Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Вагинальное кровотечение на позднем сроке беременности

Авторы:

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest School of Medicine;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Просмотреть профессиональную версию
Ресурсы по теме

На поздних сроках беременности (после 20 недель) у 3–4 % женщин возникают вагинальные кровотечения. Кровотечение может быть сигналом того, что существует риск потери ребенка или массивного кровотечения (кровоизлияния). В редких случаях потеря крови настолько велика, что артериальное давление понижается до угрожающего уровня (приводя к шоку Шок Шок представляет собой угрожающее для жизни состояние, при котором снижается доставка кислорода к органам, что вызывает поражение органов и иногда смерть. Артериальное давление обычно низкое... Прочитайте дополнительные сведения ), или образуются небольшие сгустки крови по всему кровотоку (так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — это состояние, при котором во всей кровеносной системе образуются небольшие сгустки крови, блокирующие маленькие кровеносные сосуды. Повышенное... Прочитайте дополнительные сведения ).

Женщины с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности должны немедленно обратиться к врачу для обследования, поскольку кровотечение может быть связано с осложнениями, угрожающими безопасности женщины и/или плода.

Причины вагинального кровотечения на поздних сроках беременности

Наиболее распространенной причиной кровотечения на поздних сроках беременности является

  • Начало родовой деятельности

На поздних сроках беременности у некоторых женщин через влагалище выходит слизистая пробка (скопление слизи в шейке матки). Слизистая пробка обычно представляет собой липкий маленький шарик и часто на ней присутствуют прожилки крови. Слизистая пробка не является признаком начала родов, но часто это сигнал о том, что роды начнутся в течение следующей недели. Как правило, роды начинаются с небольшого выделения крови, смешанной со слизью из влагалища. Эти выделения, называемые кровянистыми выделениями, появляются из-за разрывов мелких вен во время раскрытия шейки матки для прохождения плода через влагалище. Количество крови в этих выделениях незначительное.

Более серьезные, но менее распространенные причины (см. таблицу ), включают следующее:

При предлежании плаценты плацента прикрепляется не к верхней, а к нижней части матки. Если плацента находится в нижней части матки, она может частично или полностью перекрыть шейку матки (нижнюю часть матки), через которую должен проходить плод. Кровотечение может возникнуть внезапно или когда врач осматривает шейку матки, чтобы определить, раскрывается ли она и начались ли роды. Предлежание плаценты является причиной примерно 20 % кровотечений на поздних сроках беременности и наиболее часто происходит в 3-м триместре. На ранних сроках беременности плацента может располагаться низко, но обычно она самостоятельно перемещается до наступления 3-го триместра.

Предлежание сосудов — это редкое состояние, при котором кровеносные сосуды, обеспечивающие плод кровью (через пуповину), прорастают через шейку матки, перекрывая проход для плода. Когда начинаются роды, эти маленькие кровеносные сосуды могут разорваться, лишая плод поступления крови. Поскольку плод имеет относительно небольшое количество крови, потеря даже малого количества может оказаться серьезной и даже смертельной для плода.

При отслоении плаценты она отделяется от матки до родов. Точная причина такого отслоения неизвестна, но оно может случиться из-за нарушения притока крови к плаценте. Иногда отслоение плаценты происходит после травмы, полученной в автокатастрофе. Кровотечение может быть более серьезным, чем кажется, поскольку какая-то или большая часть крови может оказаться за плацентой и находиться, таким образом, вне зоны видимости. Отслоение плаценты является наиболее распространенной причиной кровотечения на поздних сроках беременности, которая несет в себе угрозу жизни и на которую приходится примерно 30 % случаев. Отслоение плаценты может произойти в любое время, но чаще всего это бывает в течение 3-го триместра.

Разрыв матки может произойти в процессе родов. Это практически всегда случается в тех случаях, когда матка женщины была повреждена и имеет рубцовую ткань. Такое повреждение может произойти во время кесарева сечения или другого хирургического вмешательства на матке (например, миомэктомия или удаление фибром матки Фибромы во время беременности Фибромы в матке, которые являются относительно частыми незлокачественными опухолями, могут повышать риск следующих проблем: преждевременные роды; аномалии положения плода; нарушение расположения... Прочитайте дополнительные сведения ).

Кровотечение также может быть результатом заболевания, не связанного с беременностью.

Факторы риска

Различные обстоятельства (факторы риска) увеличивают опасность заболеваний, которые вызывают кровотечения на поздних сроках беременности.

Факторы риска предлежания плаценты включают следующее:

Факторы риска предлежания сосудов включают следующее:

Факторы риска отслоения плаценты включают:

Факторы риска разрыва маткивключают следующее:

Обследование при вагинальном кровотечении на поздних сроках беременности

Основная задача врачей — исключить потенциально серьезные причины кровотечения (такие как отслоение плаценты Отслоение плаценты Отслойка плаценты (отслоение плаценты) — это преждевременное отделение плаценты от стенки матки, обычно после 20 недель беременности. У женщины может быть боль и болезненность в животе, вагинальное... Прочитайте дополнительные сведения , предлежание плаценты Предлежание плаценты Предлежание плаценты — это прикрепление (имплантация) плаценты над шейкой матки, в нижнем части матки, а не в верхней. На поздних сроках беременности у женщины может возникать безболезненное... Прочитайте дополнительные сведения Предлежание плаценты , предлежание сосудов Предлежание сосудов При предлежании сосудов оболочки, которые содержат кровеносные сосуды, связывающие пуповину и плаценту, лежат поперек или вблизи отверстия шейки матки — у входа в родовой канал. Предлежание... Прочитайте дополнительные сведения и разрыв матки Разрыв матки Разрыв матки — это спонтанный разрыв матки, который может привести к выходу плода в брюшную полость. Разрыв матки встречается очень редко. Это неотложная ситуация, требующая немедленного лечения... Прочитайте дополнительные сведения ). Если оценка состояния женщины исключает эти серьезные причины, врачи, как правило, диагностируют наиболее распространенную причину — начало родов, показателем чего являются кровянистые выделения.

Настораживающие признаки

Любое вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности считается тревожным признаком, за исключением слизистой пробки или кровянистых выделений, которые содержат лишь небольшое количество крови и не продолжаются долго.

Врачи особенно обеспокоены по поводу женщин, у которых возник обморок, головокружение или учащенное сердцебиение — симптомы, указывающие на очень низкое артериальное давление.

Следующие симптомы также являются поводом для беспокойства:

  • напряженная, болезненная матка;

  • отсутствие сердцебиения или медленный сердечный ритм у плода;

  • остановка родов и утрата мышечного тонуса матки.

Когда обратиться к врачу

Женщина с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности должна немедленно обратиться в больницу. Однако если она подозревает, что это не кровотечение, а кровянистые выделения, то ей следует сначала обратиться к врачу. Врач может определить, когда она должна явиться для осмотра в зависимости от количества и длительности кровотечения и наличия признаков начала родов.

Что делает врач

Врач сначала расспрашивает о кровотечении и других симптомах, а также о медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и проведения физикального обследования часто позволяют предположить причину боли и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу ).

Врач задает вопросы о кровотечении:

  • как долго оно продолжается;

  • насколько сильное;

  • какого цвета кровь;

  • имеет ли женщина или имела ли ранее другие симптомы (например, боль в животе, головокружение, обмороки).

Женщину расспрашивают о ее беременностях: сколько раз она была беременна, сколько у нее детей, были ли у нее выкидыши или аборты, а также были ли какие-либо проблемы в предыдущих беременностях. У женщины спрашивают, не было ли разрыва оболочек (не отошли ли воды) — обычно, признак того, что роды начинаются или уже начались.

Врач расспрашивает об обстоятельствах, которые повышают риск наиболее распространенных и серьезных причин кровотечений, а также о факторах риска развития этих причин Факторы риска На поздних сроках беременности (после 20 недель) у 3–4 % женщин возникают вагинальные кровотечения. У таких женщин присутствует риск потери ребенка или значительной кровопотери. Иногда потеря... Прочитайте дополнительные сведения , в частности, кесарево сечение в предыдущей беременности.

В процессе медицинского осмотра врач, в первую очередь, ищет признаки существенной кровопотери, например, учащенное сердцебиение и низкое артериальное давление. Он также проверяет частоту сердечных сокращений плода и, если это возможно, начинает постоянный мониторинг сердечного ритма плода (с помощью электронного мониторинга сердцебиения плода Мониторинг состояния плода Роды — это ряд ритмичных усиливающихся сокращений матки, в результате которых плод постепенно продвигается через нижнюю часть матки (шейку матки) и родовой канал (влагалище) наружу. (См. также... Прочитайте дополнительные сведения ). Врач осторожно надавливает на живот, чтобы определить, насколько увеличилась матка, есть ли болезненные ощущения и в норме ли мышечный тонус. Затем он проводит обследование органов малого таза. Он обследует шейку матки с помощью инструмента, который расширяет стенки влагалища (зеркала).

Обычно, когда роды уже близко, врач обследует шейку матки рукой в перчатке (пальцевое исследование шейки матки), чтобы определить, насколько она раскрыта и как расположен плод (см. Роды Роды Роды — это ряд ритмичных усиливающихся сокращений матки, в результате которых плод постепенно продвигается через нижнюю часть матки (шейку матки) и родовой канал (влагалище) наружу. (См. также... Прочитайте дополнительные сведения ). Однако если кровотечение происходит на поздних сроках беременности, то до проведения этого осмотра делают УЗИ, чтобы проверить предлежание плаценты и предлежание сосудов. Если присутствует какая-либо из патологий, осмотр не проводят, поскольку это может усилить кровотечение. Женщины, знающие, что у них предлежание плаценты или сосудов, имеют право напомнить врачам о своем диагнозе и отказаться от пальцевого исследования шейки матки. (Можно провести тщательный осмотр с помощью зеркала).

Таблица

Проведение анализов

Проводятся следующие обследования:

  • Мониторинг частоты сердечных сокращений плода

  • Ультразвуковое исследование

  • Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов

  • Иногда анализы крови для определения показателей свертываемости крови

  • Определение группы крови и резус-фактора (положительный или отрицательный)

Если во время беременности возникает кровотечение, врач оценивает основные показатели жизнедеятельности матери, проводит физикальное обследование и оценивает плод с помощью монитора частоты сердечных сокращений плода или ультразвукового исследования.

Также проводится ультразвуковое исследование для выявления причины кровотечения. Для определения местоположения плаценты, пуповины и кровеносных сосудов можно использовать ультразвуковое устройство, вводимое во влагалище (трансвагинальное ультразвуковое исследование). Таким образом, оно помогает врачам исключить или определить предлежание плаценты и предлежание сосудов. Однако ультразвуковое исследование не всегда позволяет обнаружить отслоение плаценты. Врачи оценивают вероятность отслоения плаценты и разрыва матки на основании результатов физикального обследования, включая информацию о факторах риска.

Проводится общий анализ крови с подсчетом форменных элементов. Определяется группа крови и резус-фактор, для того чтобы подобрать донора с совместимой группой в случае, если женщине потребуется переливание крови. Если кровотечение обильное или если врачи подозревают отслоение плаценты, проводят анализы крови для выявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — это состояние, при котором во всей кровеносной системе образуются небольшие сгустки крови, блокирующие маленькие кровеносные сосуды. Повышенное... Прочитайте дополнительные сведения .

Лечение вагинального кровотечения на поздних сроках беременности

По возможности лечат болезнь, вызвавшую кровотечение.

При отслоении плаценты или предлежании плаценты, если роды не требуются, а беременная женщина и плод здоровы, обычно рекомендуется госпитализация. Там женщину и плод могут наблюдать, а также там имеется все необходимое для лечения. Если кровотечение прекращается, женщину могут выписать ее домой. Если кровотечение продолжается или усиливается или если предполагаемая дата родов уже близко, то проводят роды. Женщине с предлежанием плаценты требуется кесарево сечение. Женщины, у которых имеется отслоение плаценты, могут рожать вагинальным путем или путем кесарева сечения.

Если диагностировано предлежание сосудов Предлежание сосудов При предлежании сосудов оболочки, которые содержат кровеносные сосуды, связывающие пуповину и плаценту, лежат поперек или вблизи отверстия шейки матки — у входа в родовой канал. Предлежание... Прочитайте дополнительные сведения , врачи планируют кесарево сечение до начала родов, обычно на сроке 34–37 недель беременности. Однако если у женщины с предлежанием сосудов начинается кровотечение, может возникнуть необходимость выполнить кесарево сечение в кратчайшие сроки.

Если произошел разрыв матки, ребенка извлекают немедленно. Матку восстанавливают хирургическим путем.

Если женщина потеряла много крови, ей вводят жидкость внутривенно. Если вливаний жидкости недостаточно, ей делают переливание крови.

Ключевые моменты

  • Как правило, небольшие выделения из влагалища с примесью крови и слизи (кровянистые выделения) являются признаками начала родов.

  • Тяжесть кровотечения не всегда указывает на серьезность причины.

  • Ультразвуковое исследование проводится, чтобы помочь врачам выявлять серьезные заболевания, которые могут вызывать кровотечения на поздних сроках беременности.

  • Женщина с кровотечением на поздних сроках беременности может быть госпитализирована, чтобы и ее, и плод могли наблюдать и обеспечить им медицинскую помощь в случае необходимости.

  • При сильном кровотечении женщине может потребоваться внутривенное введение жидкости или переливание крови.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Просмотреть профессиональную версию
Просмотреть профессиональную версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ