Кровотечение может возникать в любом месте пищеварительного (желудочно-кишечного [ЖК]) тракта, от рта до заднего прохода. Кровь может быть легко заметна (явное кровотечение) невооруженному глазу или же кровь может присутствовать в количествах, слишком малых для того, чтобы быть видимой (скрытое кровотечение). Скрытое кровотечение обнаруживается только при проведении анализа образца кала с помощью специальных химических веществ.
Гематемезис — это кровь, видимая в рвотных массах. Гематемезис указывает на то, что кровотечение происходит из верхнего отдела ЖК тракта, обычно из пищевода, желудка или первой части тонкой кишки. При кровавой рвоте кровь может быть ярко-красной, если она свежая и кровотечение продолжается. Иногда рвотные массы могут быть в виде кофейной гущи. Это происходит из-за кровотечения, которое замедлилось или прекратилось, а кровь выглядит как кофейная гуща, поскольку она частично переварилась кислотой в желудке.
Кровь может также выходить из прямой кишки:
В виде дегтеобразного, смолистого кала (черный кал)
В виде крови ярко-красного цвета (кровянистый кал)
В виде нормального кала, если кровотечение менее нескольких чайных ложек в день
Черный кал, вероятнее всего, формируется, если кровотечение возникает в пищеводе, желудке или тонкой кишке. Черный цвет кала обусловлен кровью, подвергавшейся в течение нескольких часов воздействию желудочной кислоты, ферментов и бактерий, которые обычно находятся в толстой кишке. После остановки кровотечения черный кал может наблюдаться еще в течение нескольких дней.
Кровянистый кал более вероятен, когда кровотечение возникает в толстой кишке, хотя причиной его также может быть очень быстрое кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта.
Люди, потерявшие лишь небольшое количество крови, могут в целом чувствовать себя хорошо. Однако серьезная и внезапная потеря крови может сопровождаться учащенным пульсом, снижением артериального давления и снижением диуреза. У человека также могут быть холодные, липкие руки и ноги. Сильное кровотечение может уменьшить приток крови в мозг, вызывая спутанность сознания, дезориентацию, сонливость, а также сильное снижение артериального давления (шок). Медленная, хроническая потеря крови может вызвать симптомы и признаки низкого количества форменных элементов крови (анемии), такие как слабость, быстрая утомляемость, бледность, боль в груди и головокружение. Вследствие сниженного кровотока через сердце у людей с основной ишемической болезнью сердца могут возникнуть боль в груди (стенокардия) или сердечный приступ (инфаркт миокарда).
(См. также Общие сведения о симптомах расстройств пищеварения).
Причины желудочно-кишечного кровотечения
Причины кровотечения из ЖКТ подразделяются на три области:
Верхний ЖК тракт
Нижний ЖК тракт
Тонкий кишечник
(См. таблицу Некоторые причины и признаки желудочно-кишечного кровотечения).
Наиболее распространенные причины трудно указать, потому что они зависят от места кровотечения и возраста человека.
Однако в целом наиболее распространенными причинами кровотечения в верхнем отделе ЖК тракта являются:
Язвы или эрозии пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки
Расширенные вены пищевода (варикозное расширение вен пищевода)
Разрыв слизистой оболочки пищевода после рвоты (синдром Маллори-Вейсса)
Наиболее распространенными причинами кровотечения в нижнем отделе ЖК тракта являются:
Аномальные кровеносные сосуды (ангиодисплазия, артериовенозные мальформации [АВМ])
Другие причины кровотечения в нижнем отделе ЖК тракта включают трещину кожи заднего прохода (анальная трещина), ишемический колит и воспаление толстой кишки в результате облучения или плохого кровообращения.
Кровотечение из тонкой кишки наблюдается редко, но может возникнуть в результате аномалий кровеносных сосудов, опухолей или меккелева дивертикула.
Кровотечение по любой причине более вероятно и может оказаться более тяжелым у людей с хронической алкогольной болезнью печени или хроническим гепатитом, наследственными нарушениями свертывания крови или у лиц, которые принимают определенные лекарственные препараты. Заболевание печени повышает вероятность развития кровотечений, так как плохо функционирующая печень производит меньше белков, способствующих свертыванию крови (факторы свертывания крови).
К лекарственным препаратам, которые могут вызвать или усилить кровотечение, относятся:
антикоагулянты (например, гепарин, варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан и эдоксабан);
препараты, которые влияют на функцию тромбоцитов (например, аспирин, а также некоторые другие нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] и клопидогрел);
препараты, которые влияют на настроение или психику (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]);
препараты, которые влияют на защитный барьер желудка против кислоты (например, НПВП).
Обследование при желудочно-кишечном кровотечении
ЖК кровотечение обычно требует обращения к врачу. Следующая информация может помочь людям решить, когда необходимо проведение осмотра у врача, и подскажет им, чего ожидать во время проведения такого осмотра.
Настораживающие признаки
У людей с ЖК кровотечением причиной для беспокойства служат определенные симптомы и особенности. Они включают:
Обморок (синкопе)
Потливость (потоотделение)
Учащенное сердцебиение (более 100 ударов в минуту)
Потеря более 1 чашки (250 миллилитров) крови со стулом или рвотой
Когда обратиться к врачу
Люди с кровотечением из ЖКТ должны немедленно посетить врача, если только единственным признаком кровотечения не является кровь на туалетной бумаге после дефекации. Если люди с такими симптомами не имеют никаких настораживающих признаков и в целом чувствуют себя хорошо, задержка в один или два дня не опасна.
Что делает врач
Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные анамнеза и результаты физикального обследования часто позволяют предположить причину желудочно-кишечного кровотечения и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и характеристики желудочно-кишечного кровотечения).
Сбор анамнеза направлен на точное выявление места, скорости и причины кровотечения. Врачам необходимо знать, сколько крови (например, несколько чайных ложек или несколько сгустков) выделилось, и как часто выделяется кровь. Людей с кровавой рвотой спрашивают о том, выделялась ли кровь в первый раз, когда их рвало, или только после того, как их вырвало несколько раз без крови.
Врачи задают людям с кровотечением из прямой кишки вопросы о том, выделялась ли чистая кровь, была ли она смешана с калом, гноем или слизью, или же кровь просто покрывала кал. Людям с кровавой диареей задают вопросы о недавних путешествиях или других возможных формах воздействия иных факторов, которые могут вызвать болезнь пищеварительного тракта (например, бактериальные инфекции).
После этого врачи задают вопросы о симптомах дискомфорта в животе, снижении массы тела и частых кровотечениях или кровоподтеках и симптомах анемии (таких как слабость, легкая усталость [утомляемость] и головокружение).
Врачам необходимо знать о любом существующем или случившемся ранее кровотечении из пищеварительного тракта и о результатах любой ранее проведенной колоноскопии (обследование всей толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования). Люди должны сообщить врачам о том, есть ли у них воспалительное заболевание кишечника, склонность к кровотечению или болезнь печени, а также употребляют ли они какие-либо лекарственные препараты, увеличивающие вероятность кровотечения (такие как аспирин, НПВП или антикоагулянты) или вещества, способные вызывать хроническую болезнь печени (например, алкоголь).
Физикальное обследование направлено на основные показатели состояния организма человека (такие как пульс, частота дыхания, артериальное давление и температура) и другие показатели шока или уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемии — учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, бледность, потливость, малый объем мочи и дезориентация) и анемии.
Врачи также проверяют на наличие небольших фиолетово-красных пятен (петехий) и напоминающих синяки пятен (кровоподтеков) на коже, которые являются симптомами нарушений свертываемости крови. Врачи также проверяют на наличие симптомов хронической болезни печени (таких как паукообразные ангиомы, жидкость в животе [асцит] и красные ладони) и портальной гипертензии (такие как увеличенная селезенка и расширенные вены брюшной стенки).
Врачи проводят исследование прямой кишки, чтобы определить цвет кала, наличие опухолей и трещин и проверить кал на наличие крови. Врачи также исследуют задний проход на наличие геморроя.
Проведение анализов
Необходимость определенных анализов зависит от информации, которую обнаружил врач в медицинской карте пациента, а также от результатов физикального обследования, особенно если присутствуют настораживающие признаки.
Существует четыре основных диагностических подхода к ЖК кровотечению:
Анализы крови и другие лабораторные исследования
Эндоскопия верхнего отдела ЖК тракта при подозрении на кровотечение в верхнем отделе ЖК тракта
Колоноскопия для обнаружения кровотечения в нижнем отделе ЖК тракта (если оно явно не вызвано геморроем)
Ангиография или КТ-ангиография, если кровотечение быстрое или сильное
Подсчет форменных элементов крови у человека помогает установить, сколько крови было потеряно. Низкий уровень тромбоцитов является фактором риска кровотечения. Другие анализы крови включают протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и печеночные пробы; все они помогают обнаружить проблемы со свертыванием крови. Врачи часто не проводят анализы крови для людей, у которых незначительное кровотечение вызвано геморроем.
Если у человека имеется рвота кровью или темным материалом (который может быть частично переваренной кровью), врач иногда вводит тонкую полую пластмассовую трубку (назогастральный зонд — см. Интубация пищеварительного тракта) через нос в желудок человека и берет образец содержимого желудка. Кровянистое или розовое содержимое указывает на активное кровотечение в верхнем отделе ЖК тракта, а темное, цвета кофейной гущи содержимое указывает, что кровотечение медленное или остановилось. Иногда кровь отсутствует, хотя кровотечение произошло совсем недавно. Назогастральный зонд может быть введен любому человеку, у которого не было рвоты, но у которого выделилось большое количество крови из прямой кишки (если только причиной не является очевидный геморрой), потому что это кровотечение могло возникнуть в верхнем отделе пищеварительного тракта.
Если назогастральное зондирование указывает на признаки активного кровотечения или если имеющиеся у человека симптомы убедительно указывают на то, что кровотечение произошло в верхнем отделе пищеварительного тракта, врач обычно проводит эндоскопию верхнего отдела ЖК тракта. Эндоскопия верхнего отдела ЖК тракта — это обследование пищевода, желудка и первого сегмента тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки) с помощью гибкого зонда, называемого эндоскопом. Эндоскопия верхнего отдела ЖК тракта позволяет врачу увидеть причину кровотечения и часто лечить ее, и она часто проводится без применения назогастрального зонда.
Людям с симптомами, типичными для геморроя, может потребоваться проведение только сигмоидоскопии (обследования нижней части толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода с помощью эндоскопа) или аноскопии (обследование только прямой кишки с использованием короткого эндоскопа и источника света). Всем остальным людям с кровянистым калом должна быть выполнена колоноскопия (обследование всей толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода с помощью эндоскопа).
Иногда эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявляют причины кровотечения. Существуют и другие способы найти источник кровотечения. Врачи могут выполнить эндоскопию тонкой кишки (энтероскопию). Если кровотечение быстрое или сильное, врачи иногда выполняют ангиографию. Во время ангиографии врачи вводят в артерию с помощью катетера контрастное вещество, которое видно на рентгенограммах. Ангиография помогает врачам диагностировать кровотечение в верхней части пищеварительного тракта и позволяет им проводить определенное лечение (такое как эмболизация и инфузия сосудосуживающего препарата — см. Остановка кровотечения). Врачи могут также вводить человеку эритроциты, меченные радиоактивным маркером (радионуклидное сканирование). С использованием специальной сканирующей камеры радиоактивный маркер может иногда приблизительно показывать место кровотечения. Перед проведением ангиографии или хирургического вмешательства врачи могут также провести исследование под названием КТ-ангиография. Во время этой процедуры для получения снимков кровеносных сосудов и иногда для определения местоположения кровотечения используется визуализационное исследование, называемое компьютерной томографией (КТ) с рентгеноконтрастным веществом.
Врачи могут провести обследование тонкой кишки, которое включает получение серии подробных рентгенограмм тонкой кишки. Это исследование в значительной степени было заменено КТ-энтерографией, которая используется для выявления опухолей в просвете тонкой кишки.
Другой метод — видеокапсульная эндоскопия, при которой люди проглатывают крошечную камеру, позволяющую делать снимки по мере прохождения через кишечник. Видеокапсульная эндоскопия особенно полезна для обследования тонкой кишки, но не очень эффективна для обследования толстой кишки или желудка, поскольку эти органы легче рассмотреть при помощи эндоскопии.
Лечение желудочно-кишечного кровотечения
При лечении людей с ЖК кровотечением есть две цели:
Заместить потерянную кровь жидкостью, введенной в вену (внутривенно), и иногда переливанием крови.
Остановить любое продолжающееся кровотечение.
Кровавая рвота, кровянистый или черный кал считаются неотложными состояниями. Людей с тяжелым ЖК кровотечением следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или в другие отделения, в которых проводится тщательное наблюдение, и они должны быть обследованы гастроэнтерологом и хирургом.
Восполнение жидкости и крови
Тем, у кого произошла внезапная, сильная потеря крови, необходимо внутривенное введение жидкости и иногда экстренное переливание крови для стабилизации состояния. Людям с нарушениями свертываемости крови может потребоваться переливание тромбоцитов или свежезамороженной плазмы, либо препараты белков свертывания крови (концентраты протромбинового комплекса).
Остановка кровотечения
Большинство ЖК кровотечений прекращаются без лечения. Однако иногда это не происходит. Тип и место кровотечения подсказывают врачам, какое лечение использовать. Например, во время эндоскопии врачи часто могут остановить кровотечение, вызванное пептической язвой, при помощи устройства, использующего электрический ток для производства тепла (электрокаутеризация), нагревательного зонда или инъекций определенных лекарственных препаратов. Если эндоскопия не останавливает кровотечение, может потребоваться хирургическое вмешательство.
При варикозном расширении вен пищевода (увеличенные вены пищевода) врачи останавливают кровотечение из варикозных вен с помощью эндоскопического бандажирования, инъекционной склеротерапии, введения трубки с баллоном для сжатия варикоза или трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Людям с варикозным расширением вен пищевода могут быть назначены инъекции лекарственного препарата октреотид для прекращения кровотечения. Могут также назначить антибиотики.
Врачи могут иногда контролировать тяжелое, продолжающееся кровотечение в нижнем отделе ЖК тракта, вызванное дивертикулами или ангиодисплазией, во время колоноскопии при помощи зажимов, устройства для электрокаутеризации, коагуляции с помощью нагревательного зонда или инъекций эпинефрина. Если эти методы неэффективны или их использование невозможно, врачи проводят ангиографию, во время которой они могут ввести катетер в кровоточащий сосуд, а затем ввести химическое вещество, кусочки желатиновой губки или проволочную спираль, чтобы заблокировать кровеносный сосуд и, таким образом, остановить кровотечение (эмболизация), или внутривенно ввести вазопрессин для снижения притока крови к кровоточащему сосуду. Людям с непрерывным кровотечением может потребоваться хирургическое вмешательство, поэтому врачам важно знать место кровотечения.
Полипы могут быть удалены с помощью проволочной петли или электрокаутера.
При кровотечении в верхнем отделе ЖКТ врачи могут назначить ингибитор протонного насоса (ИПН), вводимый в вену (внутривенно) для контроля кровотечения.
В большинстве случаев внутреннее кровотечение, вызванное геморроем, прекращается самопроизвольно. Людям, у которых кровотечение не прекращается без лечения, врачи проводят аноскопию и могут надеть резиновые кольца на геморроидальные узлы или ввести в них вещества, прекращающие кровотечение, или провести электрокаустику или хирургическое вмешательство (см. лечение геморроя).
Главное, что нужно знать пожилым людям: Желудочно-кишечное кровотечение
У пожилых людей наиболее распространенными причинами незначительного кровотечения являются геморрой и рак ободочной и прямой кишки. Пептические язвы, дивертикулез (такая как дивертикулит) и аномальные изменения кровеносных сосудов (ангиодисплазия) являются наиболее распространенными причинами массивного кровотечения. Кровотечение из увеличенных вен пищевода (варикозных вен пищевода) менее распространено, чем у молодых людей.
Пожилые люди плохо переносят массивное ЖК кровотечение. Врачи должны быстро диагностировать кровотечение у пожилых людей, и лечение необходимо начинать быстрее, чем у молодых людей, которые лучше переносят повторные эпизоды кровотечения.
Ключевые моменты
Кровотечение из прямой кишки может возникнуть в результате кровотечения в верхнем или нижнем отделе ЖК тракта.
У большинства людей кровотечение прекращается самопроизвольно.
Эндоскопия обычно является основным вариантом лечения для людей, у которых кровотечение не останавливается без лечения.
