honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Недостаточность витамина B12

(Пернициозная анемия)

Авторы:

Larry E. Johnson

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную анемию, повреждение белого вещества спинного мозга и головного мозга и периферическую нейропатию. Диагноз обычно ставится на основании определения уровня B12 в плазме. Тест Шиллинга помогает уточнить этиологию. Лечение заключается в пероральном приеме витамина или па­рентеральном введении B12. Не следует применять фолат (фолиевую кислоту) вместо витамина B12, потому что фолат может смягчить анемию, но не предотвратит прогрессирование дефицита неврологических симптомов.

Кобаламин – это общий термин для соединений с биологической активностью витамина B12. Эти соединения участвуют в метаболизме нуклеиновых кислот, переноса метила, синтезе и восстановлении миелина. Они необходимы для формирования нормальных эритроцитов и нормального функционирования нервной системы (см. Таблицу Источники и функции витаминов и эффекты от их приема [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]).

Пищевые источники витамина B12 – мясо (особенно говядина, свинина, субпродукты [например, печень]), домашняя птица, яйца, обогащенные злаки, молоко и молочные продукты, а также морепродукты, такие как моллюски, устрицы, макрель, лосось. Содержащийся в пище витамин B12 вы­свобождается из нее под действием кис­лой среды желудка и связывается с Р-белком (гаптокоррином). Панкреатические ферменты рас­щепляют этот комплекс B12 (B12-Р-протеин) в тонком кишечнике. После распада внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками слизистой оболочки желудка, связывается с витамином B12. Для всасывания витамина B12, которое происходит в подвздошной кишке требуется внутренний фактор.

Витамин B12 в плазме связывается с транскобаламинами I и II. Транскобаламин II отвечает прежде всего за доставку витамина B12 в ткани. В печени сохраняется большое количество витамина B12. Печеночно-кишечная реабсорбция также по­могает сохранять витамин B12. Запасы витамина B12 в печени обычно могут под­держивать физиологические потребнос­ти в течение 3-5 лет после окончания приема (например у людей, которые стали веганами), если внутренний фактор B12 отсутствует, или в течение от не­скольких месяцев до 1 года, если отсутствует печеночно-кишечная реабсорбция.

Большие количества витамина B12 не следует использовать как общетони­зирующее средство, несмотря на то что они нетоксичны.

Этиология

Причинами дефицита витамина B12 могут быть:

  • Неадекватное поступление

  • Недостаточное всасывание

  • Сниженная утилизация

  • Прием определенных лекарственных препаратов

Неадекватное поступление витамина B12 с пищей возможно у строгих вегетарианцев, но в остальных случаях маловероятно. У детей, находящихся на грудном вскармливании у матерей-вегетарианок, в возрасте от 4 до 6 месяцев может развиться дефицит витамина B12, потому что запасы данного витамина в их печени ограничены (у других детей они обычно очень большие), а быстрый темп роста в этом возрасте приводит к высоким потребностям в витамине.

Недостаточное всасывание витамина B12 является наиболее распространенной причиной его дефицита (см. таблицу Причины недостаточности витамина B12 [Causes of Vitamin B12 Deficiency]). В пожилом возрасте недостаточное всасывание витамина наиболее часто возникает в результате пониженной секреции кислоты в желудке. При этом витамин B12 в кристаллическом виде (в такой форме он доступен в витаминных добавках) способен всасываться, но если витамин B12 пос­тупает с пищей, он не может нормально высвобожда­ться и вса­сываться.

Неадекватное всасывание мо­жет наблюдаться и при синдроме слепой петли (с усиленным размножением бак­терий) или при инвазии широкого лентеца; в этих случаях бактерии или паразиты ис­пользуют поглощенный витамин B12 и он всасывается в недостаточных, очень ма­лых количествах.

Всасывание витамина B12 может быть неадекватным, если зоны его всасывания в повздошной кишке раз­рушены из-за воспалительных заболева­ний кишечника или удалены при хирурги­ческом вмешательстве.

Менее распро­страненные причины неадекватного всасывания витамина B12: хронический панкреатит, операции на желудке или бариатрические операции, синд­ром мальабсорбции, СПИД, использова­ние определенных препаратов (например, антацидов, метформина), неод­нократные воздействия закиси азота, а также генетические нарушения, вызывающие мальабсорбцию в подвздошной кишке (синдром Имерслунда–Гресбека).

Менее часто резкое снижение приема витамина B12 или применение некоторых лекарственных препаратов вызывают недостаточность витамина B12 (см. таблицу Причины недостаточности витамина B12 [Causes of Vitamin B12 Deficiency]).

Пернициозная анемия часто используется как синоним дефицита витамина B12. Тем не менее, пернициозная анемия, в частности, относится к анемии, вызванной дефицитом витамина B12, причиной которого является аутоиммунный метапластический атрофический гастрит с утратой секреции внутреннего фактора. Пациенты с классической пернициозной анемией, чаще всего молодые люди, подвержены повышенному риску возникновения рака желудка и других органов желудочно-кишечного тракта.

Таблица
icon

Причины недостаточности витамина B12

Причина

Источник

Несбалансированное питание

Веганская диета

Грудное вскармливание младенцев матерями-веганками

Модные диеты

Нарушенная абсорбция

Отсутствие внутреннего фактора (вызванное аутоимунным метапластическим атрофическим гастритом, разрушением слизистой оболочки желудка, хирургической операцией на желудке или желудочным шунтированием)

Ингибирование внутреннего фактора

Сниженная секреция кислоты

Нарушение работы тонкого кишечника (например, воспаление тонкой кишки, глютеновая болезнь, рак, воспаления желчного пузыря или поджелудочной железы)

Соревнование за витамин B12 (при заражении широким лентецом или синдроме слепой петли)

СПИД

Неадекватное использование

Ферментная недостаточность

Заболевания печени

Нарушение переноса протеинов

Лекарства

Антациды

Метформин

Закись азота (повторяющееся воздействие)

Клинические проявления

Анемия обычно развивается незамет­но. Она часто более тяжелая, чем ее сим­птомы, потому что ее медленное разви­тие позволяет развиться физиологичес­кой адаптации.

Иногда наблюдаются спленомегалия и гепатомегалия. Могут присутствовать различные желудочно-кишечные симптомы, включая анорексию, запор, нелокализованные боли в жи­воте. Глоссит, обычно описываемый как жжение языка, нетипичен.

Неврологические симптомы развива­ются независимо и часто не сопровожда­ются гематологическими отклонениями.

Подострая комбинированная дегенерация относится к дегенеративным изменениям в нервной системе из-за дефицита витамина B12, которые поражают главным образом белое вещество головного и спинного мозга. Могут на­блюдаться демиелинизация или перифе­рические аксональные нейропатии.

На ранних стадиях сниженная проприоцептивная и вибрационная чувствитель­ность в конечностях сопровождаются слабой или уме­ренной слабостью и гипорефлексией. На более поздних стадиях появляются мы­шечные спазмы, нарушенные реакции разгибателей стопы, развиваются значи­тельная потеря проприоцептивной и виб­рационной чувствительности нижних ко­нечностей и атаксия. Эти симптомы рас­пространяются в направлении дистальных отделов конечностей. Тактильная, боле­вая и температурная чувствительность обычно умеренно изменены, но их оценка у пожилых может быть затруднена.

У некоторых пациентов также проявляется раздражительность и легкая подавленность. В запущенных случаях мо­гут проявляться паранойя (мегалобластическое безумие), делирий, спутанность сознания, и, иногда, постуральная гипотензия. Спутанность сознания бывает трудно отделить от возрастных деменций, таких, напри­мер, как болезнь Альцгеймера.

Диагностика

  • Общий анализ крови и определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты

  • Иногда определение уровня метилмалоновой кислоты уровни или тест Шиллинга

Важно помнить, что тяжелые неврологические заболевания могут протекать без анемии или макроцитоза.

Диагностика дефицита витамина B12 основывается на общий анализ крови и определении уровней витамина B12 и фолиевой кислоты. Обычно общий анализ крови выявляет мегалобластную анемию. Развитию анемии может предшествовать тканевый дефицит и изменение макроцитарных индексов. Уровень витамина B12 <200 пг/мл (<145 пмоль/л) указывает на недостаточность витамина B12. Следует измерить уровень фолата, потому что недостаточность витамина B12 необходимо дифференцировать от недостаточности фолата в качестве причины мегалобластной анемии; добавки фолата могут маскировать дефицит вита­мина B12 и облегчать мегалобластическую анемию, но могут способствовать развитию или даже ускорению не­врологической симптоматики дефицита.

Когда клиническое заключение застав­ляет предполагать дефицит витамина B12, но уровень витамина B12 находится на нижней границе нормы [200-350 пг/мл (145-260 пмоль/л)] или в норме гемато­логические показатели, надо сделать и другие тесты. Они включают измерение следующих показателей:

  • Сывороточный уровень метилмалоновой кислоты (ММК): повышенный уровень ММК подтверждает недостаточность витамина B12, но может быть и следствием почечной недостаточности. Уровень ММК может также использоваться для мониторинга реакции на лечение. При недостаточности фолиевой кислоты он остается нормальным.

  • Уровень гомоцистеина: может быть повышен как при недостаточности витамина B12, так и при недостаточности фолиевой кислоты.

  • Реже – содержание холотранскобаламина II (комплекс транскобаламин II-B12): уровень холотранскобаламина II < 40 пг/мл (< 30 пмоль/л) указывает на недостаточность витамина B12.

После диагностики недостаточности витамина B12 для взрослых, но, как правило, не для пожилых людей, могут быть назначены дополнительные анализы (например, проба Шиллинга). До определения очевидной недостаточности витамина B12, может быть измерен сывороточный уровень гастрина или аутоантител к внутреннему фактору. Чувствительность и специфичность этих тестов может быть малоинформативна.

тест Шиллинга

Данный тест поле­зен только тогда, когда необходимо диа­гностировать дефицит внутреннего факто­ра, как при классической пернициозной анемии. Этот тест не является необходи­мым для большинства пожилых пациентов. Тест Шиллинга измеряет всасывание сво­бодного меченного радиоактивным изото­пом, принятого орально, витамина B12. Ме­ченый радиоактивным изотопом витамин B12 назначают орально, а затем в течение 1–6 часов парентерально вводится витамин B12 в дозе 1 000 мкг (1 мг), что снижает захват печенью меченого витамина B12. Всосавшийся меченый радиоактив­ным изотопом витамин B12 затем выделя­ется с мочой, которая собирается в течение 24 ч. Измеряется процент полного меченного радиоактивным изото­пом витамина B12. Если всасывание нор­мальное, то >=9% введенной дозы появля­ется в моче. Сниженная экскреция с мочой (<5%, если почечная функция почек в нор­ме) указывает на неадекватное всасыва­ние витамина B12 абсорции. Улучшение абсорбции с последующим добавлением меченного радиоактивным изото­пом витамина B12 подтверждает диагноз пернициозной анемии.

Тест часто трудно выпол­нить или интерпретировать из-за непол­ного сбора мочи или почечной недостаточности. В дополнение следует знать: так как с помощью теста Шиллинга нельзя определить всасывание витамина B12, связанного с белком, то он не позволя­ет выявить нарушение высвобождения ви­тамина B12 из пищевых продуктов, которое распространено у пожилых людей. Тест Шиллинга может завышать уровень вита­мина B12, таким образом, маскировать его дефицит, поэтому он должен выполняться только после всех других диагностических тестов и терапевтических проб.

Если имеет место мальабсорбция, то тест Шиллинга можно повторить после 2-недельного пробного лечения антибиотиком, принимаемыми перорально. Если антибиотикотерапия корригирует мальабсорбцию, то вероятная причина – размножение бактерий в кишечнике (например, синд­ром слепой петли).

Лечение

  • Дополнительный прием витамина B12

Витамин B12 1 000–2 000 мкг мож­но давать перорально 1 раз в день пациен­там, у которых нет тяжелого дефицита или неврологических симпто­мов или признаков. По более высокой цене можно приобрести витамин B12 в виде назального геля. Большие оральные дозы могут почти полностью всасываться, даже в ус­ловиях отсутствия внутреннего фактора. Если уровень метилмалоновой кислоты (ММК) (иногда используется для мониторинга лечения) не уменьшает­ся, значит пациент, возможно, не прини­мает витамин B12.

При более тяжелом дефиците витамин B12 назначается внутри­мышечно в дозе 1 мг 1–4 раза/неделю в течение нескольких недель, до нормали­зации гематологических тестов; после этого он вводится 1 раз/месяце

Хотя картина крови обычно нормализуется в пределах 6 недель (счет ретикулоцитов может улучшиться в течение 1 недели), устранение неврологических симптомов может занять гораздо больше времени. Неврологические симптомы, ко­торые сохраняются в течение месяцев или лет, становятся необратимыми. У боль­шинства пожилых людей с дефицитом ви­тамина B12 и деменцией когнитивные спо­собности после лечения не улучшаются.

Лечение витамином B12 должно длиться всю жизнь, если патофизиологический механизм дефицита не корригируется.

Младенцы, матери которых – веганки, должны получать добавки вита­мина B12 с рождения.

Основные положения

  • Общие причины недостаточности витамина B12 включают неадекватные диетические предпочтения (например, веганство), нарушение процессов всасывания, связанное с возрастом снижение секреции кислоты и аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (который вызывает злокачественную анемию).

  • Недостаточность обычно вызывает мегалобластную анемию, дезориентацию и вибрационную чувствительность (которая проявляется на ранних стадиях и прогрессирует) и переходит в паранойю, делирий и спутанность сознания.

  • Сделайте общий анализ крови и измерьте уровни содержания витамина B12 и фолата.

  • Лицам молодого и среднего возраста с недостаточностью витамина B12 следует провести пробу Шиллинга.

  • Прововдите лечение дополнительными дозами витамина B12.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ