Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гепатит B, острая форма

Авторы:

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху. Может привести к фульминантному гепатиту и смерти. Хроническая инфекция может привести к циррозу печени и/или гепатоцеллюлярной карциноме. Диагноз ставится на основании серологических исследований. Лечение носит поддерживающий характер. Вакцинация обеспечивает достаточную защиту, а применение иммуноглобулина для постконтактной профилактики может предотвратить или ослабить клинические проявления болезни.

Вирус гепатита B (ВГВ) является наиболее полно охарактеризованным и сложным вирусом гепатита. Вирусная частица состоит из ядра и внешней оболочки. Ядро содержит циркулярную двухцепочечную ДНК и ДНК-полимеразу, вирус гепатита В реплицирует в ядре инфицированного гепатоцита. Оболочка вируса присутствует в цитоплазме и по неизвестным причинам производится в большом избытке.

HBV является 2-й наиболее распространенной причиной острого вирусного гепатита после гепатита А. Ранее нераспознанная инфекция достаточно распространена, но в настоящее время встречается гораздо реже, чем инфекция, вызванная вирусом гепатита А. В 2016 году в США было зарегистрировано 3218 случаев острого вирусного гепатита В, что значительно меньше 25 000 ежегодных случаев, регистрируемых до того, как появилась вакцина против гепатита В. Тем не менее, поскольку многие случаи не распознаются или о них не сообщается, ЦКЗ (Центры по контролю за заболеваниями) оценивают фактическое число новых заражений около 20 900 в год в 2016 (1).

HBV по неизвестным причинам иногда ассоциируется с экстрапеченочными расстройствами, включая нодозный полиартериит, другие заболевания соединительной ткани, мембранозный гломерулонефрит, эссенциальную смешанную криоглобулинемию. Патогенетическая роль ВГB при этих расстройствах неясна, предполагаются аутоиммунные механизмы.

Механизм передачи гепатита B

ВГB часто передается парентерально, обычно через инфицированную кровь или продукты крови. Рутинное обследование донорской крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) привело практически к ликвидации ранее частой посттрансфузионной передачи, однако инфицирование через иглы, которыми пользуются внутривенно наркоманы, все еще остается актуальным. Риск инфицирования HBV остается высоким для пациентов на гемодиализе, в онкологических подразделениях и для персонала больниц, контактирующих с кровью.

Риск заражения младенцев гепатитом B, во время родов от инфицированных матерей, (см. неонатальный вирусный гепатит В) составляет 70- 90%, за исключением случаев, когда они получили иммуноглобулин против вируса гепатита B (HBIG) и были вакцинированы сразу же после родов. Более раннее трансплацентарное заражение возможно, но случается редко.

Вирус может передаваться через контакт слизистых оболочек с жидкостями организма (напр., между половыми партнерами, как гетеро-, так и гомосексуальными, в закрытых учреждениях, таких как психиатрические больницы и тюрьмы), но его инфективность намного ниже, чем у вируса гепатита A, более того, пути инфицирования часто остаются неизвестными.

Роль укусов насекомых в передаче не ясна. Многие случаи острого гепатита В возникают спорадически, без известного источника.

Хронические носители ВГB – резервуар инфекции повсеместно. Распространенность широко варьирует в зависимости от некоторых факторов, включая географическую зону (например, <0,5% в Северной Америке и Северной Европе, >10% в некоторых регионах дальнего Востока и Африки).

Общие справочные материалы

  • 1. CDC: Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals. По состоянию на 04.09.2019 г.

Клинические проявления

Гепатит B вызывает широкий спектр болезней печени, от субклинического носительства до тяжелого гепатита или острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит), в частности у пожилых людей, у которых смертность достигает 10–15% случаев.

Большинство пациентов имеют типичные проявления вирусного гепатита, в том числе потерю аппетита, недомогание, лихорадку, тошноту и рвоту, с последующим развитием желтухи. Симптомы сохраняются от нескольких недель до 6 месяцев.

У 5–10% всех пациентов с острой инфекцией ВГB развивается хронический гепатит В или они становятся неактивными носителями. Чем меньше возраст при проявлении острого заражении, тем выше риск развития хронической инфекции:

  • Для детей: 90%

  • Для детей в возрасте от 1 до 5 лет: 25-50%;

  • Для взрослых: Около 5%

Если гепатит В переходит в хроническую форму, может развиваться цирроз печени, а в конечном счете также может развиваться гепатоцеллюлярная карцинома, даже без предшествующего цирроза.

Диагностика

  • Серологическое исследование

При первоначальном диагнозе острого гепатита вирусный гепатит необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих желтуху (см. рисунок Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита [Simplified diagnostic approach to possible acute viral hepatitis]).

Если подозревают острый вирусный гепатит, то проводят следующие тесты на выявление вирусов гепатита А, В и С:

  • Антитела к ВГA класса IgM (анти-HAV-IgM)

  • Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

  • Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)

  • Антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV) и РНК-вирусу гепатита С (HCV-RNA)

Если какие-либо результаты тестов на гепатит В положительны, то необходимо провести дальнейшие серологические исследования для дифференцирования острой от ранее перенесенной или хронической инфекции (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]). Если серология указывает на гепатит В, обычно проводится исследование на HВe-антиген (HBeAg) и антитела к HВe-антигену (анти-НВе), чтобы определить прогноз заболевания и назначить противовирусную терапию. Если серологически подтвержденная инфекция ВГB протекает в тяжелой форме, то исследуются антитела на вирус гепатита D (анти-ВГD).

Гепатит B имеет по крайней мере 3 системы антиген-антитело, которые могут быть исследованы :

  • HBsAg

  • Серцевинный антиген гепатита B (HBcAg);

  • HBeAg

Характерно появление HBsAg в инкубационный период, обычно в течение 1–6 недель до развития клинических или биохимических признаков болезни, что делает кровь такого индивидуума контагиозной. В период выздоровления он исчезает. Однако, он может иногда иметь транзиторный характер. Предполагаемые защитные антитела (анти-HBs) появляются через недели или месяцы после клинического выздоровления и обычно сохраняются на всю жизнь. Таким образом их обнаружение означает, что инфекция ВГB завершилась и иммунитет восстанавливается. В 5–10% случаев HBsAg сохраняется без выработки к нему антител. Такие пациенты становятся бессимптомными носителями или приобретают хроническую форму гепатита.

HBcAg – коровый (сердцевинный) антиген вируса. Определяется в инфицированных печеночных клетках, не определяется в сыворотке, если не применяются специальные технологии. Антитела к HBcAg (анти-HBc) обычно появляются с началом клинического заболевания, затем его титры постепенно снижаются, обычно с годами или в течение всей жизни. Их присутствие с анти-HBs указывает на выздоровление от ранее перенесенного инфекционного ВГB. Анти-HBc также присутствуют у хронических носителей HBsAg без сероконверсии в анти-HBs. При острой инфекции преимущественно определяются анти-HBc класса IgM, в то время как при хронической инфекции – анти-HBc класса IgG. Анти-HBc класса IgM – чувствительный маркер острой инфекции ВГB, иногда – единственный маркер недавно перенесенной инфекции, отражающий серологическое окно между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs.

HBeAg это белок, представляющий собой часть кор-протеина вируса (его не следует путать с вирусом гепатита Е). Присутствует только в HBsAg-позитивной сыворотке, наличие HBeAg предполагает активную репликацию вируса и высокую инфектогенность. По контрасту присутствие соответствующих антител (анти-НВе) предполагает меньшую инфектогенность. Маркеры е-антигена более помогают в определении прогноза заболевания, чем в его диагнозе. Хроническое течение чаще развивается среди пациентов с наличием HBeAg и менее часто – у пациентов с анти-НВе.

ДНК-ВГB может быть обнаружена в сыворотке пациентов с активным гепатитом.

Таблица
icon

Серологическая диагностика гепатита B*

Маркер

Острый инфекционный ВГB

Хронический инфекционный ВГB

Предполагаемый инфекционный ВГB †

Предварительная вакцинация против ВГB

HBsAg

+

+

-

Анти-HBs

+

+

IgM анти-НВс

+

-

IgG анти-НВс

+

±

-

HBeAg

±

±

-

Анти-HBe

±

±

-

ДНК-ВГB

+

+

-

* Антитела к вирусу гепатита D (анти-ВГD) должны быть определены, если серологические исследования подтверждают ВГB и она протекает в тяжелой форме.

† Пациенты с выздоровлением после инфекционного ВГB.

Анти-НВс = означает антитела к коровому антигену, анти-Нве - антитела к HBeAg; анти-HBs = означает антитела к HBsAg; HBeAgозначаете антиген вируса гепатита В; HBsAg = означает поверхностный антиген вируса гепатита В, НВV = означает вирус гепатита В.

Другие исследования

Печеночные тесты необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке.

Также необходимо провести другие исследования для оценки функций печени; они включают сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Для фульминантного гепатита B противовирусные препараты и трансплантация печени

Лечение, позволяющее ослабить острый вирусный гепатит, включая гепатит В не разработано. Рекомендуется исключение алкоголя, поскольку он может вызывать повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют доказательной базы.

Если развивается фульминантный гепатит, лечение пероральными аналогами нуклеозидов или нуклеотидов может повысить шансы на выживание. Тем не менее наилучшие показатели выживаемости дает срочная трансплантация печени. Выживаемость без трансплантации печени у взрослых встречается редко, у детей показатели лучше.

При холестатическом гепатите прием холестирамина в дозе 8 г 1–2 раза в день перорально может уменьшить кожный зуд.

О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.

Профилактика

Пациентам следует рекомендовать избегать поведения, сопряженного с высоким риском (напр., совместное использование игл для инъекций препаратов, отношения с несколькими половыми партнерами).

Кровь и другие биологические жидкости (например, слюна, сперма) считаются инфицированными. Пятна должны быть очищены с помощью разбавленного хлора. Рекомендуется барьерная защита, однако изоляция пациентов не имеет большого значения.

Заражение вследствие трансфузий сведено к минимуму за счет их рационального назначения и скрининга всех доноров на гепатиты B и C. Скрининг снизил заболеваемость посттрансфузионными гепатитами B и C, заболеваемость которыми в США в настоящее время чрезвычайно низкая.

Вакцинация

Вакцинация против гепатита В в некоторых эндемичных зонах привела к существенному снижению в них распространенности заболевания.

Первичная иммунизация уже давно рекомендуется людям с высоким риском. Тем не менее селективная вакцинация групп высокого риска в США и других неэндемичных областях существенно не снизила заболеваемость инфекцией ВГВ, таким образом, вакцинация в настоящее время рекомендуется всем жителям США 18 лет, начиная с рождения (см. таблицу Рекомендуемый график иммунизации детей в возрасте 0–6 лет [Recommended Immunization Schedule for Ages 0–6 years]). Желательно универсально вакцинировать всех жителей во всем мире, но это слишком дорого для реализации.

Взрослые с высоким риском инфицирования ВГВ, должны быть обследованы и вакцинированы, если они не были ранее иммунизированы или инфицированы (см. также Программу имунизации взрозлых [Adult Immunization Schedule]). К группам высокого риска относятся:

  • Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами

  • Люди с заболеваниями, передающиеся половым путем

  • Люди, которые имели более 1-го полового партнера на протяжении предыдущих 6 месяцев.

  • Медицинский персонал и работники общественной безопасности, которые потенциально подвергаются контакту с кровью или другими инфицированными жидкостями организма

  • Люди, страдающие диабетом, младше 60 лет (или 60 лет и старше, если они имеют повышенный риск заражения ВГВ)

  • Люди с терминальной стадией заболевания почек, ВИЧ или хроническим заболеванием печени

  • Люди, имеющие бытовые контакты и половые отношения с партнерами, которые являются HBsAg-позитивными

  • Клиенты и сотрудники нежилых помещений и учреждений дневного ухода за людьми с нарушением развития

  • Люди в исправительных учреждениях и учреждениях, которые проводят лечение наркомании и профилактические мероприятия

  • Люди, путешествующие заграницу в регионы с высокой или средней эндемичностью ВГВ

В настоящее время доступны две рекомбинантные вакцины, обе безопасны даже при беременности. Выполняется три в/м инъекции в дельтавидную мышцу: исходно, через 1 и 6 месяцев. Детям вакцину назначают в более низких дозах, пациентам с ослабленным иммунитетом и получающим гемодиализ назначают более высокие дозы. Также доступна лекарственная форма, которая сочетает в себе вакцины против гепатита А и гепатита В (Twinrix®). Более новая рекомбинантная вакцина, HepB-CpG (Heplisav-B®), использует иммуностимулирующий адъювант, цитидин-фосфат-гуанозин-олигодезоксинуклеотид (CpG-ODN) и требует введения только 2 доз, но данных для рекомендации ее применения во время беременности недостаточно.

После вакцинации защитные уровни анти-HBs сохраняются в течение 5 лет у 80–90% иммунокомпетентных лиц и в течение 10 лет – у 60–80%. Бустерные дозы вакцины рекомендованы пациентам, получающим гемодиализ, и иммуносупрессированным пациентам с уровнем анти-HBs <10 м единиц/мл.

Постконтактная профилактика

Постконтактная иммунопрофилактика гепатита В сочетает вакцинацию с введением специфического иммуноглобулина против гепатита В (HBIG), препарата содержащего очень высокий титр анти-HBs. Эффективность постконтактного введения HBIG составляет около 75%.

Для детей, рожденных от HBsAg-позитивных матерей, начальная доза вакцины сочетается с введением 0,5 мл HBIG внутримышечно в бедро сразу после рождения.

Для лиц, имевших половые контакты с HBsAg-позитивным партнером, или лиц, чьи слизистые или поврежденная кожа контактировали с HBsAg-положительной кровью, 0,06 мл/кг HBIG вводится в/м в течение нескольких дней одновременно с вакцинацией.

Все ранее вакцинированные пациенты при постоянном контакте с HBsAg-позитивным материалом проверяются на анти-HBs, если титры <10 м единиц/мл, вводится бустерная доза.

Основные положения

  • Гепатит B часто передается при парентеральном контакте с зараженной кровью, но также может быть результатом контакта слизистой с другими биологическими жидкостями.

  • Риск заражения младенцев гепатитом В во время родов от инфицированных матерей составляет 70-90%, за исключением младенцев, которые получили иммуноглобулин против вируса гепатита B (HBIG) и были вакцинированы сразу же после родов.

  • Хроническая инфекция развивается в 5-10% случаев у пациентов с острым гепатитом В и часто приводит к циррозу и/или гепатоцеллюлярной карциноме.

  • Диагностируется путем обследования на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В и других серологических маркеров.

  • Проводится поддерживающее лечение.

  • Плановая вакцинация начиная с рождения рекомендуется для всех.

  • Вторичная профилактика состоит в применении HBIG и вакцинации; вероятно, прием HBIG не предотвратит заболевание, однако может предотвратить или ослабить клинические проявления гепатита.

Дополнительная информация

  • CDC: Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals. По состоянию на 04.09.2019 г.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ