Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак шейки матки

Авторы:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Последний полный пересмотр/исправление сен 2020| Последнее изменение содержания сен 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Рак шейки матки развивается в шейке матки (нижняя часть матки).

  • Рак шейки матки обычно развивается в результате инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), передающимся во время полового акта.

  • Рак шейки матки может вызывать нерегулярные вагинальные кровотечения или кровотечение после полового акта, но симптомы могут не проявляться до тех пор, пока раковая опухоль не увеличится в размере или не распространится.

  • Как правило, нарушения выявляются при помощи мазка по Папаниколау (Пап-тест), который затем подтверждают биопсией.

  • Регулярное выполнение Пап-тестов и прививки против ВПЧ помогают предотвратить развитие рака шейки матки.

  • Лечение обычно включает хирургическое вмешательство по удалению раковой опухоли, также часто удаляют окружающие ткани и, если опухоль большая, назначается лучевая и химиотерапия.

В Соединенных Штатах рак шейки матки (цервикальная карцинома) является третьим наиболее распространенным раком женских половых органов среди всех женщин и часто встречающимся раком среди молодых женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 50 лет, но также он может поражать женщин и в возрасте 20 лет.

Шейка матки — это нижняя часть матки. Она проходит во влагалище.

Расположение внутренних органов женской репродуктивной системы

Расположение внутренних органов женской репродуктивной системы

Около 80–85 % случаев рака шейки матки являются плоскоклеточными карциномами, которые развиваются в плоских клетках, похожих на клетки кожи, выстилающих шейку матки. Большинство других случаев рака шейки матки — аденокарциномы, которые развиваются из железистых клеток.

Рак шейки матки начинается с медленных прогрессирующих изменений в нормальных клетках на поверхности шейки матки. Эти изменения, называемые дисплазией или интраэпителиальной цервикальной неоплазией (ИЦН), считаются предраковыми состояниями. Это означает, что при отсутствии лечения, иногда спустя годы, они могут перерасти в рак. CIN классифицируется как легкая (CIN 1), умеренная (CIN 2) или тяжелая (CIN 3).

Рак шейки матки начинается на поверхности шейки матки и может проникать глубоко под поверхность. Рак шейки матки может распространяться следующим образом:

  • непосредственно в близлежащие ткани, в том числе влагалище

  • внедряться в разветвленную сеть лимфатических сосудов внутри шейки матки, а затем распространяться на другие части тела

  • в редких случаях он распространяется через кровоток.

Причины

Причиной развития этого вида рака чаще всего является вирус папилломы человека (ВПЧ), который передается половым путем. Также этот вирус вызывает появление генитальных кондилом.

Факторы риска рака шейки матки включают следующее:

  • Раннее начало половой жизни

  • Наличие более чем одного полового партнера

  • Курение сигарет

  • Ослабленная иммунная система (из-за таких заболеваний, как онкологические заболевания или СПИД, либо прием препаратов, таких, как препараты, применяемые при химиотерапии или кортикостероиды)

Чем раньше была начата половая жизнь и чем больше половых партнеров было у женщины, тем выше риск развития рака шейки матки.

Симптомы

Предраковые изменения обычно не вызывают симптомов. На ранних стадиях рак шейки матки может не вызывать никаких симптомов.

Первым симптомом рака шейки матки обычно является аномальное кровотечение из влагалища, чаще всего после полового акта. Мажущие кровянистые выделения или сильное кровотечение может произойти в период между менструациями, либо менструации могут стать очень обильными. Большие раковые опухоли чаще приводят к кровотечениям и могут вызвать выделения из влагалища с неприятным запахом, а также боли в области малого таза.

Если рак распространяется, он может вызвать боль в пояснице и отек ног. Возможна закупорка мочевыводящих путей, что при отсутствии лечения может привести к почечной недостаточности и смерти.

Диагностика

  • Мазки по Папаниколау (Пап-тесты)

  • Биопсия

Регулярные Пап-тесты или другие подобные обследования могут обнаружить начальные проявления рака шейки матки. Пап-тесты позволяют достоверно обнаружить приблизительно до 80 % случаев рака шейки матки даже до появления симптомов. Также Пап-тесты могут выявить дисплазию. Женщинам с дисплазией следует повторно сдать мазок на анализ через 3–4 месяца. Дисплазия поддается лечению, что помогает предотвратить развитие рака.

Биопсия

Если на шейке матки во время гинекологического осмотра обнаружен нарост, язва или другая аномалия, или если Пап-тест выявил дисплазию или онкологические заболевания, следует выполнить биопсию. Обычно для обследования шейки матки и выбора наилучшего места взятия биопсии используется инструмент с бинокулярным увеличительным стеклом (кольпоскоп), который вводится во влагалище.

Проводится два разных вида анализов:

  • Щипковая биопсия: Удаляется маленький кусочек шейки матки, выбранный с помощью кольпоскопа.

  • Выскабливание цервикального канала: Изнутри шейки матки соскабливают ткани, недоступные для осмотра.

Эти виды анализов причиняют небольшую боль и вызывают кровотечение небольшого объема. Оба исследования обычно дают достаточное количество ткани, чтобы патологоанатомы смогли поставить диагноз.

Если диагноз неясен, выполняется конизация шейки матки с взятием большего конусообразного участка ткани. Обычно используется тонкая проволочная петля, подключенная к электрическому току, протекающему через нее. Эта процедура носит название процедуры петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP) шейки матки. Как альтернатива может использоваться лазер (с применением высоко сфокусированного пучка света). Обе процедуры требуют только местной анестезии и могут быть выполнены в кабинете врача. Иногда используется нож с глубоким охлаждением (не электрический), но для этой процедуры требуется операционная комната и анестезия.

Стадирование рака шейки матки

Если диагностируется рак шейки матки, то нужно определить его точный размер и местоположение (стадию). Определение стадии начинается с осмотра органов малого таза и рентгена грудной клетки. Чтобы определить, распространился ли рак в близлежащие ткани или в отдаленные части тела, обычно выполняется исследование методом компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или сочетание КТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Если нет возможности выполнить эти исследования, врачи могут назначить другие процедуры, чтобы проверить конкретные органы, например, цистоскопию (мочевого пузыря), ректороманоскопию (толстой кишки) или в/в урографию (мочевыводящих путей).

Врачи обычно также проверяют, есть ли распространение опухоли на лимфатические узлы. Зная, распространился ли рак на лимфатические узлы и сколько лимфатических узлов задействовано, врачи прогнозируют исход у пациента и планируют лечение.

Рак шейки матки стадируется от стадии I (ранняя) до стадии IV (поздняя). Деление на стадии основано на том, как далеко распространился рак:

  • I стадия: Рак ограничен шейкой матки.

  • II стадия: Рак распространился через стенку влагалища на близлежащие ткани, но все еще находится в пределах малого таза (в котором находятся внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка).

  • III стадия: Рак распространился по всему малому тазу и/или в нижнюю часть влагалища и/или заблокировал мочеточники и/или вызвал нарушение функции почки и/или распространился на лимфоузлы вблизи аорты (крупнейшая артерия в теле).

  • IV стадия: Рак распространился за пределы малого таза и/или на мочевой пузырь или прямую кишку либо в отдаленные органы.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии рака шейки матки. Процент 5-летней выживаемости женщин после постановки диагноза и лечения

  • Стадия I: от 80 % до 90 % женщин

  • Стадия II: от 60 % до 75 %

  • Стадия III: от 30 % до 40 %

  • Стадия IV: 15 % или меньше

Возможный рецидив рака обычно происходит в течение 2 лет.

Знаете ли Вы, что...

  • Выполнение мазка по Папаниколау сократило число случаев смерти в результате рака шейки матки более чем на 50 %.

  • Если бы все женщины делали Пап-тест регулярно, смертность из-за этого вида рака, возможно, была бы практически исключена.

  • Предотвратить рак шейки матки помогает вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ).

Профилактика

Скрининговые тесты

Для скрининга на рак шейки матки используются два типа тестов:

  • Пап-тест: Клетки шейки матки исследуются под микроскопом, чтобы определить, являются ли они раковыми или аномальными. Без лечения, аномальные клетки могут прогрессировать в рак (предраковые клетки)

  • ВПЧ-тест: Образец ткани шейки исследуется для определения наличия ВПЧ.

Число смертей из-за рака шейки матки сократилось более чем на 50 % с того момента, как были введены мазки по Папаниколау.

Частота выполнения этих скрининговых тестов зависит в основном от возраста женщины и результатов предыдущих тестов. Если у женщины нет факторов риска рака шейки матки и нет аномальных результатов теста в прошлом, тестирование может быть выполнено следующим образом:

  • Скрининг начинается в возрасте 25 лет.

  • По возможности первичное тестирование на ВПЧ должно начаться в возрасте 25 лет и выполняться каждые 5 лет. «Первичное» означает, что анализы на ВПЧ одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для первичного скрининга. Обследование не требуется.

  • Если первичное тестирование на ВПЧ недоступно, можно каждые 3 года выполнять Пап-тест, или выполнять Пап-тест плюс ВПЧ-тест (двойное тестирование) один раз в 5 лет. Пап-тесты и двойное тестирование, включающее Пап-мазок и ВПЧ-тест прекращаются при доступности первичного анализа на ВПЧ.

  • Для женщин в возрасте старше 65 лет тестирование прекращается, если результаты анализов были нормальными в течение предшествующих 10 лет. Тестирование следует продолжать при наличии отклонений в результатах анализов в течение 10 лет.

Женщинам с удаленной маткой по причинам, не связанным с раком, при отсутствии аномальных результатов Пап-теста нет необходимости выполнять Пап-тест или анализы на ВПЧ.

Если бы все женщины следовали рекомендациям и делали Пап-тест, смертность из-за этого вида рака, возможно, была бы практически исключена. Однако в Соединенных Штатах многие женщины обследуются нерегулярно. Кроме того, многие женщины с раком шейки матки не делали Пап-тест в течение 10 и более лет.

Вакцина против ВПЧ

Вакцина против ВПЧ направлена на те типы ВПЧ, которые вызывают большинство случаев рака шейки матки (генитальных кондилом и других видов рака, в том числе рака ануса, влагалища, пениса, горла и пищевода). Вакцина может помочь предотвратить развитие рака шейки матки и других видов рака, но не лечит их.

Врачи рекомендуют вакцинировать девочек и мальчиков в возрасте 11 или 12 лет, но дети могут быть вакцинированы начиная с 9 лет.

Лучше всего вакцинироваться до начала сексуальной активности, но даже если девушки или женщины уже сексуально активны, они должны вакцинироваться.

Лицам в возрасте младше 15 лет, вводятся две вакцины с интервалом от 6 до 12 месяцев.

Лицам в возрасте от 15 до 26 лет вводятся три дозы вакцины. Первая доза, затем через 2 месяца следующая доза. Последняя доза вводится через 6 месяцев после первой.

Презервативы

Правильное использование презервативов во время полового акта может помочь предотвратить распространение ВПЧ. Однако поскольку презервативы покрывают не все участки, которые могут быть инфицированы, презервативы не в полной мере защищают от передачи ВПЧ.

Лечение

  • Хирургическое вмешательство, лучевая терапия и/или химиотерапия, в зависимости от стадии рака.

Лечение рака шейки матки зависит от стадии рака. Оно может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию.

Предраковые изменения и рак шейки матки ранней стадии I.

Предраковые клетки шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) и рак шейки матки, который поражает только поверхность шейки (ранняя стадия I) лечатся одинаково. Врачи часто могут полностью удалить раковую опухоль, удалив часть шейки матки при выполнении конической биопсии. Они могут использовать процедуру петлевого электрохирургического иссечения (LEEP), лазерную процедуру или замораживающий микротом. Эти процедуры сохраняют способность женщины иметь детей.

Поскольку рак может рецидивировать, врачи советуют женщинам продолжать сдавать мазки по Папаниколау каждые 3 месяца в течение первого года и впоследствии каждые 6 месяцев.

Если женщины не заинтересованы в сохранении способности к деторождению, может быть удалена матка (гистерэктомия). Если раковая опухоль частично остается после конизации, можно провести гистерэктомию или повторную конизацию.

Если рак ранней стадии распространился глубоко в шейку матки или в кровеносные сосуды или лимфатические сосуды, выполняется модифицированная радикальная гистерэктомия и удаляются близлежащие лимфатические узлы. (Модифицированная радикальная гистерэктомия включает удаление шейки матки и прилежащей к ней ткани (так называемый параметрий). Но в отличие от стандартной радикальной гистерэктомии, модифицированная радикальная гистерэктомия включает удаление только половины параметрия. Может быть выполнено картирование сигнального лимфатического узла. Тогда, чтобы разрушить раковую опухоль, в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (этот тип внутреннего облучения называется брахитерапией).

Рак шейки матки поздней стадии I и ранней стадии II

Если рак ранней стадии поражает больше чем поверхность шейки, но опухоль еще сравнительно мала, лечение обычно включает

  • гистерэктомию с удалением окружающих тканей (включая верхнюю часть влагалища), связок (радикальная гистерэктомия) и близлежащих лимфатических узлов.

Гистерэктомию можно выполнять, сделав большой разрез в брюшной полости (открытое хирургическое вмешательство) или с помощью тонкой трубки для визуального исследования (лапароскопа) и специализированных хирургических инструментов, введенных через небольшие разрезы непосредственно под пупком. Существуют данные о том, что при проведении открытого хирургического вмешательства вероятность рецидива рака снижается, а продолжительность жизни женщины чаще увеличивается.

Другой вариант лечения — для разрушения раковой опухоли выполняется наружная лучевая терапия, плюс в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (брахитерапия).

Если опухоль увеличилась в размере или начала распространяться в пределах малого таза, обычно проводится один из следующих видов лечения:

  • лучевая терапия и химиотерапия (чаще всего)

Оба варианта лечения приводят к выздоровлению от 85 до 90 % женщин. Яичники обычно оставляют на месте, так как метастазирование рака шейки матки в яичники маловероятно.

Если во время хирургического вмешательства врач обнаружит, что опухоль распространилась за пределы шейки, гистерэктомия не выполняется, а рекомендуется лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

Рак шейки матки от ранней стадии II до ранней стадии IV

Когда рак шейки матки распространился далее в пределах малого таза, либо на другие органы, предпочтительным является следующее лечение:

  • Лучевая терапия плюс химиотерапия, например, цисплатин

Используя лапароскоп или выполнив хирургическое вмешательство, врачи могут определить, вовлечены ли лимфатические узлы и, таким образом, решить, куда должно быть направлено излучение. Внешнее облучение (направленное на область малого таза извне) используется, чтобы уменьшить размер раковой опухоли, а также для лечения рака, который мог распространиться на близлежащие лимфатические узлы. Тогда, чтобы разрушить раковую опухоль, в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (этот тип внутреннего облучения называется брахитерапией).

Обычно химиотерапия проводится вместе с лучевой терапией, часто для того чтобы увеличить вероятность повреждения опухоли лучевой терапией.

Если после лучевой терапии опухоль остается в области малого таза, врачи могут рекомендовать хирургическое вмешательство по удалению некоторых или всех органов малого таза (так называемая эвисцерация органов малого таза). Эти органы включают в себя репродуктивные органы (влагалище, матка, фаллопиевы трубы и яичники), мочевой пузырь, уретру, прямую кишку и анус. То, какие органы будут удалены и будут ли удалены все органы, зависит от многих факторов, таких, как место расположения опухоли, анатомия женщины и цели хирургического вмешательства. В животе делают отверстия для постоянного отвода мочи (уростома) и стула (колостома), чтобы выводить продукты жизнедеятельности из организма и собирать их в пакеты. После такой процедуры у женщины обычно может наблюдаться небольшое кровотечение, выделения, значительная слабость и боль в течение нескольких дней. Как правило, пребывание в больнице составляет от 3 до 5 дней. Могут развиться такие осложнения, как инфекция или расхождение швов послеоперационной раны, кишечная непроходимость и формирование аномальных соединений между органами (свищей). Излечение женщин после такой процедуры составляет до 40 %.

Широкое распространение или рецидив рака шейки матки

Основное лечение при широком распространении или рецидиве рака шейки матки

  • Химиотерапия, обычно паклитакселом с цисплатином или топотеканом

Однако химиотерапия уменьшает размер раковых опухолей и контролирует распространение рака примерно у половины пролеченных женщин, и этот эффект обычно носит временный характер. Добавление другого препарата (бевацизумаб — моноклональное антитело, используемое для лечения нескольких типов рака) может продлить жизнь на несколько месяцев.

Удаление сигнальных лимфатических узлов

Сигнальный лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который вероятно распространение раковых клеток. Сигнальных лимфатических узлов может быть несколько. Эти узлы называются сигнальными лимфатическими узлами, потому что они первыми сигнализируют о распространении рака.

Диссекция сигнальных лимфатических узлов включает следующее:

  • Определение сигнального лимфатического узла (называется картированием)

  • Его удаление

  • Его исследование для определения наличия раковых клеток

Для выявления сигнального лимфоузла врач вводит синий или зеленый краситель и/или радиоактивное вещество в шейку вблизи опухоли. Эти вещества отмечают путь от шейки до первого лимфатического узла (или узлов) в малом тазу. Во время хирургического вмешательства врачи проверят ваши лимфатические узлы, которые выглядят синими или зелеными, или которые дают радиоактивный сигнал (обнаруживаемый портативным устройством). Врачи удаляют этот узел (или узлы) и отправляет их в лабораторию, чтобы проверить их на наличие рака. Если сигнальный лимфатический узел или узлы не содержат злокачественных клеток, то другие лимфатические узлы не удаляют (если они не выглядят ненормальными).

У женщин с раком шейки матки ранней стадии диссекция сигнального лимфатического узла является альтернативой удалению лимфатических узлов малого таза. На ранней стадии рак шейки матки распространяется на лимфатические узлы только у 15–20 % женщин. Диссекция сигнального лимфоузла может помочь врачам ограничить количество лимфатических узлов, которые необходимо удалить, иногда всего лишь до одного. Удаление лимфатических узлов часто вызывает проблемы, например, накопление жидкости в тканях, что может привести к стойкой отечности (лимфатический отек) и повреждению нервов.

Беременность и рак шейки матки

Лечение посредством радикальной гистерэктомии, химиотерапии и/или лучевой терапии обычно приводит у женщины к невозможности забеременеть или выносить ребенка до срока. Однако прогресс в области вспомогательных репродуктивных технологий может помочь женщине родить ребенка после этих процедур. Если способность иметь детей важна для женщины, она должна поговорить с врачом и получить как можно больше информации о рисках и требованиях, связанных с этими процедурами, а также о шансах забеременеть и иметь детей после подобной процедуры.

Если женщина с ранней стадией рака шейки матки желает сохранить способность иметь детей, проводится другое лечение рака, которое называется радикальной трахелэктомией (лечение, сохраняющее фертильность). Врачи удаляют шейку матки, ткани возле шейки матки, верхнюю часть влагалища и лимфатические узлы в области малого таза. Для удаления этих тканей, врачи могут сделать одно из следующих действий:

  • Открытое хирургическое вмешательство

  • Использование лапароскопа, который вводится через небольшой надрез чуть ниже пупка, затем вводятся инструменты через лапароскоп, иногда — роботизированная процедура (лапароскопическое хирургическое вмешательство).

  • Удалить ткани через влагалище (хирургическое вмешательство на влагалище)

Затем матка воссоединяется с нижней частью влагалища. Таким образом, женщина по-прежнему может забеременеть. Тем не менее, роды должны быть с помощью кесарева сечения. Примерно от 50 до 70 % женщин, прошедших данную процедуру, беременеют.

Для многих женщин с ранними стадиями рака трахелэктомия считается столь же эффективным лечением, как и радикальная гистерэктомия. Рак рецидивирует у 5-10 % женщин.

Осложнения лучевой терапии

Применение лучевой терапии может раздражать мочевой пузырь или прямую кишку. Последующими осложнениями может быть кишечная непроходимость, а также повреждение мочевого пузыря и прямой кишки. Кроме того, может произойти остановка работы яичников и сужение влагалища.

Дополнительная информация

Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что СПРАВОЧНИК Мерк не несет ответственности за содержание данного ресурса.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ