honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Medicare

Авторы:

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Последний полный пересмотр/исправление фев 2020| Последнее изменение содержания фев 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Подробные данные о финансировании и доступности медицинской помощи в США пока не приобрели окончательного вида. За получением актуальной информации читателю рекомендуется обратиться в Центры услуг Medicare & Medicaid и Семейный фонд Генри Дж. Кайзера.

Medicare — это программа медицинского страхования, которая помогает пожилым людям в Соединенных Штатах Америки оплачивать медицинские услуги. Она финансируется и регулируется федеральным правительством, которое предоставляет подробную информацию о программе на веб-сайте www.medicare.gov. В 2018 г. покрытием по программе Medicare пользовались около 59 миллионов человек. Из них 85 % были в возрасте 65 лет и старше. Программа Medicare также покрывает расходы на медицинское обслуживание для более молодых людей с ограниченными физическими возможностями.

Различные части Medicare помогают покрывать расходы на определенные услуги.

Original Medicare (иногда называется гонорарным планом, поскольку платит поставщикам за каждую оказанную услугу) состоит из 2 частей:

  • Часть A: Стационарное лечение, услуги хосписа, учреждений с квалифицированным сестринским уходом (при определенных обстоятельствах)

  • Часть B: Услуги врачей и других медработников, амбулаторное обслуживание, включая определенное медицинское оборудование

Программа Original Medicare доступна по всей стране и реализуется через частные компании, называемые административными подрядчиками Medicare. С полным описанием услуг по Части А и В и других положений (называемых Medicare & You) можно ознакомиться на веб-сайте www.medicare.gov или по телефону 800-633-4227.

Дополнительные планы Medicare (финансируемые через программу Medicare, но создаваемые и управляемые частными страховщиками)

  • Часть C: Medicare Advantage (ряд альтернатив программе Original Medicare, включая планы управляемого медицинского обслуживания, планы подбора предпочтительных поставщиков услуг и частные планы по оплате услуг)

  • Часть D: Рецептурные препараты

В каждом штате существует Программа штата по оказанию помощи в подборе медицинского страхования, в которую человек может обратиться для разъяснения и получения помощи в выборе планов Medicare, а также чтобы разобраться со счетами, отказами от платежей или апелляциями.

Право на участие в программе Medicare

Как правило, люди имеют право на участие в программе Medicare, если они:

  • в возрасте 65 лет и старше;

  • получают гемодиализ или прошли трансплантацию почки;

  • в возрасте младше 65 лет, но имеют определенные нарушения;

  • страдают боковым амиотрофическим склерозом.

Люди младше 65 лет, которые соответствуют требованиям программы социального страхования на случай потери трудоспособности сроком не менее 24 месяцев, могут иметь право на участие в программе Medicare.

Франшизы и доплаты

Программа Medicare оплачивает только те услуги, которые считает приемлемыми (они называются покрываемыми услугами). Для каждой покрываемой услуги в Medicare предусмотрен так называемый допустимый сбор. Допустимый сбор — это максимальная сумма, которую программа Medicare разрешает поставщикам медицинских услуг взимать с людей, участвующих в Medicare, за ту или иную услугу. Однако Medicare не оплачивает допустимые сборы за покрываемые услуги полностью. При первом предоставлении определенной услуги обычно нужно заплатить небольшую фиксированную сумму (которая называется франшизой) перед тем, как Medicare внесет какую-либо плату. Если та же самая услуга потребуется снова по истечении указанного времени, придется заплатить новую франшизу. После оплаты франшизы обычно также приходится оплачивать определенную долю затрат (которая называется доплатой) при каждом получении услуги. Например, в 2020 г. франшиза за амбулаторные услуги (такие как посещение врача) составляет 198 долларов США за календарный год, а доплата за каждый случай получения большинства амбулаторных услуг составляет 20 % от допустимых сборов. Это означает, что люди оплачивают первые 198 долларов по счетам за амбулаторные услуги. Затем, остаток года они оплачивают 20 % от допустимых сборов при каждом получении услуги, а Medicare оплачивает 80 %. По истечении календарного года все начинается снова, и людям необходимо оплачивать новую франшизу за услуги, используемые в этом году.

Дополнительное страхование Medicare

Некоторые люди имеют дополнительное страхование (Medigap), которое помогает им получать доплаты по программе Medicare и оплачивать другие медицинские расходы, не покрываемые программой Medicare. Такое страхование иногда предоставляется бывшим работодателем пожилого человека в рамках пенсионного пособия. Другие люди покупают дополнительное медицинское страхование у частных страховых компаний.

Поскольку Medicare и Medigap не покрывают услуги долгосрочного ухода, некоторые люди приобретают отдельные страховки, чтобы оплачивать долгосрочный уход. Решение о приобретении страхования по долгосрочному уходу частично зависит от того, ожидают ли люди, что им потребуется помощь в оплате долгосрочного ухода, а также от того, могут ли они себе позволить оплату страхового взноса.

Люди с низкими доходами и небольшим количеством активов могут иметь право на получение дополнительного страхового покрытия через финансируемую государством программу Medicaid.

Original Medicare (Части A и B)

Программа Original Medicare по всей стране реализуется частными компаниями, называемыми административными подрядчиками Medicare, и работает с помощью гонорарного подхода. Она состоит из двух частей:

  • Часть А (которая часто называется больничным страхованием) покрывает больничные услуги и некоторые амбулаторные услуги, которые часто требуются в течение короткого времени после госпитализации.

  • Часть В (которая часто называется медицинским страхованием) покрывает амбулаторные услуги, в том числе гонорары врачей.

Original Medicare выплачивает фиксированную сумму, которая считается обычной, общепринятой и приемлемой, за каждую покрываемую услугу. В соответствии с частью B, врачи могут выбрать оплату непосредственно от Medicare (так называемая переуступка) и получить 80 % допустимого сбора непосредственно от Medicare и 20 % доплату от пациента (после франшизы). Врачи, которые принимают страховки Medicare, должны подать заявку в течение одного года после оказания услуги. Тем не менее, люди должны следить за тем, чтобы заявления были поданы вовремя, поскольку Medicare не может применить платежи к страховым франшизам до тех пор, пока не будет подана заявка.

Согласно условиям программы Original Medicare, выбор врача и больницы пациентом не ограничен. Однако, некоторые врачи не принимают выплаты Medicare в качестве полного платежа (т. е. они не принимают «переуступку» от Medicare). Они могут брать за услугу больше, чем оплачивает Medicare. Такие врачи могут взимать дополнительно до 15 % от суммы, одобренной Medicare. (Врачи, которые берут больше дополнительных 15 %, могут быть оштрафованы.) Обязанность по оплате любых дополнительных сборов лежит на застрахованном лице. Некоторые врачи могут потребовать, чтобы люди оплачивали счета и заполняли бумаги (подавали страховые заявки) на получение возмещения от программы Medicare. Поэтому следует узнавать у врачей заранее, принимают ли они Medicare в качестве полного платежа.

Did You Know...

  • Следует узнавать у врачей заранее, принимают ли они Medicare в качестве полного платежа.

Часть A

Включение в Часть А происходит автоматически в возрасте 65 лет для людей, которые уже получают пособия в рамках социального обеспечения или пенсионного обеспечения работников железнодорожного транспорта в течение 4 месяцев или более. Таким лицам отправляется карта Medicare (в составе пакета «Добро пожаловать в Medicare») примерно за 3 месяца до их 65-летия. Другие люди, включая тех, кто продолжает работать после 65 лет, должны зарегистрироваться в Части А, связавшись с органом социального обеспечения в период исходной регистрации (7-месячный период, начинающийся за 3 месяца до 65-летия и заканчивающийся через 3 месяца после него). Регистрация по истечении этого периода часто обходится дороже.

Часть А оплачивается за счет федерального налога, который каждый месяц автоматически вычитается из чеков на заработную плату (как для социального обеспечения). Таким образом, люди, имеющие достаточный стаж работы, не обязаны оплачивать ежемесячные взносы в Части А. Некоторые люди, не соответствующие критериям участия в программе по причине недостаточного стажа работы, должны будут приобрести страховку в рамках Части А.

Часть А помогает оплачивать следующие услуги:

  • Стационарное лечение

  • Уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, но только если услуги требуются ежедневно после пребывания в больнице в течение не менее 3 дней

  • Медицинское обслуживание на дому (определенные типы)

  • Хосписный уход, но только для людей, находящихся на последней стадии смертельного заболевания

Для людей, прикованных к дому и нуждающихся в квалифицированном сестринском уходе или в услугах реабилитации неполный рабочий день, часть А помогает оплачивать медико-социальную помощь на дому, в том числе помощь с персональным уходом (таким как принятие ванны, посещение туалета и одевание). Часть А не оплачивает медико-социальную помощь на дому или долгосрочный уход, не предусматривающий квалифицированного сестринского ухода.

При выборе услуг хосписа управлением всеми льготами от Medicare (и Medicaid) занимается учреждение хосписа.

Часть А оплачивает уход на основании периодов получения льгот. Что касается стационарного лечения, период получения льгот начинается, когда человека помещают в больницу, и заканчивается, когда его выписывают из больницы, в совокупности составляя 60 дней подряд. Когда пациента помещают в больницу, он платит франшизу, а Medicare оплачивает большую часть остальных расходов ({blank} Ограничения части А и части В). Если по истечении 60 дней человека снова помещают в больницу, необходимо оплатить новую франшизу. Количество периодов получения льгот не ограничено. Если пребывание в больнице превышает 60 дней, человек оплачивает процентную долю расходов. Речь идет о следующих расходах:

  • Дни 1–60: франшиза за каждый период получения льгот (1408 долларов США в 2020 г.)

  • Дни 61–90: доплата в сумме четверти франшизы в сутки (352 доллара США в сутки в 2020 г.)

  • Дни 91 и далее (так называемые резервные дни), но не более 60 дней в течение жизни: доплата в сумме половины франшизы в сутки (704 долларов США в 2020 г.)

  • После использования 60 резервных дней в течение жизни: все расходы

Во время пребывания в учреждении с квалифицированным сестринским уходом Medicare оплачивает услуги только в том случае, если это пребывание начинается непосредственно или вскоре после выписки из больницы. Обычно Medicare покрывает все расходы за период пребывания в стационаре 20 дней или менее. Medicare оплачивает часть расходов за следующие 80 дней, но человек должен внести доплату (176 долларов США в сутки в 2020 г.). После этого человек оплачивает всю сумму.

Часть B

Эта часть является необязательной. Если человек имеет право на страхование части А, то он имеет право и на страхование части В. Для приобретения страхования части В необходимо оплачивать ежемесячный взнос. Обычно взнос вычитается из чека на социальное обеспечение, пенсионное обеспечение работников железнодорожного транспорта или выходное пособие государственного служащего. Лучше всего регистрироваться в части В во время периода открытой регистрации. В противном случае ставки могут быть выше. В возрасте 65 лет некоторые люди продолжают работать, либо продолжают работать их супруги. Многие из этих людей получают медицинское страхование через своего работодателя или работодателя своего супруга (супруги). Для этих людей существует возможность отложенной регистрации, которая позволяет им регистрироваться в части В позже, но по ставке периода открытой регистрации. Ставка периода открытой регистрации меняется каждый год. В 2020 г. ставка составляет 144,60 доллара США с человека в месяц, но для людей, годовой доход которых превышал 87 000 долларов США для одиноких людей или более 174 000 долларов США для людей, состоящих в браке и подавших совместную налоговую декларацию, применяются повышенные ставки. Ставки варьируются в диапазоне от 202,40 до 491,60 долларов США, в зависимости от дохода человека.

Часть В помогает оплачивать многие услуги и материалы, используемые амбулаторно и являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения, например:

  • Гонорары врача

  • Посещения отделения неотложной помощи

  • Амбулаторное хирургическое вмешательство (без пребывания в больнице в ночное время)

  • Транспортировка на машине скорой помощи, когда транспортировка другим способом может быть небезопасна

  • Реабилитация

  • Диагностические анализы

  • Амбулаторное лечение психических расстройств

  • Многоразовое (долговечное) медицинское оборудование, такое как инвалидные кресла и многие другие предметы для домашнего использования (см. список покрываемого оборудования на веб-сайте Medicare.gov)

Часть В может оплачивать медико-социальную помощь на дому для людей, прикованных к дому, в тех случаях, когда ее не оплачивает часть А. Если рекомендовано хирургическое вмешательство, часть В оплачивает заключение другого специалиста и, если мнения первых двух специалистов различаются, заключение третьего специалиста. Для людей, страдающих диабетом, часть В оплачивает часть стоимости материалов для отслеживания уровня сахара (глюкозы) в крови. Часть В помогает оплачивать некоторые услуги по профилактическому медицинскому обслуживанию. Например, ежегодную вакцинацию от гриппа и скрининговые обследования, такие, как маммография, мазок по Папаниколау, измерения плотности костной ткани и обследования на рак предстательной железы и рак ободочной и прямой кишки. Часть В помогает оплачивать обследования на глаукому для людей, подверженных повышенному риску, потому что они чернокожие и находятся в возрасте старше 50 лет, страдают диабетом или имеют глаукому в семейном анамнезе.

Ограничения части А и части В

Ни часть А, ни часть В не покрывает следующие услуги:

  • Услуги персональной медсестры

  • Телефон и телевизор в больнице

  • Частная больничная палата (если нет медицинской необходимости)

  • Большинство рецептурных препаратов и все безрецептурные препараты

  • Персональный уход на дому или в доме престарелых, если человеку не требуется квалифицированный сестринский уход или услуги реабилитации

  • Слуховые аппараты

  • Услуги офтальмолога

  • Услуги стоматолога

  • Уход за пределами США, за исключением определенных обстоятельств

  • Экспериментальные процедуры

  • Некоторые профилактические медицинские услуги

  • Косметическая хирургия

  • Большинство услуг в области хиропрактики

  • Акупунктура

Medicare Advantage (часть C)

Medicare Advantage (часть C), позволяет людям регистрироваться в плане частного медицинского страхования вместо плана Medicare с гонорарным способом оплаты (части А и В). В рамках данного плана Medicare платит другим организациям, таким как страховые компании, системы больничного обслуживания или организации организованного медицинского обслуживания, за предоставление ухода. Программа Medicare Advantage доступна во многих регионах США. Планы различаются в зависимости от штата.

Большинство планов Medicare Advantage являются планами управляемого обслуживания. Однако некоторые из них являются неограниченными, частными планами с гонорарным способом оплаты. В таких планах с гонорарным способом оплаты человек может выбирать любого врача или больницу, и план оплатит часть расходов. Однако частная компания, а не Medicare, решает, сколько стоит услуга, поэтому расходы могут быть выше, чем при использовании плана Original Medicare.

Управляемыми планами обслуживания занимается организация медицинского обеспечения (health maintenance organization, HMO) или организация рекомендованных поставщиков медицинских услуг (preferred provider organization, PPO).

  • В организациях НМО люди выбирают основного лечащего врача в рамках сети НМО. (Эта сеть включает врачей, медицинские клиники и больницы, которых организация НМО выбрала и с которыми заключила договор для предоставления медицинского обслуживания своим участникам.) Основной лечащий врач может направлять пациентов к другим медицинским специалистам по мере необходимости. Специалисты должны входить в сеть НМО, для того чтобы НМО оплатила медицинское обслуживание. Исключением является экстренная медицинская помощь за пределами территории обслуживания.

  • В организациях РРО люди могут выбирать врачей, не входящих в сеть РРО, в некоторых пределах. Но ежемесячный взнос за РРО выше, чем за НМО.

Некоторые организации НМО предлагают возможность обслуживания по месту жительства (point-of-service, POS) за дополнительную ежемесячную плату. Как и в организациях PPO, люди, имеющие данную возможность, могут выбирать некоторых врачей вне сети НМО, и НМО оплачивает часть затрат.

Medicare, часть С, предоставляет все услуги, покрываемые частями А и В, включая профилактическое медицинское обслуживание. Некоторые планы предлагают координацию медицинского обслуживания, более низкие или нулевые франшизы и доплаты, а также льготы, не покрываемые планом Original Medicare. Например, планы части C обычно помогают с оплатой рецептурных препаратов, а также могут помочь с оплатой очков, слуховых аппаратов и оценок, проводимых междисциплинарной командой специалистов в области ухода за пожилыми людьми. Люди, имеющие страхование Medicare части С, продолжают платить ежемесячные взносы за часть В и могут также платить дополнительные ежемесячные взносы за дополнительные льготы. Сумма зависит от выбранного плана. Однако дополнительный взнос обычно меньше взноса вспомогательного плана Medigap.

Выбирая между различными вариантами Medicare, следует учитывать свои пожелания в отношении затрат из собственного кармана, дополнительных льгот, выбора врачей, удобства и качества.

Medicare, часть D

Medicare, часть D, помогает оплачивать рецептурные препараты. Для получения страхования части D необходимо зарегистрироваться и платить требуемую ежемесячную страховую премию. Регистрация предусматривает выбор плана, предоставляемого страховой или иной компанией, сотрудничающей с Medicare. Всего в стране существует более 1600 планов. Лучше всего регистрироваться в части D тогда, когда вы впервые получите право на участие в программе Medicare. При более поздней регистрации и отсутствии другого сопоставимого плана страхового покрытия лекарственных препаратов сумма ежемесячной страховой премии будет повышаться еще на 1 % за каждый месяц отсрочки.

Оплачиваемые лекарственные препараты

Для каждого плана предусмотрен перечень оплачиваемых лекарственных препаратов, который называется фармацевтическим справочником. Каждый план оплачивает разные лекарственные препараты, но перечень обязательно должен включать хотя бы два эффективных препарата в категориях и классах лекарственных препаратов, которые наиболее часто назначают людям, пользующимся Medicare. Любой план может вносить изменения в перечень оплачиваемых лекарственных препаратов. План, оплачивавший ваши лекарственные препараты в этом году, может уже не оплачивать некоторые из них в следующем году. Кроме того, врачи могут назначать новые лекарственные препараты, не оплачиваемые планом. Поэтому люди должны каждый год пересматривать свой план, чтобы убедиться, что он по-прежнему удовлетворяет их потребности.

Стандартные льготы части D

Программа Medicare дала определение стандартного плана льгот. Компании обязаны предлагать план, как минимум, равный стандарту. Многие компании также предлагают усовершенствованные планы, обеспечивающие более выгодное страховое покрытие (например, более низкие или нулевые франшизы), но эти планы взимают более высокие ежемесячные премии.

Medicare не возмещает все затраты на лекарственные препараты. В 2020 г. стандартный план части D включал следующие затраты:

  • Годовая франшиза: Прежде чем получить какое-либо возмещение, человек должен заплатить франшизу, которая может варьироваться в зависимости от планов, но не может превышать 435 долларов США.

  • Доплаты: Сумма, которую человек платит за каждый рецепт после франшизы (если применимо), является либо доплатой (установленной суммой), либо долей совместного страхования (процент от стоимости). Некоторые планы покрытия рецептурных лекарственных препаратов Medicare имеют разные уровни доплат или доли совместного страхования, с различными расходами на различные виды препаратов.

  • Разрыв в страховом покрытии: После первых 4020 долларов США, потраченных на лекарственные препараты, необходимо оплачивать более высокую процентную долю расходов на лекарства (не более 25 % стоимости плана на покрываемые патентованные рецептурные препараты и 25 % на препараты-дженерики). Эту процентную долю необходимо оплачивать, пока общая сумма собственных расходов не достигнет 6350 долларов США. Эта общая сумма собственных расходов включает франшизу и доплату.

  • Уменьшение доплат: Когда общая сумма наличных выплат за лекарственные препараты достигает 6350 долларов США, программа Medicare обеспечивает «критическое покрытие», а суммы совместного страхования или доплаты за покрываемые препараты до конца года остаются незначительными.

Страховые премии для части D

Размер страховых премий зависит от места проживания человека, наличия у него стандартного или улучшенного покрытия, а также от поставщика страховых услуг. Премии также могут различаться в зависимости от уровня дохода, как и франшизы и доплаты. В среднем человек платит базовую страховую премию в размере около 33 долларов США в месяц. Но в дополнение к ежемесячной премии человек, доход которого превышает определенную сумму, также платит корректировочный сбор в размере от 12,20 до 76,40 долларов США в месяц, в зависимости от дохода. Корректировочный сбор взимается с людей, имеющих годовой доход более 87 000 долларов США, или для состоящих в браке лиц и подающих совместную налоговую декларацию на сумму более 174 000 долларов США. Для людей с очень низким годовым доходом и небольшим количеством активов затраты на часть D могут быть ниже или вообще отсутствовать, а также им может предоставляться финансовая помощь в оплате страховых премий, франшиз и доплат.

Таблица
icon

How Medicare Part D Works*

Стадия

Сумма, которую застрахованный участник оплачивает на конкретном этапе

Условия перехода к следующему этапу

1. Франшиза

Все расходы на лекарственные препараты

Достижение франшизы плана (0-435 долларов США)

2. Первоначальное покрытие

Фиксированные доплаты или доля совместного страхования

Достижение суммы 4020 долларов США в покрываемых расходах на лекарственные препараты (под которыми подразумеваются платежи из собственных средств плюс суммы, выплачиваемые по страховке)

3. Разрыв в страховом покрытии (дырка от бублика)

Воспроизведенные лекарственные препараты: 25 %

Патентованные препараты: не более 25 %

Достижение общей суммы собственных расходов в 6350 долларов США (включает расходы на покрываемые препараты, оплаченные с начала года, плюс стоимость скидок† на патентованные препараты в рамках данного этапа)

4. Покрытие критических убытков

Лекарственные препараты-дженерики: более 3,60 долларов США или 5 %

Патентованные лекарственные препараты: более 8,95 долларов США или 5 %

* Показаны данные за 2020 г., которые могут отличаться в следующие годы.

† Для патентованных лекарственных препаратов обычно существует скидка производителя приблизительно в 50 % от цены. Эта сумма входит в сумму собственных расходов, что поможет человеку быстрее преодолеть разрыв в страховом покрытии.

Каждый год все начинается заново, т. е. людям приходится оплачивать новую франшизу.

Расходы меняются из года в год. Возможно ежегодное изменение страховых премий, франшиз, доплат и пределов собственных затрат.

Программа PACE

Программа комплексного ухода для пожилых людей (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) является еще одним вариантом Medicare, который предназначен для предоставления более всеобъемлющего, более взаимосвязанного медицинского обслуживания для пожилых людей. В некоторых регионах страны программы PACE также именуются программами LIFE (Living for the Elderly). Программы PACE используют фонды Medicare и Medicaid. Как вид организованного медицинского обслуживания эти программы могут предусматривать оплату ежемесячных взносов. По состоянию на июль 2019 г. в 31 штате действует 129 программ PACE.

Программа РАСЕ предназначена для пожилых людей, состояние здоровья которых настолько хрупкое, что делает необходимым уход в доме престарелых. Однако цель программы РАСЕ состоит в том, чтобы дать возможность пожилым людям жить дома как можно дольше. В рамках РАСЕ междисциплинарная команда специалистов оценивает потребности участника, разрабатывает план лечения и предоставляет все необходимые услуги по уходу. Они включают медицинское и стоматологическое обслуживание, дневной уход за пожилыми людьми (включая транспортировку в учреждение и обратно), медицинскую помощь и персональный уход на дому, рецептурные препараты, социальные услуги, услуги реабилитации, питание, консультации диетолога и, при необходимости, больничный и долгосрочный уход.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ