Как правило, интоксикация витамином D является следствием приема его в чрезмерных количествах. При гипервитаминозе D резорбция костей и уровень кишечной абсорбции кальция увеличивается, что приводит к гиперкальциемии. Выраженная гиперкальциемия обычно обусловливает появление симптомов. Диагноз основывается на повышенных уровнях в крови 25 (ОН) D. Лечение заключается в прекращении приема витамина D, ограничении пищевого кальция, восстановлении дефицита внутрисосудистого объема и, при тяжелой интоксикации, в назначении кортикостероидов или бисфосфонатов.
Поскольку синтез самого активного метаболита витамина D – 1,25 - дигидроксивитамина D находится под жестким контролем, интоксикация витамином обычно встречается, только если принимались чрезмерные дозы (назначенные или при передозировке). У детей получение витамина D по 1000 мкг (40 000 единиц) в день вызывает токсические эффекты в течение от 1 до 4 месяцев. У взрослых прием витамина может стать токсичным в дозах 1250 мкг (50 000 единиц) в день в течение нескольких месяцев. Передозировка витамина D может развиться ятрогенно при избыточном лечении гипопаратиреоза.
Физиология отравления витамином D
Витамин D имеет 2 основные формы:
D2 (эргокальциферол)
D3 (холекальциферол): в естественном виде и в виде добавки, используемой для восполнения недостаточности
Витамин D3 синтезируется в коже под воздействием прямых солнечных лучей (ультрафиолет B), с пищей его можно получить в основном из морских рыб и рыбьего жира (см. таблицу Источники, функции и воздействие витаминов [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]). В некоторых странах витамином D обогащается молоко и другие продукты питания. Женское грудное молоко содержит мало витамина D, в среднем лишь 10% количества, которое есть в обогащенном коровьем молоке.
Уровень витамина D может снижаться с возрастом из-за снижения его синтеза кожей. Использование солнцезащитного крема и темная пигментация кожи также уменьшают синтез витамина D в коже.
Витамин D является прогормоном с несколькими активными метаболитами, которые действуют как гормоны. Витамин D превращается в печени в 25(ОН)D (кальцифедиол, кальцидиол, 25-гидроксихолекальциферол, или 25-гидроксивитамин D), который затем в почках превращается в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-дигидрохолекальциферол, кальцитриол, или активный гормон витамина D). 25(OH)D, основная циркулирующая форма, имет некоторую метаболическую активность, но наиболее метаболически активным является 1,25-дигидроксивитамин D. Преобразование в 1,25-дигидроксивитамин D регулируется его собственной концентрацией, паратиреоидным гормоном (ПТГ) и концентрациями в сыворотке крови кальция и фосфатов.
Витамин D влияет на функционирование многих органов и систем (см. таблицу Действие витамина D и его метаболитов [Actions of Vitamin D and Its Metabolites]), но главным образом он увеличивает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике и способствует нормальному остеогенезу и минерализации.
Витамин D и его аналоги могут применяться для лечения псориаза, гипопаратиреоза и почечной остеодистрофии. Эффективность витамина D относительно предотвращения развития лейкемии и рака молочной железы, простаты, толстого кишечника и других видов рака не доказана, так же как и эффективность при лечении различных заболеваний у взрослых, не связанных с костной системой (1–3). Дополнительный прием витамина D не только не обеспечивает эффективного лечения или профилактики депрессии или сердечно-сосудистых заболеваний (4, 5). Некоторые данные свидетельствуют о том, что прием комбинированной рекомендуемой суточной дозы как витамина D, так и кальция снижает риск переломов (6, 7) и падения (8), но прежде всего у пациентов с дефицитом витамина D. Поскольку причины падений являются многофакторными, другие исследования не показали, что добавки витамина D сами по себе уменьшают частоту падений у пожилых людей (9).
(См. также Обзор витаминов (Overview of Vitamins)).
Physiology references
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
3. Cianferotti L, Bertoldo F, Bischoff-Ferrari HA, et al: Vitamin D supplementation in the prevention and management of major chronic diseases not related to mineral homeostasis in adults: research for evidence and a scientific statement from the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Endocrine 56:245-261, 2017. doi:10.1007/s12020-017-1290-9
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 2019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
7. Kong SH, Jang HN, Kim JH, et al: Effect of vitamin D supplementation on risk of fractures and falls according to dosage and interval: a meta-analysis. Endocrinol Metab 37:344-358, 2022. doi:10.3803/EnM.2021.1374
8. Ling Y, Xu F, Xia X, et al: Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updated meta-analysis. Clin Nutr 40:5531-5537, 2021. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.031
9. Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al: The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med 174:145-156, 2021. doi:10.7326/M20-3812
Симптомы и признаки передозировки витамина D
Основные симптомы передозировки витамина D вызываются гиперкальциемией. Могут развиваться анорексия, тошнота и рвота, которые часто сопровождают полиурия, полидипсия, слабость, нервозность, зуд, и со временем, почечная недостаточность. Могут развиться протеинурия, появляться цилиндры в канальцах, азотемия и метастатическая кальцификация (особенно в почках).
Диагностика гипервитаминоза витамина D
Гиперкальциемия в сочетании с факторами риска или повышенный сывороточный уровень 25 (OH) D
Прием чрезмерных количеств витамина D в анамнезе может быть единственным ключом, позволяющим дифференцировать интоксикацию витамином D от других причин гиперкальциемии. Повышение кальция в сыворотке крови до уровня 12-16 мг/дл (3-4 ммоль/л) – верный признак появления симптомов интоксикации. Уровень витамина 25(ОН)D в сыворотке крови обычно повышается до более чем 150 нг/мл при интоксикации витамином D (>375 нмоль/л). Уровни 1,25-дигидроксивитамина D, которые нет необходимости измерять для подтверждения диагноза, могут быть нормальными.
Уровень кальция в сыворотке следует измерять часто (сперва еженедельно, позже ежемесячно) у всех пациентов, получающих высокие дозы витамина D, в частности, сильнодействующий 1,25 дигидроксивитамин D.
Лечение гипервитаминоза витамина D
Восполнение потери жидкости внутривенно в сочетании с введением кортикостероидов или бисфосфонатов
После прекращения приема витамина D показана гидратация (с внутривенным введением физиологического раствора), также для снижения уровня кальция в крови назначаются кортикостероиды или бисфосфонаты (они замедляют резорбцию костей).
Развившееся поражение почек или метастатические кальцификаты могут быть необратимыми.
