Визуальные исследования печени и желчного пузыря

УЗИ, традиционно выполняющееся трансабдоминально и натощак, дает информацию о структуре, но не функции органа. Это – наименее дорогой, безопасный и наиболее чувствительный метод для визуальной оценки желчевыводящей системы, особенно при наличии камней. УЗИ – это процедура выбора для:

• скрининга патологии билиарного тракта;

• оценки билиарного тракта у пациентов с болями в правом верхнем квадранте живота;

• дифференциации внутрипеченочных причин от внепеченочных причин желтухи;

• Скрининг с целью выявления новообразований в печени

Визуализация органов брюшной полости (камни в желчном пузыре)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Почки, поджелудочная железа и сосуды также часто исследуются при гепатобилиарном УЗИ. УЗИ позволяет оценить размер селезенки, таким образом диагностируя спленомегалию, которая может предположить портальную гипертензию.

Трудности в выполнении УЗИ могут возникнуть у пациентов с метеоризмом или ожирением, результат зависит от уровня знаний специалиста. Эндоскопическое УЗИ может обеспечить более высокое разрешение изображения гепатобилиарных нарушений. При эндоскопической ультрасонографии ультразвуковой датчик располагается в головке эндоскопа и, таким образом, дает большее разрешение изображения даже при наличии кишечных газов.

Камни желчного пузыря дают интенсивное эхо с дистальной акустической тенью, которая движется с силой притяжения. Трансабдоминальное УЗИ обладает высокой точностью (чувстительность > 95%) при выявлении камней желчного пузыря > 2 мм в диаметре (1). Эндоскопическая ультрасонография может выявлять камни от 0,5 мм (микролитиаз) в желчном пузыре или в желчевыводящей системе. Трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасоногафия также могут идентифицировать билиарный сладж (смесь корпускулярного материала и желчи) как эхо-сигнал низкого уровня без акустической тени, отражающейся от уровня в желчном пузыре.

Признаки холецистита обычно включают

• утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм);

• перихолецистическая жидкость;

• вклиненный камень в устье желчного пузыря;

• резкая болезненность при пальпации желчного пузыря УЗ-датчиком (ультрасонографический симптом Мерфи)

Внепеченочная обструкция выявляется при расширении желчных путей. При трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонаграфии желчные протоки определяются как эхосвободные канальные структуры. Диаметр общего желчного протока в норме <6 мм, немного увеличивается с возрастом и может достигать 10 мм после холецистомии. Расширенные желчные протоки патогномоничны для внепеченочной обструкции при соответствующих клинических симптомах. УЗИ может не выявить раннюю или преходящую обструкцию, не вызывающую расширения протоков. Трансабдоминальное УЗИ может не выявить уровень или причину обструкции желчевыводящих путей (например, чувствительность УЗИ для выявления камней в общем желчном протоке может составлять всего 40%) (2). Эндоскопическая ультрасонография дает лучший результат.

Очаговые изменения печени> 1 см в диаметре обычно могут быть обнаружены с помощью трансабдоминальной ультрасонографии. В целом кисты анэхогенны, солидная патология (например, опухоли, абсцессы) имеют тенденцию быть эхогенными. Карцинома выглядит как солидная масса. УЗИ использовалось для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов в группе риска (например, хронического гепатита В, цирроза или гемохроматоза). Так как УЗИ может локализировать очаговую патологию, оно может применяться как гид для аспирации и биопсии.

Диффузные заболевания (например, цирроз печени, жировая болезнь печени) можно обнаружить с помощью УЗИ.

Ультразвуковая эластография дает возможность измерить плотность печени, что позволяет выразить ее как индекс фиброза. При этой процедуре датчик создает вибрацию, индуцирующую волну. Скорость, с которой волна проходит через печень, измеряется; уплотнение печени ее ускоряет. Эластографию часто используют в сочетании с анализами крови, чтобы оценить фиброз печени, особенно у пациентов с хроническим гепатитом С и неалкогольной жировой болезнью печени.

Этот неинвазивный метод используется для оценки направления и типа кровотока в сосудах печени, в частности в портальной вене. Клиническое использование включает:

• Определение портальной гипертензии (на что указывает, например, значительный коллатеральный кровоток и направление тока крови, увеличение диаметра воротной вены > 13-15 мм)

• оценки состояния печеночных шунтов (например, хирургических портокавальных, чрескожных транспеченочных);

• оценку состояния портальной вены перед трансплантацией печени и выявления тромбоза печеночной артерии после нее,

• Оценка проходимости печеночной вены (синдром Бадда-Киари)

• выявление необычных сосудистых структур (например, кавернозной трансформации портальной вены);

• оценку кровеносной системы опухоли до операции

КТ в основном используется для выявления образований в печени, в частности мелких метастазов, с точностью примерно в 80% (3). КТ с внутривенным контрастированием точна при определении кавернозных гемангиом в печени, а также в дифференцировании их от других образований. Ни ожирение, ни метеоризм не влияют на качество КТ-изображения. КТ может определять cтеатоз печени и повышенную плотность печени при перегрузке железом. КТ менее полезна, в отличие от УЗИ, при выявлении билиарной обструкции, но часто дает лучшую оценку состояния поджелудочной железы.

МРТ используется для отображения кровеносных сосудов (без использования контраста), протоков и тканей печени. МРТ с целью диагностики диффузных заболеваний печени (например, жировой печени, гемохроматоза) и в определении некоторых очаговых заболеваний (например, печеночных опухолей, гемангиом) превосходит КТ и УЗИ. МРИ также показывает состояние кровотока и, таким образом, дополняет данные допплеровской ультрасонографии и КТ ангиографии в диагностике сосудистых аномалий и в определении сосудистой сети до трансплантации печени.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) более чувствительна, чем КТ или УЗИ, в диагностике патологии билиарного тракта, в частности наличия камней. Изображение билиарной системы и протоков поджелудочной железы сравнимо с получаемым при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной транспеченочной холангиографии, которые являются более инвазивными. Таким образом, МРХПГ является полезным скрининговым инструментом при подозрении на билиарную обстукцию до проведения терапевтической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (например, для одновременной визуализации и удаления камней) и в значительной степени вытеснил использование HIDA (гидрокси или диизопропил иминодиуксусной кислоты) сканирования. МРХПГ является скрининговым тестом выбора при первичном склерозирующем холангите.

Визуализация органов брюшной полости (нормальная МРХПГ)

Изображение

© Springer Science+Business Media

ЭРХПГ объединяет эндоскопию нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рентгенографию с контрастным изображением желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Фатеров сосок канюлируется через эндоскоп, расположенный в нисходящей части двенадцати-перстной кишки, затем в желчные протоки и проток поджелудочной железы вводится контрастное вещество.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Изображение

MIRIAM MASLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обеспечивает детальный осмотр большей части верхних отделов желудочно-кишечного тракта и периампуллярной области, билиарного тракта и поджелудочной железы. Также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть использован для забора ткани на биопсию. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – лучший тест для диагностики рака ампулы Фатерова соска. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография также точна как эндоскопическое УЗИ в диагностике камней общего желчного протока. Т.к. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – инвазивная процедура, поэтому она чаще используется с лечебной целью (одновременно и с диагностической, и с лечебной), чем отдельно с диагностической целью. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – процедура выбора для лечения желчных и панкреатических обструктивных поражений, и

• для удаления камней из желчных протоков;

• стентирования стриктур (воспалительных или злокачественных);

• сфинктеротомии (например, при паппилярном стенозе, который также называют дисфункцией сфинктера Одди)

Осложнения при проведении диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с введением контрастного вещества составляют около 1%. Дополнительная сфинтеротомия увеличивает вероятность осложнений до 4–9% (в основном связано с панкреатитом и кровотечением). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией, что позволяет измерить давление в сфинктере Одди, вызывает панкреатит у 25% пациентов.

Под контролем флюороскопии или УЗ-гида печень пунктируется иглой, периферическая внутрипеченочная желчная система канюлируется выше общего желчного протока, затем вводится контрастное вещество.

ЧТХ очень точно позволяет диагностировать билиарную патологию и может служить терапевтическим средством (например, декомпрессия билиарной системы, установка эндопротеза). Тем не менее эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обычно имеет преимущество, поскольку ЧТХ вызывает больше осложнений (например, сепсис, кровотечение, истечение желчи).

Рентгеноконтрастное вещество напрямую вводится во время лапаротомии для получения изображения билиарной системы.

Интраоперационная холангиография показана при желтухе и неопределенных результатах выполнения неинвазивных процедур с предположением о наличии камней в общем желчном протоке. За данной процедурой может следовать ревизия и удаление желчных камней. Технические сложности ограничивают ее использование, в частности во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

С увеличением доступности МРХПГ полезность HIDA-сканирования значительно снизилась. Холесцинтиграфия проводится натощак. Внутривенно вводятся меченные технецием производные иминодиуксусной кислоты (HIDA или DISIDA); эти вещества захватываются печенью и выводятся с желчью, затем попадают в желчный пузырь.

ГИДК-сканирование

Изображение

© Springer Science+Business Media

При остром калькулезном холнцистите, обычно возникающем при попадании камня в желчный проток, желчный пузырь не выяляется при сцинтиграфии, поскольку в него не могут попасть радионуклиды. Такая невизуализация диагностически вполне точна (за исключением ложнопозитивных результатов у реанимационных пациентов). Тем не менее холесцинтиграфия редко бывает клинически востребована для диагностики острого холецистита.

Если возникает предположение о бескаменном холецистите, проводится сканирование желчного пузыря до и после введения холецистокинина (используемого для стимуляции сокращений желчного пузыря). Снижение сцинтиграфических показателей указывает на фракцию выброса желчного пузыря. Уменьшение опорожнения, измеряемое как фракция выброса, позволяет предположить наличие бескаменного холецистита.

Холесцинтиграфия также указывает на истечение желчи (например, после хирургических операций или травмы) и анатомические отклонения (например, врожденные кисты холедоха, холедохокишечные анастомозы). После холецистэктомии холесцинтиграфия может дать количественную оценку току желчи; это помогает определить степень стеноза папиллы (дисфункции сфинктера Одди).

Тем не менее при острых или хронических холестатических заболеваниях печени холесцинтиграфия не является точным диагностическим тестом, поскольку при холестазе гепатоциты выделяют меньшее количество радиоактивного изотопа в желчь.

УЗИ и КТ вытеснили радионуклидные методы сканирования, которые использовались для диагностики диффузной и очаговой патологии печени. Радионуклидное исследование показывает распределение введенного радиоактивного вещества, обычно технеция (коллоидной серы, меченой ^99mTс). который равномерно распределяется в нормальной печени. Объемные образования > 4 см, такие как кисты печени, абсцессы, метастазы и опухоли определяются как дефекты. При диффузной патологии печени (например, цирроз, гепатит) снижают уровень захвата элемента, в большем случае накапливающимся в селезенке и в костном мозге. При обструкции печеночной вены (синдром Бадд–Киари) печеночный захват снижается во всех частях органа, за исключением хвостатой доли, поскольку ее дренаж в верхнюю полую вену сохраняется.

Обычное рентгенологическое исследование не информативно для диагностики гепатобилиарной патологии. Обычные желчные камни не видны в рентгеновских лучах за исключением кальцифицированных и крупных. Рентгенография позволяет выявить обызвествленный (фарфоровый) желчный пузырь. Редко у тяжелобольных пациентов рентген показывает наличие воздуха в билиарном дереве, что может дать основание предполагать наличие эмфизематозного холангита.

1. 1. McIntosh DM, Penney HF: Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology. 136(3):725-727, 1980. doi: 10.1148/radiology.136.3.7403554

2. 2. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al: Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548

3. 3. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al: Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936