Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Желудочно-кишечное кровотечение

(ЖК кровотечение)

Авторы:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Последний полный пересмотр/исправление апр 2021| Последнее изменение содержания апр 2021
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Кровотечение может произойти в любом месте пищеварительного (желудочно-кишечного [ЖК]) тракта, от рта до заднего прохода. Кровь может быть легко заметна (явное кровотечение) невооруженному глазу или же кровь может присутствовать в количествах, слишком малых для того, чтобы быть видимой (скрытое кровотечение). Скрытое кровотечение обнаруживается только при проведении анализа образца кала с помощью специальных химических веществ Анализ кала на скрытую кровь Кровотечение в пищеварительной системе может быть вызвано чем-то незначительным, например, небольшим раздражением, или чем-то серьезным, например, онкологическим заболеванием. Химические вещества... Прочитайте дополнительные сведения .

Гематемезис — это кровь, которая может быть видимой при рвоте (кровавая рвота), указывая на то, что кровотечение происходит из верхнего отдела ЖК тракта, обычно из пищевода, желудка или первой части тонкой кишки. При кровавой рвоте кровь может быть ярко-красной, если она свежая и кровотечение продолжается. Иногда рвотные массы могут быть в виде кофейной гущи. Это происходит из-за кровотечения, которое замедлилось или прекратилось, а кровь выглядит как кофейная гуща, поскольку она частично переварилась кислотой в желудке.

Кровь может также выходить из прямой кишки:

  • В виде дегтеобразного, смолистого кала (черный кал)

  • В виде крови ярко-красного цвета (кровянистый кал)

  • В виде нормального кала, если кровотечение менее нескольких чайных ложек в день

Черный кал, вероятнее всего, формируется, если кровотечение возникает в пищеводе, желудке или тонкой кишке. Черный цвет кала обусловлен кровью, подвергавшейся в течение нескольких часов воздействию желудочной кислоты, ферментов и бактерий, которые обычно находятся в толстой кишке. После остановки кровотечения черный кал может наблюдаться еще в течение нескольких дней.

Кровянистый кал более вероятен, когда кровотечение возникает в толстой кишке, хотя причиной его также может быть очень быстрое кровотечение в верхних отделах пищеварительного тракта.

Люди, потерявшие лишь небольшое количество крови, могут в целом чувствовать себя хорошо. Однако серьезная и внезапная потеря крови может сопровождаться учащенным пульсом, снижением артериального давления и снижением диуреза. У человека также могут быть холодные, липкие руки и ноги. Сильное кровотечение может уменьшить приток крови в мозг, вызывая спутанность сознания, дезориентацию, сонливость, а также сильное снижение артериального давления (шок Шок Шок представляет собой угрожающее для жизни состояние, при котором снижается доставка кислорода к органам, что вызывает поражение органов и иногда смерть. Артериальное давление обычно низкое... Прочитайте дополнительные сведения ). Медленная, хроническая потеря крови может вызвать симптомы и признаки низкого количества форменных элементов крови (анемии Общее описание анемии Анемия — это состояние, характеризующееся низкими уровнями эритроцитов. Эритроциты содержат гемоглобин, белок, который позволяет переносить кислород из легких и доставлять его во все части организма... Прочитайте дополнительные сведения ), такие как слабость, быстрая утомляемость, бледность, боль в груди и головокружение. Вследствие сниженного кровотока через сердце у людей с основной ишемической болезнью сердца могут возникнуть боль в груди (стенокардия) или сердечный приступ (инфаркт миокарда).

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Причины кровотечения из ЖКТ подразделяются на три области:

  • Верхний ЖК тракт

  • Нижний ЖК тракт

  • Тонкий кишечник

Наиболее распространенные причины трудно указать, потому что они зависят от места кровотечения и возраста человека.

Однако в целом наиболее распространенными причинами кровотечения в верхнем отделе ЖК тракта являются:

Наиболее распространенными причинами кровотечения в нижнем отделе ЖК тракта являются:

Кровотечение по любой причине более вероятно и может оказаться более тяжелым у людей с хроническим заболеванием печени Общие сведения о заболеваниях печени Болезни печени могут проявляться по-разному. В число характерных проявлений входят: желтуха (пожелтение кожи и белков глаз); холестаз (снижение или прекращение оттока желчи); гепатомегалия ... Прочитайте дополнительные сведения (вызванным злоупотреблением алкоголем или хроническим гепатитом), наследственными нарушениями свертывания крови Редкие наследственные нарушения свертывания крови Гемофилия является наиболее распространенным наследственным нарушением свертывания крови (см. также Общее описание нарушений свертывания крови). Гемофилия включает унаследованный дефицит некоторых... Прочитайте дополнительные сведения или у лиц, которые принимают определенные лекарственные препараты. Заболевание печени повышает вероятность развития кровотечений, так как плохо функционирующая печень производит меньше белков, способствующих свертыванию крови (факторы свертывания крови Факторы свертывания крови При помощи гемостаза организм прекращает кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Гемостаз включает свертывание крови. Слишком низкое свертывание может вызвать чрезмерное кровотечение... Прочитайте дополнительные сведения ). Лекарственные препараты, которые могут вызвать или ухудшить кровотечение, включают антикоагулянты (такие как гепарин, варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан и эдоксабан), препараты, влияющие на функцию тромбоцитов (такие как аспирин и определенные другие нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] и клопидогрел), а также препараты, воздействующие на барьер, который защищает желудок от действия кислоты (такие как НПВП).

Обследование при желудочно-кишечном кровотечении

ЖК кровотечение обычно требует обращения к врачу. Следующая информация может помочь людям решить, когда необходимо проведение обследования врачом, и даст представление о том, чего ожидать во время такого обследования.

Настораживающие признаки

У людей с ЖК кровотечением причиной для беспокойства служат определенные симптомы и особенности. Они включают:

Когда обращаться к врачу

Люди с кровотечением из ЖКТ должны немедленно посетить врача, если только единственным признаком кровотечения не является кровь на туалетной бумаге после дефекации. Если люди с такими симптомами не имеют никаких настораживающих признаков и в целом чувствуют себя хорошо, задержка в один или два дня не опасна.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и проведения физикального обследования часто позволяют предположить причину ЖК кровотечения и определить, какие анализы могут потребоваться ( Некоторые причины и признаки желудочно-кишечного кровотечения Некоторые причины и признаки желудочно-кишечного кровотечения Кровотечение может произойти в любом месте пищеварительного (желудочно-кишечного [ЖК]) тракта, от рта до заднего прохода. Кровь может быть легко заметна (явное кровотечение) невооруженному глазу... Прочитайте дополнительные сведения Некоторые причины и признаки желудочно-кишечного кровотечения ).

Сбор анамнеза направлен на точное выявление места, скорости и причины кровотечения. Врачам необходимо знать, сколько крови (например, несколько чайных ложек или несколько сгустков) выделилось, и как часто выделяется кровь. Людей с кровавой рвотой спрашивают о том, выделялась ли кровь в первый раз, когда их рвало, или только после того, как их вырвало несколько раз без крови.

Врачи задают людям с кровотечением из прямой кишки вопросы о том, выделялась ли чистая кровь, была ли она смешана с калом, гноем или слизью, или же кровь просто покрывала кал. Людям с кровавым поносом задают вопросы о недавних путешествиях или других возможных формах воздействия иных факторов, которые могут вызвать болезнь пищеварительного тракта (например, пищевое отравление).

После этого врачи задают вопросы о симптомах дискомфорта в животе, снижении массы тела и частых кровотечениях или кровоподтеках и симптомах анемии (таких, как слабость, легкая усталость [утомляемость] и головокружение).

Врачам необходимо знать о любом существующем или случившемся ранее кровотечении из пищеварительного тракта и о результатах любой ранее проведенной колоноскопии (обследование всей толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования). Люди должны сообщить врачам о том, есть ли у них воспалительное заболевание кишечника Общие сведения о воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) При воспалительных заболеваниях кишечник воспаляется, часто вызывая повторяющуюся боль в животе и диарею. Двумя основными типами воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) являются Болезнь... Прочитайте дополнительные сведения , склонность к кровотечению или болезнь печени, а также используют ли они какие-либо лекарственные препараты, увеличивающие вероятность кровотечения (такие как аспирин, НПВП или антикоагулянты) или способные вызывать хроническую болезнь печени (например, спирт).

Физикальное обследование направлено на основные показатели состояния организма человека (такие, как пульс, частота дыхания, артериальное давление и температура) и другие показатели шока или уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемии — учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, бледность, потливость, малый объем мочи и дезориентация) и анемии.

Врачи также проверяют на наличие небольших фиолетово-красных пятен (петехий) и напоминающих синяки пятен (кровоподтеков) на коже, которые являются симптомами нарушений свертываемости крови. Врачи также проверяют на наличие симптомов хронической болезни печени (таких, как паукообразные ангиомы, жидкость в животе [асцит Асцит Асцит представляет собой накопление содержащей белок (асцитической) жидкости в брюшной полости. Причиной асцита могут быть многие заболевания, но чаще всего это повышенное давление в венах,... Прочитайте дополнительные сведения ] и красные ладони) и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия представляет собой аномально повышенное давление в воротной вене (крупная вена, несущая кровь от кишечника в печень) и ее ветвях. Цирроз (рубцевание, которое деформирует... Прочитайте дополнительные сведения (такие, как увеличенная селезенка и расширенные вены брюшной стенки).

Таблица
icon

Проведение анализов

Необходимость определенных анализов зависит от информации, которую обнаружил врач в медицинской карте пациента, а также от результатов физикального обследования, особенно если присутствуют настораживающие признаки.

Существует четыре основных диагностических подхода к ЖК кровотечению:

  • Анализы крови и другие лабораторные исследования

  • Эндоскопия верхнего отдела ЖК тракта при подозрении на кровотечение в верхнем отделе ЖК тракта

  • Колоноскопия для обнаружения кровотечения в нижнем отделе ЖК тракта (если оно явно не вызвано геморроем)

  • Ангиография, если кровотечение быстрое или сильное

Подсчет форменных элементов крови у человека помогает установить, сколько крови было потеряно. Низкий уровень тромбоцитов является фактором риска кровотечения. Другие анализы крови включают протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и печеночные пробы; все они помогают обнаружить проблемы со свертыванием крови. Врачи часто не проводят анализы крови для людей, у которых незначительное кровотечение вызвано геморроем.

Если у человека имеется рвота с кровью или темным материалом (который может быть частично переваренной кровью), врач иногда вводит тонкую полую пластмассовую трубку (назогастральный зонд— Интубация пищеварительного тракта Интубация пищеварительного тракта Интубация пищеварительного тракта — это процесс введения небольшого, гибкого пластмассового зонда (назогастрального зонда) через нос или рот в желудок или тонкую кишку. Эта процедура может использоваться... Прочитайте дополнительные сведения Интубация пищеварительного тракта ) через нос в желудок человека и берет образец содержимого желудка. Кровянистое или розовое содержимое указывает на активное кровотечение в верхнем отделе ЖК тракта, а темное, цвета кофейной гущи содержимое указывает, что кровотечение медленное или остановилось. Иногда кровь отсутствует, хотя кровотечение произошло совсем недавно. Назогастральный зонд может быть введен любому человеку, у которого не было рвоты, но у которого выделилось большое количество крови из прямой кишки (если только причиной не является очевидный геморрой), потому что это кровотечение могло возникнуть в верхнем отделе пищеварительного тракта.

Если назогастральное зондирование указывает на признаки активного кровотечения или если имеющиеся у человека симптомы убедительно указывают на то, что кровотечение произошло в верхнем отделе пищеварительного тракта, врач обычно проводит эндоскопию верхнего отдела ЖК тракта. Эндоскопия Эндоскопическое исследование Эндоскопия представляет собой обследование внутренних структур с помощью гибкого зонда для визуального исследования. Эндоскопия также может применяться для лечения многих расстройств, поскольку... Прочитайте дополнительные сведения верхнего отдела ЖК тракта — это обследование пищевода, желудка и первого сегмента тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки) с помощью гибкого зонда, называемого эндоскопом. Эндоскопия верхнего отдела ЖК тракта позволяет врачу увидеть причину кровотечения и часто лечить ее, и она часто проводится без применения назогастрального зонда.

Людям с симптомами, типичными для геморроя, может потребоваться только проведение сигмоидоскопии (обследования нижней части толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода с помощью эндоскопа). Всем остальным людям с кровянистым калом должна быть выполнена колоноскопия (обследование всей толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода с помощью эндоскопа).

Иногда эндоскопия (верхнего и нижнего отделов ЖК тракта) и колоноскопия не выявляют причины кровотечения. Существуют и другие способы найти источник кровотечения. Врачи могут выполнить эндоскопию тонкой кишки (энтероскопию). Если кровотечение быстрое или сильное, врачи иногда выполняют ангиографию Ангиография При проведении ангиографии рентгеновские лучи обеспечивают получение изображения кровеносных сосудов с высоким разрешением. Иногда эту процедуру называют стандартной ангиографией, чтобы отличать... Прочитайте дополнительные сведения . Во время ангиографии врачи вводят в артерию с помощью катетера контрастное вещество, которое видно на рентгенограммах. Ангиография помогает врачам диагностировать кровотечение в верхней части пищеварительного тракта и позволяет им проводить определенное лечение (такое как эмболизация и инфузия сосудосуживающего препарата — Остановка кровотечения Остановка кровотечения Кровотечение может произойти в любом месте пищеварительного (желудочно-кишечного [ЖК]) тракта, от рта до заднего прохода. Кровь может быть легко заметна (явное кровотечение) невооруженному глазу... Прочитайте дополнительные сведения Остановка кровотечения ). Врачи могут также вводить человеку эритроциты, меченные радиоактивным маркером (радионуклидное сканирование Радиоизотопное сканирование При радиоизотопном сканировании для получения изображения используются радионуклиды. Радионуклид — это радиоактивная форма элемента; это означает нестабильный атом, который стабилизируется,... Прочитайте дополнительные сведения ). С использованием специальной сканирующей камеры радиоактивный маркер может иногда приблизительно показывать место кровотечения. Перед проведением ангиографии или хирургического вмешательства врачи могут также провести исследование под названием КТ-ангиография КТ-ангиография При проведении компьютерной томографии (КТ), ранее называемой компьютерной аксиальной томографией (КАТ), рентгеновский источник и рентгеновский детектор вращаются вокруг пациента. В современных... Прочитайте дополнительные сведения КТ-ангиография . Во время этой процедуры для получения снимков кровеносных сосудов и иногда для определения местоположения кровотечения используется визуализационное исследование, называемое компьютерной томографией (КТ) с рентгеноконтрастным веществом.

Врачи могут провести обследование тонкой кишки, которое включает получение серии подробных рентгенограмм тонкой кишки. Другой метод — видеокапсульная эндоскопия Видеокапсульная эндоскопия Видеокапсульная эндоскопия (беспроводная видеоэндоскопия) — это процедура, в ходе которой человек проглатывает капсулу, использующую батарею в качестве источника питания. Капсула содержит одну... Прочитайте дополнительные сведения , при которой люди проглатывают крошечную камеру, позволяющую делать снимки по мере прохождения через кишечник. Видеокапсульная эндоскопия особенно полезна для обследования тонкой кишки, но не очень эффективна для обследования толстой кишки или желудка, поскольку эти органы легче рассмотреть при помощи эндоскопии.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

При лечении людей с ЖК кровотечением есть две цели:

  • Заместить потерянную кровь жидкостью, введенной в вену (внутривенно), и иногда переливанием крови

  • Остановить любое продолжающееся кровотечение

Кровавая рвота, кровянистый или черный кал считаются неотложными состояниями. Людей с тяжелым ЖК кровотечением следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии Виды отделений Пациентов, которым необходим особый уход, могут поместить в специальные отделения. Отделения интенсивной терапии (ОИТ) предназначены для тяжелобольных пациентов. Это пациенты с внезапно появившимся... Прочитайте дополнительные сведения (ОИТ) или в другие отделения, в которых проводится тщательное наблюдение, и они должны быть обследованы гастроэнтерологом и хирургом.

Восполнение жидкости и крови

Тем, у кого произошла внезапная, сильная потеря крови, необходимо внутривенное введение жидкости и иногда экстренное переливание крови Общее описание переливания крови Переливание крови — это перенос крови или компонента крови от одного здорового человека (донора) к больному человеку (реципиенту). Переливания выполняются для увеличения способности крови переносить... Прочитайте дополнительные сведения Общее описание переливания крови для стабилизации состояния. Людям с аномалиями свертывания крови может потребоваться переливание тромбоцитов Тромбоциты Иногда при тяжелой кровопотере назначается переливание цельной крови (например, после травмы или при осложнениях беременности), но обычно назначается только недостающий компонент крови. Компоненты... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоциты или свежезамороженной плазмы Плазма Иногда при тяжелой кровопотере назначается переливание цельной крови (например, после травмы или при осложнениях беременности), но обычно назначается только недостающий компонент крови. Компоненты... Прочитайте дополнительные сведения Плазма .

Остановка кровотечения

Большинство ЖК кровотечений прекращаются без лечения. Однако иногда это не происходит. Тип и место кровотечения подсказывают врачам, какое лечение использовать. Например, во время эндоскопии врачи часто могут остановить кровотечение, вызванное пептической язвой, при помощи устройства, использующего электрический ток для производства тепла (электрокаутеризация), нагревательного зонда или инъекций определенных лекарственных препаратов. Если эндоскопия не останавливает кровотечение, может потребоваться хирургическое вмешательство.

При варикозном расширении вен пищевода Варикозное расширение вен пищевода Варикозное расширение вен пищевода — это расширение вен пищевода, которое может вызвать сильное кровотечение. Варикозное расширение вен пищевода обусловлено повышенным артериальным давлением... Прочитайте дополнительные сведения Варикозное расширение вен пищевода (увеличенные вены пищевода) врачи останавливают кровотечение из варикозных вен с помощью эндоскопического бандажирования, инъекционной склеротерапии, введения трубки с баллоном для сжатия варикоза или трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования Лечение Портальная гипертензия представляет собой аномально повышенное давление в воротной вене (крупная вена, несущая кровь от кишечника в печень) и ее ветвях. Цирроз (рубцевание, которое деформирует... Прочитайте дополнительные сведения . Людям с варикозным расширением вен пищевода могут быть назначены инъекции препарата октреотид для прекращения кровотечения. Могут также назначить антибиотики.

Врачи могут иногда контролировать тяжелое, продолжающееся кровотечение в нижнем отделе ЖК тракта, вызванное дивертикулами или ангиодисплазией, во время колоноскопии при помощи зажимов, устройства для электрокаутеризации, коагуляции с помощью нагревательного зонда или инъекций эпинефрина. Полипы могут быть удалены с помощью проволочной петли или электрокаутера. Если эти методы неэффективны или их использование невозможно, врачи проводят ангиографию Кровотечение может произойти в любом месте пищеварительного (желудочно-кишечного [ЖК]) тракта, от рта до заднего прохода. Кровь может быть легко заметна (явное кровотечение) невооруженному глазу... Прочитайте дополнительные сведения , во время которой они могут ввести катетер в кровоточащий сосуд, а затем ввести химическое вещество, кусочки желатиновой губки или проволочную спираль, чтобы заблокировать кровеносный сосуд и, таким образом, остановить кровотечение (эмболизация), или впрыснуть вазопрессин для снижения кровотока к кровоточащему сосуду. Людям с непрерывным кровотечением может потребоваться хирургическое вмешательство, поэтому врачам важно знать место кровотечения.

При кровотечении в верхнем отделе ЖКТ врачи могут назначить ингибитор протонного насоса (ИПН), вводимый в вену (внутривенно) для контроля кровотечения.

В большинстве случаев внутреннее кровотечение, вызванное геморроем, прекращается самопроизвольно. Людям, у которых кровотечение не прекращается без лечения, врачи проводят аноскопию и могут надеть резиновые кольца на геморроидальные узлы или ввести в них вещества, прекращающие кровотечение, или провести электрокаустику или хирургическое вмешательство (см. лечение геморроя Лечение Геморрой представляет собой расширенные, скрученные кровеносные сосуды, расположенные в стенке нижней части прямой кишки и заднего прохода. Расширение сосудов вызвано увеличением давления. Геморроидальные... Прочитайте дополнительные сведения Лечение ).

Главное, что нужно знать пожилым людям

У пожилых людей наиболее распространенными причинами незначительного кровотечения являются геморрой Геморрой Геморрой представляет собой расширенные, скрученные кровеносные сосуды, расположенные в стенке нижней части прямой кишки и заднего прохода. Расширение сосудов вызвано увеличением давления. Геморроидальные... Прочитайте дополнительные сведения Геморрой и рак ободочной и прямой кишки Рак ободочной и прямой кишки Семейный анамнез и некоторые диетические факторы (потребление малого количества клетчатки, потребление большого количества жира) повышают риск развития у человека рака ободочной и прямой кишки... Прочитайте дополнительные сведения Рак ободочной и прямой кишки . Пептические язвы Пептическая язвенная болезнь Пептическая язва представляет собой круглую или овальную раневую поверхность, в которой слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки изъедена желудочной кислотой и пищеварительными... Прочитайте дополнительные сведения Пептическая язвенная болезнь , дивертикулез Определение дивертикулеза Для дивертикулеза характерны напоминающие маленький воздушный шарик мешковидные выпячивания (дивертикулы) слоев желудочно-кишечного тракта (пищеварительного тракта). Отдельный шарик называется... Прочитайте дополнительные сведения (такая как дивертикулит) и аномальные изменения кровеносных сосудов (ангиодисплазия) являются наиболее распространенными причинами массивного кровотечения. Кровотечение из увеличенных вен пищевода (варикозных вен пищевода Варикозное расширение вен пищевода Варикозное расширение вен пищевода — это расширение вен пищевода, которое может вызвать сильное кровотечение. Варикозное расширение вен пищевода обусловлено повышенным артериальным давлением... Прочитайте дополнительные сведения Варикозное расширение вен пищевода ) менее распространено, чем у молодых людей.

Пожилые люди плохо переносят массивное ЖК кровотечение. Врачи должны быстро диагностировать кровотечение у пожилых людей, и лечение необходимо начинать быстрее, чем у молодых людей, которые лучше переносят повторные эпизоды кровотечения.

Основные моменты в отношении желудочно-кишечного кровотечения

  • Кровотечение из прямой кишки может возникнуть в результате кровотечения в верхнем или нижнем отделе ЖК тракта.

  • У большинства людей кровотечение прекращается самопроизвольно.

  • Эндоскопия обычно является основным вариантом лечения для людей, у которых кровотечение не останавливается без лечения.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
ДРУГИЕ ТЕМЫ В ЭТОЙ ГЛАВЕ
Получите
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Проверьте свои знания
Диарея у взрослых
Диарея, начавшаяся внезапно, часто вместе с рвотой, в течение 4-8 часов после еды, является характерным признаком:
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ