эти вещества захватываются печенью и выводятся желчью, затем попадают в желчный пузырь.

При остром калькулезном холнцистите, обычно возникающем при попадании камня в желчный проток, желчный пузырь не выяляется при сцинтиграфии, поскольку в него не могут попасть радионуклиды. Такая невизуализация диагностически вполне точна (за исключением ложнопозитивных результатов у реанимационных пациентов). Тем не менее холесцинтиграфия редко бывает клинически востребована для диагностики острого холецистита.

Если возникает предположение о бескаменном холецистите, проводится сканирование желчного пузыря до и после введения холецистокинина (используемого для стимуляции сокращений желчного пузыря). Снижение сцинтиграфических показателей указывает на фракцию выброса желчного пузыря. Уменьшение опорожнения, измеряемое как фракция выброса, позволяет предположить наличие бескаменного холецистита.

Холесцинтиграфия также указывает на истечение желчи (например, после хирургических операций или травмы) и анатомические отклонения (например, врожденные кисты холедоха, холедохокишечные анастомозы). После холецистэктомии холесцинтиграфия может дать количественную оценку току желчи; это помогает определить степень дисфункции сфинктера Одди.

Радионуклидное сканирование печени

УЗИ и КТ вытеснили радионуклидные методы сканирования, которые использовались для диагностики диффузной и очаговой патологии печени. Радионуклидное исследование показывает распределение введенного радиоактивного вещества, обычно технеция (коллоидной серы, меченой 99mTс). который равномерно распределяется в нормальной печени. Объемные образования > 4 см, такие как кисты печени, абсцессы, метастазы и опухоли определяются как дефекты. При диффузной патологии печени (например, цирроз, гепатит) снижают уровень захвата элемента, в большем случае накапливающимся в селезенке и в костном мозге. При обструкции печеночной вены (синдром Бадд–Киари) печеночный захват снижается во всех частях органа, за исключением хвостатой доли, поскольку ее дренаж в верхнюю полую вену сохраняется.

Рентгенологическое исследование брюшной полости

Обычное рентгенологическое исследование не информативно для диагностики гепатобилиарной патологии. Обычные желчные камни не видны в рентгеновских лучах за исключением кальцифицированных и крупных. Простая рентгенограммма позволяет выявить обызвествленный (фарфоровый) желчный пузырь. Редко у тяжелобольных пациентов рентген показывает наличие воздуха в билиарном дереве, что может дать основание предполагать наличие эмфизематозного холангита.

Магнито-резонансная томография

МРТ используется для отображения кровеносных сосудов (без использования контраста), протоков и тканей печени. Возможности его клинического применения все еще изучаются. МРИ превосходит КТ и УЗИ в диагностике диффузных заболеваний печени (например, жировой печени, гемохроматоза) и в определении некоторых очаговых заболеваний (например, гемангиом). МРИ также показывает состояние кровотока и, таким образом, дополняет данные допплеровской ультрасонографии и КТ ангиографии в диагностике сосудистых аномалий и в определении сосудистой сети до трансплантации печени.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) более чувствительна, чем КТ или УЗИ, в диагностике патологии билиарного тракта, в частности наличия камней. Изображение билиарной системы и протоков поджелудочной железы при МРХПГ сравнимо с получаемым при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и чрескожной транспеченочной холангиографии, которые более инвазивны. Таким образом, МРХПГ является полезным скрининговым инструментом при подозрении на билиарную обстукцию до проведения терапевтической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (например, для одновременной визуализации и удаления камней).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография объединяет эндоскопическое и рентгенологическое исследования с контрастным изображением желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Фатеров сосок канюлируется через эндоскоп, расположенный в нисходящей части двенадцати-перстной кишки, затем в желчные протоки и проток поджелудочной железы вводится контрастное вещество.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обеспечивает детальный осмотр большей части верхних отделов желудочно-кишечного тракта и периампуллярной области, билиарного тракта и поджелудочной железы. Также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть использован для забора ткани на биопсию. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – лучший тест для диагностики рака ампулы Фатерова соска. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография также точна как эндоскопическое УЗИ в диагностике камней общего желчного протока. Т.к. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – инвазивная процедура, поэтому она чаще используется с лечебной целью (одновременно и с диагностической, и с лечебной), чем отдельно с диагностической целью. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – процедура выбора для лечения желчных и панкреатических обструктивных поражений, например:

  • для удаления камней из желчных протоков;

  • стентирования стриктур (воспалительных или злокачественных);

  • сфинктеротомии (например, при дисфункции сфинктера Одди)

Осложнения при проведении диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с введением контрастного вещества составляют около 1%. Дополнительная сфинтеротомия увеличивает вероятность осложнений до 4–9% (в основном за счет развития панкреатита и кровотечения). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией, что позволяет измерить давление в сфинктере Одди, вызывает панкреатит у 25% пациентов.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ)

Под контролем флюороскопии или УЗ-гида печень пунктируется иглой, периферическая внутрипеченочная желчная система канюлируется выше общего желчного протока, затем вводится контрастное вещество.

ЧТХ очень точно позволяет диагностировать билиарную патологию и может служить терапевтическим средством (например, декомпрессия билиарной системы, установка эндопротеза). Тем не менее эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обычно имеет преимущество, поскольку ЧТХ вызывает больше осложнений (например, сепсис, кровотечение, истечение желчи).

Интраоперационная холангиография

Рентгеноконтрастное вещество напрямую вводится во время лапаротомии для получения изображения билиарной системы.

Интраоперационная холангиография показана при желтухе и неопределенных результатах выполнения неинвазивных процедур с предположением о наличии камней в общем желчном протоке. За данной процедурой может следовать ревизия и удаление желчных камней. Технические сложности ограничивают ее использование, в частности во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ