Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Эндометриоз

Авторы:

James H. Liu

, MD, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University

Последний полный пересмотр/исправление июл 2020| Последнее изменение содержания июл 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

При эндометриозе участки эндометриальной ткани — как правило, находящейся только в слизистой оболочке матки (эндометрии) — появляются вне матки.

  • Причины появления эндометриальной ткани вне матки пока не установлены.

  • Эндометриоз может отражаться на фертильности и причинять боль (особенно перед менструацией и во время нее и во время полового акта), но симптомы могут и отсутствовать.

  • Врачи проверяют эндометриальные ткани с помощью тонкого зонда с камерой, введенного через небольшой надрез возле пупка (лапароскопия).

  • Для облегчения боли и замедления роста аномально расположенной ткани используются лекарственные препараты.

  • Существует возможность проведения хирургического вмешательства по удалению эндометриальной ткани, находящейся вне матки, а иногда и по удалению матки и яичников.

Эндометриоз: Аномально расположенная ткань

При эндометриозе маленькие или большие участки эндометриальной ткани, которая обычно находится только в слизистой оболочке матки (эндометрии), появляются в других частях тела. Пока не установлено, каким образом и почему эти ткани появляются в других местах.

Типичными местами неправильного расположения эндометриальной ткани являются яичники и связки, поддерживающие матку или реже фаллопиевы трубы. Но аномально расположенная ткань может также появиться в других местах в области малого таза (например, в мочевом пузыре) и брюшной полости (например, в кишечнике) или редко на оболочках, которые покрывают легкие и сердце.

Аномально расположенная эндометриальная ткань может раздражать близлежащие ткани, вызывая образование рубцовой ткани (спаек) между структурами в брюшной полости. Аномально расположенная ткань может также блокировать фаллопиевы трубы, приводя к бесплодию.

Эндометриоз: Аномально расположенная ткань

Эндометриоз представляет собой хроническое заболевание, которое может быть болезненным. Неизвестно, сколько именно женщин страдает эндометриозом, поскольку обычно его можно диагностировать только непосредственно увидев эндометриальную ткань (что требует хирургического вмешательства, обычно с помощью лапароскопии). Приблизительно 6–10 % всех женщин страдают эндометриозом. Процент женщин, страдающих эндометриозом, выше среди бесплодных женщин (25–50 %) и женщин, страдающих от хронической тазовой боли (75–80 %). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 27 лет, но эндометриоз может развиться и у девочек-подростков.

К распространенным местам аномального расположения тканей эндометрия (называемых имплантатами) относятся:

  • Яичники

  • Связки, которые поддерживают матку

  • Пространство между прямой кишкой и влагалищем или шейкой матки и пространство между мочевом пузырем и маткой

Менее распространенные места включают фаллопиевы трубы, внешнюю поверхность тонкого и толстого кишечника, мочеточники (трубки, ведущие из почек в мочевой пузырь), мочевой пузырь и влагалище. Изредка эндометриальная ткань растет на оболочках, покрывающих легкие (плевре), мешочке, окружающем сердце (перикарде), вульве, шейке матки или хирургических шрамах в брюшной полости.

Аномально расположенная эндометриальная ткань реагирует на гормоны так же, как и обычная эндометриальная ткань. Таким образом, она может кровоточить и вызывать боль, особенно перед менструацией и во время нее. Тяжесть симптомов и влияние заболевания на фертильность и на функцию органов значительно варьируют у разных женщин.

По мере прогрессирования заболевания аномально расположенная эндометриальная ткань обычно постепенно увеличивается в размерах. Она может также распространяться на новые места. Тем не менее, количество ткани и скорость прогрессирования эндометриоза сильно различаются. Ткань может оставаться на поверхности структуры или может проникать глубоко внутрь (вторжение) и образовывать узелки.

Причины

Причины эндометриоза не выявлены, но существует несколько теорий.

  • Небольшие участки слизистой оболочки матки (эндометрия), которые отторгаются во время менструации, могут двигаться в обратном направлении через фаллопиевы трубы в сторону яичников в брюшную полость, а не продвигаться через влагалище и выходить из тела вместе с менструацией.

  • Клетки из эндометрия (эндометриальные клетки) перемещаются по кровеносным или лимфатическим сосудам в другое место.

  • Клетки, расположенные вне матки, могут измениться в эндометриальные клетки.

Эндометриоз иногда наблюдается у членов одной семьи и чаще встречается среди родственников женщин с эндометриозом первой степени родства — матерей, сестер и детей. Это осложнение с большей вероятностью возникает у женщин со следующими факторами риска:

  • роды первого ребенка в возрасте старше 30 лет;

  • нерожавшие женщины;

  • начало менструаций в более раннем возрасте, чем обычно, или прекращение менструаций в более позднем возрасте, чем обычно;

  • короткий менструальный цикл (менее 27 дней), обильные менструации или менструации длительностью более 8 дней;

  • некоторые структурные изменения матки;

  • женщины, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол (ДЭС), назначенный с целью профилактики выкидыша (в 1971 году препарат был запрещен в США).

Эндометриоз реже развивается у женщин со следующими характеристиками:

  • у женщины было несколько беременностей;

  • начало менструаций в более позднем возрасте, чем обычно;

  • кормление грудью в течение длительного времени;

  • длительное применение низких доз пероральных контрацептивов;

  • женщины, регулярно выполняющие физические упражнения (особенно, если упражнения начаты в возрасте до 15 лет и длились более 4 часов в неделю, либо оба эти условия).

Симптомы

Основным симптомом эндометриоза является

  • боль в нижней части живота и области малого таза (тазовая боль)

Боль обычно изменяется в течение менструального цикла, усиливаясь до и во время менструации. Могут наблюдаться нарушения менструального цикла, такие, как тяжелые менструальные кровотечения и мажущие выделения до менструации. Аномально расположенная эндометриальная ткань реагирует на те же гормоны — эстроген и прогестерон (вырабатываемые яичниками) — что и обычная эндометриальная ткань в матке. Следовательно, аномально расположенная ткань может кровоточить во время менструации и вызывать воспаление. Неправильно расположенная ткань часто вызывает спазмы и боль.

Тяжесть симптомов эндометриоза не зависит от количества аномально расположенной эндометриальной ткани. У некоторых женщин с большим количеством ткани нет симптомов. Другие (даже с небольшим количеством) страдают от боли, приводящей к временной нетрудоспособности. У многих женщин эндометриоз не вызывает боли в течение нескольких лет. У некоторых женщин половой акт может быть болезненным до или во время менструации.

Симптомы также могут варьироваться в зависимости от того, где расположена эндометриальная ткань. Возможные симптомы в зависимости от местоположения включают

  • Толстый кишечник: вздутие живота, боль во время дефекации, диарея или запор, либо ректальное кровотечение во время менструации

  • Мочевой пузырь: боль над лобковой костью, боль во время мочеиспускания, кровь в моче, частые и сильные позывы к мочеиспусканию

  • Яичники: образование массы, заполненной кровью (эндометриомы), которая иногда разрывается или вытекает, в результате чего возникает внезапная резкая боль в животе

Аномально расположенная эндометриальная ткань и ее кровотечение могут раздражать близлежащие ткани. В результате этого между структурами в брюшной полости может образовываться рубцовая ткань, иногда полосы фиброзной ткани (спайки). Аномально расположенная эндометриальная ткань и спайки могут мешать функционированию органов. В редких случаях спайки блокируют кишечник.

Тяжелая форма эндометриоза может вызвать бесплодие, если аномально расположенная ткань блокирует проход яйцеклетки из яичника в матку. Легкая форма эндометриоза может также вызвать бесплодие, но как это происходит, не совсем понятно.

Во время беременности эндометриоз может временно или иногда постоянно стать неактивным (стадия ремиссии). Эндометриоз обычно становится неактивным после наступления менопаузы, поскольку снижается уровень эстрогенов и прогестерона.

Диагноз

  • Лапароскопия для выявления эндометриальной ткани

  • Иногда биопсия

Врач может заподозрить эндометриоз у женщины с типичными симптомами или бесплодием неясного генеза. Иногда во время гинекологического осмотра женщина может чувствовать боль или болезненность, или врач может чувствовать узловое или очаговое тканевое образование позади матки или около яичников.

Ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут помочь врачам оценить эндометриоз неинвазивным способом (то есть не требуется разрез). Эндометриальная ткань имеет уникальные характеристики, иногда ее можно обнаружить при МРТ.

Однако для диагностики эндометриоза врач исследует брюшную полость с помощью тонкой оптической трубки для визуального исследования (лапароскопа), чтобы иметь возможность непосредственно увидеть наличие эндометриальной ткани. Лапароскоп вводится в брюшную полость (пространство вокруг органов брюшной полости) через небольшой надрез, чаще всего сделанный чуть выше или ниже пупка. Затем брюшная полость накачивается углекислым газом, который расширяет ее и облегчает анализ органов. Обследуется вся брюшная полость. Лапароскопию выполняют в больнице обычно с применением общего наркоза. Оставаться на ночь в больнице обычно не нужно. Лапароскопия вызывает дискомфорт в животе от легкой до умеренной степени, но обычно к обычной повседневной деятельности можно вернуться в течение нескольких дней.

Если врач видит аномальную ткань и не уверен, что это эндометриальная ткань, то может быть выполнена биопсия. Образец ткани берется при помощи инструментов, введенных через лапароскоп. Затем образец исследуется при помощи микроскопа. Обычно в больнице необходимо остаться на ночь только в случае, если берут очень большое количество аномальной ткани.

В зависимости от местоположения аномально расположенной ткани, биопсия может быть проведена при обследовании влагалища во время гинекологического осмотра либо при введении гибкого зонда с камерой через задний проход для исследования нижней части толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода (ректороманоскопия) или мочевого пузыря (цистоскопия). Иногда необходим разрез брюшной полости большего размера (процедура называется лапаротомия).

Для определения степени эндометриоза и наблюдения за его течением может использоваться ультразвуковая диагностика, но ее польза для диагностики ограничена.

Если женщина бесплодна, могут быть проведены обследования для определения причины бесплодия — эндометриоза или другого заболевания, например, проблемы с фаллопиевыми трубами.

Врачи различают следующие стадии эндометриоза: минимальную (стадия I), легкую (стадия II), умеренную (стадия III) или тяжелую (стадия IV) на основании следующих критериев:

  • количество аномально расположенной ткани;

  • ее расположение;

  • ее глубина (на поверхности или в глубине органа);

  • наличие и количество эндометриом и спаек.

Для оценки шансов наступления беременности у женщины с эндометриозом используются следующие критерии:

  • тяжесть эндометриоза (его степень)

  • возраст женщины

  • продолжительность бесплодия

  • наличие беременности в прошлом

  • функция репродуктивных органов

Лечение

  • Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли

  • Препараты, подавляющие активность яичников

  • Хирургическое вмешательство для удаления или разрушения аномально расположенной эндометриальной ткани

  • Иногда — хирургическое вмешательство для удаления только матки или матки с яичниками

Лечение эндометриоза зависит от симптомов, планирования беременности и возраста женщины, а также степени тяжести эндометриоза.

Лекарственные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза

Как правило, для уменьшения боли используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Если симптомы слабо выражены и женщина не планирует беременность, возможно, другого лечения не требуется.

Лекарственные препараты могут применяться для подавления активности яичников, что замедлит рост аномально расположенной эндометриальной ткани и уменьшит кровотечение и боль. Как правило, применяются следующие препараты:

Другие препараты, которые подавляют активность яичников, обычно используются только в случаях, когда женщины не могут принимать комбинированные оральные контрацептивы или когда лечение ими неэффективно. Они включают:

  • Прогестины (например, медроксипрогестерон и норэтиндрон)

  • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ, такие, как лейпролид и нафарелин)

  • Элаголикс (антагонист ГнРГ)

  • Даназол (синтетический мужской гормон, или андроген)

Однако эти лекарственные препараты не могут вылечить эндометриоз, и даже если бы они могли, эндометриоз часто рецидивирует после отмены лекарственного препарата, за исключением случаев, если применяется более радикальное лечение для полного и постоянного подавления функции яичников.

Комбинированные пероральные контрацептивы используются в основном у женщин, которые не планируют забеременеть в ближайшее время. Пероральные контрацептивы могут также использоваться после лечения даназолом или агонистом ГнРГ с целью замедления прогрессирования заболевания и для уменьшения боли. Пероральные контрацептивы можно принимать постоянно, особенно если боль усиливается во время менструации.

Агонисты ГнРГ выключают сигнал, посылаемый головным мозгом яичникам для выработки эстрогена и прогестерона. В результате выработка этих гормонов уменьшается. Побочные эффекты агонистов ГнРГ включают приливы жара, тугоподвижность суставов, изменения настроения и сухость во влагалище. Дальнейшее использование агонистов ГнРГ в течение более чем 4–6 месяцев приводит к снижению плотности костной ткани и может привести к развитию остеопороза. Чтобы свести к минимуму уменьшение плотности костной ткани, врачи могут прописать женщинам малые дозы прогестина или бисфосфоната (например, алендронат, ибандронат или ризедронат). Если эндометриоз возникает повторно, женщине может потребоваться повторное лечение.

Антагонист ГнРГ препарат элаголикс, как и агонисты ГнРГ, подавляет выработку эстрогена яичниками и, если его принимают в течение длительного времени, вызывает снижение плотности костной ткани. Если препарат принимается в течение срока более 6 месяцев, врачи могут дать женщинам небольшие дозы прогестина, чтобы свести к минимуму снижение плотности костной ткани.

Даназол подавляет выход яйцеклетки (овуляцию). Тем не менее, он имеет побочные эффекты, включающие набор веса и развитие мужских половых признаков (например, усиленный рост волос на теле, облысение, уменьшение размера молочной железы и понижение тембра голоса). Эти побочные эффекты ограничивают его применение.

После окончания лечения лекарственными препаратами уровень фертильности находится в диапазоне 40–60 %. Лекарственные препараты не изменяют уровень фертильности у женщин с минимальным или умеренным эндометриозом.

Таблица
icon

Лекарственные препараты, которые обычно применяются для лечения эндометриоза

Лекарственный препарат

Некоторые побочные эффекты

Комментарии

Комбинированные пероральные контрацептивы, содержащие эстроген в сочетании с прогестином

Этинилэстрадиол в сочетании с прогестином

Вздутие живота, болезненность молочных желез, повышенный аппетит, отек лодыжек, тошнота, кровотечение между менструациями (прорывные кровотечения), колебания настроения и тромбоз глубоких вен

Возможное увеличение риска развития инфаркта миокарда, инсульта и заболевания периферических сосудов

Оральные контрацептивы могут применяться женщинами, которые хотят отложить беременность. Их принимают в течение 3 недель в месяц (циклически) или каждый день (непрерывно) обычно в течение 3–4 месяцев. Затем прием прекращают на 4 дня, а потом возобновляют.

Прогестины

Внутриматочная спираль (ВМС), которая высвобождает прогестин левоноргестрел

Нерегулярные менструации, остановка менструаций (после того, как ВМС была установлена в течение некоторого времени)

ВМС высвобождает левоноргестрел в течение 5 лет. Врач устанавливает и удаляет спираль. Спираль подходит для женщин, которые не хотят забеременеть или которые хотят отложить беременность на более поздний срок.

Медроксипрогестерона ацетат

Кровотечение между менструациями, резкие перепады настроения, депрессия, набор веса и атрофический вагинит (сухость и истончение слизистой оболочки влагалища)

Прогестины — это лекарственные препараты, которые имеют сходство с гормоном прогестероном. Они принимаются перорально или посредством введения инъекций в мышцы.

Норэтиндронацетат

Нерегулярные менструации, резкие перепады настроения, депрессия и запор

Этот лекарственный препарат принимается перорально перед сном. Он часто используется в противозачаточных таблетках.

Андроген

Даназол

Набор веса, угревая сыпь, понижение тембра голоса, усиленный рост волос на теле, приливы, атрофический вагинит, отек лодыжек, мышечные судороги, кровотечение между менструациями, уменьшение размера молочных желез, резкие перепады настроения, нарушение функции печени, синдром запястного канала и нежелательное влияние на уровень холестерина в крови

Даназол, синтетический гормон, связанный с тестостероном, ингибирует активность эстрогена и прогестерона. Принимается внутрь. Польза даназола может быть ограничена его побочными эффектами.

Агонисты ГнРГ*

Гозерелин

Приливы жара, уменьшение плотности костной ткани, перепады настроения, головные боли, мышечные боли, тугоподвижность суставов, угревая сыпь и снижение полового влечения

Гозерелин вводится подкожно каждые 28 дней. Вводится шесть доз.

Лейпролид

Нафарелин

Приливы жара, перепады настроения, атрофический вагинит, уменьшение плотности костной ткани, боли в мышцах и костях, тугоподвижность суставов и снижение полового влечения

Лейпролид можно вводить подкожно один раз в день, внутримышечно один раз в месяц или один раз в 3 месяца. Нафарелин используется в качестве назального спрея.

Трипторелин

Приливы жара, головная боль, тошнота, атрофический вагинит, боль в мышцах, тугоподвижность суставов, перепады настроения, снижение полового влечения, боль или раздражение в месте инъекции

Трипторелин вводится в мышцу каждые 28 дней, всего 6 доз.

Антагонисты ГнРГ

Элаголикс

Приливы жара, атрофический вагинит, уменьшение плотности костной ткани, перепады настроения, головные боли, тугоподвижность суставов, боли в мышцах и снижение полового влечения

Если препарат элаголикс принимается в течение срока более 6 месяцев, врачи могут дать женщинам небольшие дозы прогестина, чтобы свести к минимуму снижение плотности костной ткани.

* Агонисты ГнРГ часто назначают с бисфосфонатами (используются для лечения остеопороза) или с прогестином (иногда в сочетании с эстрогеном), чтобы уменьшить эффекты снижения уровня эстрогена, такие как снижение плотности костной ткани. Такое использование эстрогена в сочетании с прогестином или только прогестина называется «терапия прикрытия».

ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон.

Хирургическое лечение эндометриоза

Для большинства женщин с умеренным и тяжелым эндометриозом наиболее эффективным методом лечения является удаление или уничтожение аномально расположенной эндометриальной ткани и эндометриом. Как правило, эти хирургические процедуры осуществляются с помощью лапароскопа, введенного в брюшную полость через маленький надрез возле пупка. Такой метод лечения может быть необходим в следующих ситуациях:

  • Когда лекарственные препараты не могут облегчить сильную боль в нижней части живота или в области малого таза

  • Когда спайки в нижней части брюшной полости или малого таза вызывают значительные симптомы

  • Когда аномально расположенная эндометриальная ткань блокирует одну или обе фаллопиевы трубы

  • Когда присутствуют эндометриомы

  • Когда эндометриоз является причиной бесплодия, а женщина хочет забеременеть

  • Когда эндометриоз вызывает боль при половом акте

Во многих случаях возможно удаление аномально расположенной эндометриальной ткани или ее разрушение во время лапароскопии, когда будет поставлен диагноз. Иногда для уничтожения или удаления эндометриальной ткани во время лапароскопии применяется электрокаутер (устройство, которое использует электрический ток для производства тепла) или лазер. Иногда для удаления эндометриальной ткани необходимо абдоминальное хирургическое вмешательство (с разрезом брюшной стенки).

Эндометриомы высушивают и, при возможности, удаляют.

Во время хирургического вмешательства врачи удаляют максимально возможное количество аномально расположенной эндометриальной ткани, не повреждая яичники. Таким образом, способность женщины к зачатию может быть сохранена. В зависимости от стадии эндометриоза, от 40 % до 70 % женщин, которым было выполнено хирургическое вмешательство, могут забеременеть. Если врачи не могут удалить все ткани, женщины могут пройти лечение с использованием агониста ГнРГ. Но неизвестно, увеличивает ли этот препарат шансы забеременеть. Некоторые женщины с эндометриозом могут забеременеть при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, таких, как экстракорпоральное оплодотворение.

Хирургическое удаление аномально расположенной эндометриальной ткани является лишь временной мерой. После удаления ткани эндометриоз рецидивирует у большинства женщин, за исключением случаев, если они принимают лекарственные препараты для подавления активности яичников или после удаления яичников.

Удаление матки без яичников (гистерэктомия без сальпинго-оофорэктомии) уместно только в том случае, если лекарственные препараты не помогают избавиться от боли в животе или в области малого таза у женщин, которые не планируют забеременеть.

Иногда нужно удалить оба яичника, а также матку. Эта процедура называется гистерэктомией с двухсторонней сальпинго-оофорэктомией. Эта операция дает тот же эффект, что и менопауза, поскольку она, как и менопауза, приводит к снижению уровня эстрогена. Таким образом, женщины до 50 лет могут принимать эстроген с целью уменьшения тяжести симптомов менопаузы, которые происходят после этого хирургического вмешательства. Большинство этих женщин также принимают прогестин. Включение прогестина в схему лечения помогает предотвратить рост оставшейся аномально расположенной эндометриальной ткани. С целью уменьшения симптомов, которые сохраняются после удаления яичников, женщины старше 50 лет могут пройти монотерапию прогестином.

Может быть выполнена гистерэктомия с двухсторонней сальпинго-оофорэктомией, например, в следующих ситуациях:

  • когда женщины, обычно близкие к менопаузе, или которые не хотят снова забеременеть, желают окончательного излечения (полного излечения заболевания);

  • когда эндометриоз постоянно возникает вновь.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ