Обзор гипотрофии

Младенцы и дети особенно чувствительны к недостаточности питания из-за их высоких потребностей в энергии и необходимых питательных веществах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году 149 миллионов детей > 5 лет оценивались как низкорослые (слишком низкого роста для своего возраста), а 45 миллионов были истощенными (слишком худыми по отношению к росту) [1]). Уровень детской смертности < 5 лет – это вероятность того, что новорожденный умрет до достижения 5-летнего возраста, и выражается в количестве случаев смерти на 1000 живорожденных. Во всем мире этот показатель снизился на 59%: с 93 смертей на 1000 живорожденных в 1990 году до 38% в 2021 году (2). Несмотря на этот прогресс, снижение уровня смертности среди детей < 5 лет остается серьезной проблемой общественного здравоохранения.

Поскольку витамин К плохо проходит через плаценту, у новорожденных может иметься его дефицит; одноразовая инъекция этого витамина в течение 1 часа после рождения предотвращает развитие представляющей опасность для жизни геморрагической болезни новорожденных. Младенцам, которых вскармливали только грудным молоком, в котором обычно низкое содержание витамина D, часто назначают препараты витамина D дополнительно, у них может развиться дефицит витамина B12, если мать – веганка.

Недостаточно и неполноценно питающиеся младенцы и дети подвергаются риску возникновения у них белково-энергетической недостаточности (БЭН – ранее называлась белково-энергетическое нарушение питания), дефицита железа, фолатов (фолиевой кислоты), витаминов А и С, меди и цинка.

В течение подросткового периода увеличиваются потребности в пище потому, что темп роста всего организма ускоряется. В частности, нервная анорексия может встречаться у девочек-подростков.

Потребность в питательных веществах увеличивается во время беременности (для поддержания метаболических потребностей беременности и роста плода) и при грудном вскармливании. Во время беременности могут встречаться отклонения от нормального пищевого рациона, включая извращенный аппетит (потребление непищевых веществ типа глины и угля). Достаточно распространены железодефицитная анемии и фолиеводефицитная анемии, особенно среди женщин, принимавших пероральные контрацептивы. Гиповитаминоз Д распространен у женщин в третьем триместре беременности, что может привести к снижению костной массы новорожденного. Для беременных и кормящих женщин врачам, возможно, потребуется порекомендовать диету или биологически активные добавки к пище, особенно при нарушении нутритивного статуса.

Пожилые люди подвержены высокому риску недостаточности питания, поскольку их пищевые потребности увеличиваются, а энергетические потребности уменьшаются. Для устранения этой диспропорции необходимо потреблять продукты с высоким содержанием питательных веществ.

Старение – даже когда болезнь или дефицит питания отсутствуют – приводит к саркопении (прогрессирующей потере мышечной массы тела), которая начинается после 40 лет и в конечном счете выражается в потере приблизительно 10 кг (22 фунта) мышечной массы у мужчин и 5 кг (11 фунтов) у женщин. Недостаточность питания отягощает развитие саркопении, а та, в свою очередь, является причиной многих осложнений недостаточности питания (например, снижение азотистого баланса, повышенная восприимчивость к инфекциям).

Причины саркопении включают следующее:

• Сниженная физическая активность

• Сниженное потребление пищи

• Повышение уровня цитокинов (особенно интерлейкина-6)

• Снижение уровня гормона роста и механозависимый фактор роста (инсулиноподобный фактор роста-3)

• У мужчин снижение уровня андрогенов

При старении снижаются интенсивность основного обмена (главным образом из-за снижения массы тела без жира), общая масса тела, рост и масса скелета; примерно в возрасте от 40 до 65 лет средняя масса жира (в процентном содержании от массы тела) повышается приблизительно до 30% (с 20%) у мужчин и до 40%(с 27%) у женщин.

В возрасте от 20 до 80 лет снижается потребление пищи, особенно у мужчин.

Анорексия вследствие старения имеет много причин, в том числе:

• Пониженная рецептивная релаксация дна желудка

• Повышенное высвобождение и активность холецистокинина (вызывающего чувство сытости)

• Повышенный уровень лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками)

• Пониженные вкусовые ощущения и обоняние, которые могут уменьшать удовольствие от приема пищи, но обычно лишь незначительно снижают количество ее потребления

• Депрессия (частая причина)

• Одиночество

• Неспособность делать покупки или готовить еду

• Деменция

• Некоторые хронические заболевания

• Прием определенных лекарственных препаратов

Иногда еде препятствуют нервная анорексия (иногда у пожилых пациентов называемая старческой анорексией), паранойя или маниакальные состояния. Проблемы с зубами ограничивают способность жевать и впоследствии переваривать и усваивать пищу. Распространенной причиной являются и трудности с глотанием (например, из-за инсульта, других неврологических расстройств, кандидоза пищевода или ксеростомии). Бедность или функциональные нарушения ограничивают доступность потребления питательных веществ.

Престарелые люди, содержащиеся в лечебных учреждениях, подвержены особому риску развития белково-энергетической недостаточности. Часто они находятся в состоянии спутанного сознания и не могут сказать о чувстве голода или о своих предпочтениях к продуктам питания. Также они могут не обладать физической способностью к самостоятельному приему пищи. Пережевывание или глотание могут занимать длительное время, поэтому кормление такого пациента может быть утомительным для лица, осуществляющего уход, и потому недостаточным.

У лиц пожилого возраста, особенно проживающих в домах престарелых, неадекватное потребление и часто сниженное всасывание или синтез витамина D, повышенная потребность организма в витамине D, а также недостаточное пребывание на солнце способствуют развитию недостаточности витамина D и остеомаляции.

Диабет, некоторые хронические расстройства желудочно-кишечного тракта, резекция кишечника, некоторые другие хирургические вмешательства на ЖКТ ведут к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, витамина B12, кальция и железа. Глютеновая энтеропатия, недостаточность поджелудочной железы или другие расстройства могут привести к мальабсорбции. Сниженное всасывание может способствовать дефициту железа и остеопорозу.

Поражения печени ослабляют накопление витаминов А и B12 и препятствуют метаболизму белка и источников энергии. Почечная недостаточность является предрасполагающим фактором дефицита белка, железа и витамина D.

Потребление неадекватных количеств пищи может явиться результатом анорексии у больных раком, депрессией, СПИДом.

Инфекции, травма, гипертиреоз, обширные ожоги и длительная лихорадка увеличивают метаболические потребности организма. Любое состояние, повышающее уровень цитокинов, может сопровождаться потерей мышечной массы, липолизом, низкими уровнями альбумина и анорексией.

Дефицит железа может возникнуть у людей, придерживающихся оволактовегетарианства (хотя такая диета может быть совместима с хорошим здоровьем). У лиц, придерживающихся веганской диеты, может развиться дефицит витамина B12, если они не употребляют дрожжевые экстракты или ферментированные продукты азиатского типа. У них также зачастую снижено потребление кальция, железа и цинка.

Некоторые модные диеты приводят к дефициту витаминов, минеральных веществ и белка, кардиологическим, почечным, метаболическим нарушениям и иногда к смерти. Очень низкокалорийные диеты (< 400 ккал/день) при длительном применении могут быть опасны для здоровья.

Строгая фруктовая диета не рекомендуется, потому что при ее соблюдении образуется дефицит белка, натрия и многих микронутриентов.

Многие лекарственные препараты (например, средства, подавляющие аппетит, дигоксин, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 [ГПП-1]) снижают аппетит; другие нарушают всасывание питательных веществ или метаболизм. Некоторые медикаменты и другие психоактивные вещества (например, стимуляторы) обладают катаболическим эффектом. Определенные препараты могут ослабить всасывание многих питательных веществ; например, противосудорожные средства могут ослабить всасывание витаминов.

Пациенты с алкогольной или наркотической зависимостью могут пренебрегать своими пищевыми потребностями. Всасывание и метаболизм питательных веществ у них также могут быть ослаблены. Лица с расстройствами, связанными с употреблением внутривенных наркотиков, обычно становятся истощенными, как и лица с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, которые употребляют ≥ 1 л (приблизительно) крепких спиртных напитков в день. Алкоголизм может вызвать дефицит магния, цинка и некоторых витаминов, включая тиамин.

1. 1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. По состоянию на 20 сентября 2023 г.

2. 2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. По состоянию на 20 сентября 2023 г.

Анамнез должен включать следующие вопросы:

• Пищевой рацион – см. Mini Nutritional Assessment (MNA) [Мини-оценка питания (МОП)], инструмент скрининга и оценки питания, который может идентифицировать пациентов в возрасте ≥ 65 лет, страдающих от недостаточности питания или с риском недостаточности питания (2)

• Хроническое заболевание: см. Global Diet Quality Score (GDQS), быстрый способ оценить риск недостаточности питания у лиц с хроническими заболеваниями (3)

• Недавние изменения в весе

• Факторы риска, приводящие к недостаточности питания, включая употребление наркотиков и алкоголя

Непреднамеренная потеря 10% и более обычного веса в течение 3 месяцев указывает на высокую вероятность недостаточности питания. Социальный анамнез должен включать вопросы о продовольственной безопасности и способности пациента делать покупки и готовить еду.

Обследование систем организма должно быть сфокусировано на симптомах недостаточности питания (см. таблицу Симптомы и признаки недостаточности питания). Например, наличие куриной слепоты может указывать на дефицит витамина А.

Объективное обследование должно включать:

• Измерение роста и веса

• Оценку распределения жировой ткани в теле

• Антропометрические измерения тощей массы тела

Индекс массы тела (ИМТ = вес [кг]/рост [м]²) соотносит вес с ростом. Если вес пациента меньше (<) 80% от идеального, соответствующего росту, или если ИМТ меньше или равен (≤) 18, то следует заподозрить наличие недостаточности питания. Хотя эти данные полезны в диагностике недостаточности питания и обладают приемлемой чувствительностью при постановке диагноза, они мало специфичны.

По площади мышц середины верхней части предплечья оценивают мышечную массу тела. Эта площадь рассчитывается исходя из толщины кожной складки трицепса (TSF) и окружности середины плеча. Оба измерения проводятся на одном и том же участке, правая рука пациента – в расслабленном положении. Средний показатель окружности средней части плеча составляет приблизительно 34,1 см для мужчин и 31,9 см для женщин (4). Формула для расчета площади мышц средней трети плеча в см² представлена ниже:

Эта формула корректирует площадь мышечной области верхней части плеча с учетом жира и кости. Средние значения площади мышечной области середины верхней части плеча составляют – 54 ± 11 см² для мужчин и 30 ± 7 см² для женщин. Значение менее 75% от этого стандарта (в зависимости от возраста) указывает на истощение мышечной массы тела (см. таблицу Средний объем плечевых мышц у взрослых). На это измерение влияют физическая активность, генетические факторы и возрастная потеря мышечной массы.

Объективное обследование должно быть сфокусировано на специфических симптомах недостатка питательных веществ. Необходимо активно выявлять симптомы белково-энергетической недостаточности (например, отеки, снижение мышечной массы, изменения кожных покровов). Обследование также должно сосредоточиться на признаках состояний, которые могли предрасполагать к недостатку питательных веществ, например на проблемах с жеванием. Психический статус также должен быть оценен, потому что депрессия и ухудшение когнитивных способностей также способствуют потере веса.

Следующие критерии могут быть информативными:

• Широко распространенная Полная оценка состояния питания (ПОСП) использует информацию из анамнеза пациента (например, потеря веса, изменения количества съедаемой пищи, гастроэнтерологические симптомы), данных объективного обследования (например, потеря мышечной массы и подкожного жира, отеки, асцит) и врачебной оценки состояния питания пациента.

• Утверждена мини-шкала оценки состояния питания [Mini Nutritional Assessment (MNA®)], которая также широко применяется для оценки статуса питания, особенно у пожилых пациентов. MNA состоит из 18 вопросов с баллами, которые разделены на четыре части: антропометрические измерения, всесторонняя оценка, диетический анамнез и метаболический стресс. Возможная общая сумма баллов – 30; количество баллов ≥ 24 указывает на нормальный нутритивный статус, количество баллов между 17 и 23,5 указывает на риск недостаточности питания, а количество < 17 баллов указывает на недостаточность питания (5, 6, 7). MNA Short Form (MNA-SF) включает в себя только шесть элементов и, таким образом, является более быстрым и простым в использовании. Количество баллов ≤ 11 (из 14) указывает на риск недостаточности питания. В таких случаях следует провести полную оценку нутриционного статуса (MNA) (8).

• Можно использовать упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ) – простой валидированный метод прогнозирования будущей потери массы тела.

Упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ)

Объем необходимых лабораторных исследований неясен и может зависеть от обстоятельств заболевания конкретного пациента. Если причина потери веса очевидна и может быть устранена (например, при выживании в пустыне), исследования дают мало пользы. Другие пациенты нуждаются в более детальной оценке.

Чаще всего используемый лабораторный тест – измерение уровня белка сыворотки. Уменьшения количества альбумина и других белков (например, преальбумина (транстиретина), трансферрина, ретинол-связывающего белка) могут указывать на дефицит белка или белково-энергетическая недостаточность (БЭН). При прогрессировании недостаточного питания уровень альбумина снижается медленно; уровни преальбумина, трансферрина, ретинол-связывающего белка изменяются быстрее. Определение уровня альбумина достаточно дешево и позволяет прогнозировать риск заболеваний и смертность лучше, чем измерение других белков. Однако корреляция уровня альбумина с риском осложнений и смертностью может быть связана как с непищевыми, так и с пищевыми факторами. При воспалении образуются цитокины, которые способствуют выходу альбумина и других пищевых белковых маркеров из кровеносного русла в ткани, уменьшая их уровень в сыворотке. Поскольку уровни преальбумина, трансферрина и ретинолсвязывающего белка уменьшаются в процессе голодания быстрее, чем альбумин, их измерение иногда используется для диагностики или оценки тяжести острого голодания. Однако их чувствительность и специфичность в сравнении с альбумином не установлена.

Также оценивается общее количество лимфоцитов, которое часто снижается при прогрессировании недостаточности питания. Недостаточное питание ведет к значительному снижению СD4+ Т-лимфоцитов, но этот показатель нельзя использовать у больных СПИДом.

Уровень креатинина в моче коррелирует с мышечной массой. Экскреция креатинина с мочой в течение 24-часового периода может быть использована для расчета индекса роста креатинина (CHI [%]), который отражает уровень сухой мышечной массы. CHI рассчитывается как (суточная концентрация креатинина в моче х 100)/идеальная для роста экскреция креатинина (полученная из стандартных таблиц). CHI указывает на степень мышечного истощения следующим образом: > 30% – тяжелая, 15–30% – умеренная и 5–15% – легкая (9).

Кожные аллергические пробы с использованием антигенов помогают выявить ослабление клеточного иммунитета при БЭН и при некоторых других нарушениях, связанных с недостаточным питанием.

Другие лабораторные тесты (измерения уровней витаминов и минеральных веществ) используются избирательно, для диагностики специфических состояний, связанных с дефицитом того или иного компонента.

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

6. 6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119