Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак молочной железы

Авторы:

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление сен 2020| Последнее изменение содержания сен 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме




Рак молочной железы возникает, когда клетки молочной железы становятся аномальными и делятся неконтролируемым образом. Рак молочной железы обычно начинается в железах, которые вырабатывают молоко (дольки), или в трубочках (протоки), по которым молоко проходит из желез к соску.

  • У женщин рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака и второй наиболее распространенной причиной смерти от рака.

  • Обычно первым симптомом является безболезненное уплотнение, которое обычно замечает сама женщина.

  • Рекомендации по скринингу молочной железы различаются и включают периодическое проведение маммографии, осмотр молочной железы врачом и самообследование молочной железы.

  • В случае обнаружения твердого уплотнения врач берет образец ткани с помощью полой иглы или делает разрез и удаляет уплотнение целиком или частично, а затем исследует ткань под микроскопом (биопсия).

  • Рак молочной железы почти всегда требует хирургического вмешательства, иногда с применением лучевой терапии, химиотерапии, других препаратов или комбинации этих видов лечения.

  • Результат трудно предсказать, и он частично зависит от характеристик и распространения рака.

Нарушения со стороны молочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. Большинство из них доброкачественные и не угрожают жизни. Часто они не требуют лечения. В отличие от них, рак молочной железы может означать потерю молочной железы или жизни. Таким образом, для многих женщин рак молочной железы является худшим опасением. Тем не менее, потенциальные проблемы нередко можно обнаружить рано, когда женщины регулярно самостоятельно осматривают молочные железы, врач регулярно обследует молочные железы, а также когда маммография проводится в соответствии с рекомендациями. Раннее выявление рака молочной железы может быть жизненно необходимо для успешного лечения.

Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака у женщин и среди всех раков является наиболее частой причиной смерти у женщин латиноамериканского происхождения и второй по частоте причиной смертности у женщин других рас (после рака легкого). Согласно оценкам экспертов, в 2020 г. в США ожидаются следующие показатели:

На рак молочной железы у мужчин приходится около 1 % от всех случаев рака молочной железы.

Многие женщины боятся рака молочной железы отчасти потому, что он является распространенным заболеванием. Однако некоторые из страхов о раке молочной железы основаны на недопонимании. Например, утверждение «У одной из каждых восьми женщин разовьется рак молочной железы» вводит в заблуждение. Эта цифра является оценкой, включающей женщин в возрасте от рождения до 95 лет. Это означает, что теоретически у одной из восьми женщин, которые доживут до 95 лет и старше, может развиться рак молочной железы. Однако у 40-летней женщины вероятность развития этой болезни в течение ближайших 10 лет составляет 1 из 70. Но с возрастом риск увеличивается.

Таблица
icon

Какие существуют риски развития рака молочной железы?

Возраст (лет)

Риск (%) за 10 лет

Риск (%) за 20 лет

Риск (%) за 30 лет

30

0,5

2,0

4,3

40

1,6

3,9

7,1

50

2,4

5,7

9,1

60

3,5

7,2

9,2

70

4,1

6,4

80

3,0

По данным seer.cancer.gov. Доступ к документу — 30.08.2020 г.

Факторы риска развития рака молочной железы

Некоторые факторы влияют на риск развития рака молочной железы. Таким образом, для некоторых женщин риск намного выше или ниже, чем в среднем. Большинство факторов, которые повышают риск, например, возраст и определенные патологические гены, невозможно изменить. Тем не менее, регулярные физические упражнения, особенно в подростковом и юношеском возрасте, могут уменьшить риск развития рака молочной железы.

Раннее выявление рака молочной железы гораздо важнее, чем попытка изменить факторы риска; таким образом, рак можно будет лечить на ранних стадиях, когда шансов вылечить его больше. Вероятность выявить рак на ранней стадии выше при прохождении маммографии. Регулярные самообследования молочной железы также рекомендуются некоторыми врачами, хотя и не было доказано, что эти обследования уменьшают риск смерти от рака молочной железы.

Возраст

Наиболее важным фактором риска рака молочной железы является возраст. Большинство случаев рака молочной железы встречается у женщин старше 50 лет. Самый высокий риск — в возрасте после 75 лет.

Ранее перенесенный рак молочной железы

Наличие ранее перенесенного рака молочной железы повышает риск развития рака молочной железы. После удаления пораженной молочной железы риск развития рака в оставшейся молочной железе составляет примерно от 0,5 до 1,0 % в год.

Рак молочной железы у родственников

Рак молочной железы у родственниц первой степени родства (матери, сестры или дочери) увеличивает риск для женщины в 2–3 раза, однако рак молочной железы в анамнезе у более дальних родственниц (бабушки, тети или двоюродной сестры) незначительно увеличивает риск. Рак молочной железы у двух или более родственниц первой степени родства увеличивает риск для женщины в 5–6 раз.

Мутация гена рака молочной железы

Идентифицированы мутации в двух разных генах рака молочной железы (BRCA1 и BRCA2). Менее 1 % женщин имеют эти мутации в генах. Примерно 5–10 % женщин с раком молочной железы имеют одну из этих генных мутаций. Если у женщины есть мутация в одном из этих генов, вероятность развития у нее рака молочной железы высока, возможно, от 41 % до 90 % в течение жизни. Однако, если у такой женщины развивается рак молочной железы, ее шансы умереть от рака молочной железы не обязательно выше, чем у любой другой женщины с раком молочной железы.

Эти мутации наиболее распространены среди женщин-евреек ашкенази.

Мутация одного из этих генов может быть у женщин, у которых, как минимум, две близких родственницы (обычно первой степени) болели раком молочной железы или яичников. Поэтому нет необходимости в рутинном скрининге на мутации этих генов, за исключением женщин, у которых есть такой семейный анамнез.

Наличие мутаций любого из генов рака молочной железы также увеличивает риск развития рака яичников.

Риск развития рака молочной железы у мужчин возрастает при наличии мутации гена BRCA2.

Женщинам с мутацией одного из этих генов, возможно, необходимо чаще проходить обследования на наличие рака молочной железы. Либо им может требоваться профилактический прием тамоксифена или ралоксифена (аналог тамоксифена), чтобы предотвратить развитие рака, или в некоторых случаях даже удалить обе молочные железы (двусторонняя мастэктомия).

Знаете ли Вы, что...

  • Менее 1 % женщин имеют мутации генов рака молочной железы.

Некоторые доброкачественные изменения в молочной железе

Некоторые изменения в молочной железе, вероятно, повышают риск развития рака молочной железы. Они включают:

  • Изменения в молочной железе, требующие биопсии для исключения рака

  • Заболевания, которые изменяют структуру, увеличивают количество клеток, вызывают образование уплотнений или других аномалий в ткани молочной железы, например, сложная фиброаденома, гиперплазия (аномально повышенный рост тканей), атипичная гиперплазия (гиперплазия с аномальной структурой ткани) в млечных протоках или железах, продуцирующих молоко, склерозирующий аденоз (повышенный рост ткани в железах, продуцирующих молоко) или папиллома (незлокачественная опухоль с пальцевидными выростами)

  • Плотная ткань молочной железы, выявленная на маммографии

Наличие плотной ткани молочной железы также затрудняет для врачей выявление рака молочной железы.

Для женщин с такими изменениями риск рака молочной железы увеличивается лишь незначительно, за исключением случаев, когда во время биопсии обнаруживаются аномальные структуры тканей, либо в семейном анамнезе присутствует рак молочной железы.

Возраст на момент первой менструации, при первой беременности и в менопаузе

Чем раньше начинаются менструации (особенно в возрасте до 12 лет), тем выше риск развития рака молочной железы.

Чем позднее наступает первая беременность и позднее наступает менопауза, тем выше риск. У нерожавших женщин риск развития рака молочной железы увеличен. Однако женщины, которые впервые забеременели после 30 лет, более подвержены риску, чем женщины, которые никогда не рожали.

Эти факторы, вероятно, увеличивают риск, поскольку они связаны с более длительным воздействием эстрогена, который стимулирует рост некоторых видов рака. (Беременность, хотя и приводит к повышению уровня эстрогена, может снизить риск развития рака молочной железы.)

Оральные контрацептивы или гормональная терапия

Прием оральных контрацептивовувеличивает риск развития рака молочной железы в будущем, но очень незначительно. После того, как женщины прекращают прием противозачаточных препаратов, риск постепенно снижается в течение последующих 10 лет до уровня других женщин того же возраста.

После наступления менопаузы прохождение комбинированной гормональной терапии (эстрогена в комбинации с прогестином) в течение нескольких лет или более увеличивает риск развития рака молочной железы. Прием отдельно эстрогенов, вероятно, не увеличивает риск рака молочной железы.

Диета и ожирение

Диета может содействовать развитию или росту раков молочной железы, хотя данные о влиянии определенной диеты (например, диеты с высоким содержанием жира), отсутствуют (см. также Диета и онкологические заболевания).

Риск развития рака молочной железы несколько выше у женщин, которые страдают ожирением после наступления менопаузы. Жировые клетки продуцируют эстроген, возможно, содействуя увеличению риска. Тем не менее, нет никаких доказательств, что пищевой рацион с высоким содержанием жиров способствует развитию рака молочной железы или что изменение пищевого рациона может снизить риск. Некоторые исследования показывают, что женщины с ожирением, у которых все еще есть менструации, менее склонны к развитию рака молочной железы.

В настоящее время продолжаются исследования связи между ожирением и онкологическими заболеваниями (см. также Национальный институт рака: Раскрытие механизмов, связывающих ожирение и риск онкологических заболеваний).

Образ жизни

Курение и регулярное употребление алкогольных напитков может увеличить риск рака молочной железы. Эксперты рекомендуют женщинам ограничить употребление алкоголя до одной порции спиртного в день. Одна порция спиртного — это примерно 340 мл пива, 140 мл вина или 45 мл более крепкого спиртного напитка, такого как виски.

Воздействие радиации

Лучевая нагрузка (например, лучевая терапия для лечения рака или значительное воздействие рентгеновских лучей) в возрасте до 30 лет увеличивает риск.

Типы рака молочной железы

Рак молочной железы обычно классифицируется следующим образом:

  • Тип ткани, из которой развился рак

  • Степень распространения рака

  • Тип опухолевых рецепторов на раковых клетках

Вид ткани

В молочной железе присутствует много различных видов ткани. Рак может развиться в большинстве этих тканей, включая:

  • Молочные протоки (протоковый рак):

  • Дольки молочной железы, вырабатывающие молоко (дольковый рак)

  • Жировая или соединительная ткань (саркома): Этот вид рака встречается редко.

На карциному протоков приходится около 90 % от всех случаев рака молочной железы.

Болезнь Педжета соска молочной железы — это протоковая карцинома молочной железы, которая поражает кожу на соске и вокруг соска. Первым симптомом является язва на ​​соске, покрытая корочкой или чешуйками, или выделения из соска. Чуть больше чем у половины женщин, больных этим видом рака, также наблюдаются уплотнения в молочной железе, которые можно пальпировать. Женщины с болезнью Педжета соска молочной железы могут также иметь другой рак молочной железы, который не ощущается, но который можно увидеть с помощью визуализирующих исследований — маммографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвукового исследования, выполненных для выявления другого типа рака. Поскольку это заболевание обычно вызывает небольшой дискомфорт, женщины могут игнорировать его в течение года или более, прежде чем обратиться к врачу. Прогноз зависит от того, насколько инвазивным является рак и насколько опухоль большая, а также распространился ли он на лимфатические узлы.

Цистосаркомы молочной железы встречаются относительно редко: на них приходится менее 1 % случаев рака молочной железы. Около половины являются злокачественными. Они развиваются в ткани молочной железы вокруг молочных протоков и долек, вырабатывающих молоко. Эти опухоли распространяются на другие части тела (метастазируют) примерно у 10–20 % женщин. Они рецидивируют в молочной железе примерно у 20–35 % женщин, у которых они уже ранее возникали. Прогноз является положительным, если опухоль не метастазирует.

Степень распространения

Рак молочной железы может оставаться в пределах молочной железы или распространяться на любые части тела через лимфатические сосуды или кровоток. Злокачественные клетки имеют тенденцию перемещаться в лимфатические сосуды молочной железы. Большинство лимфатических сосудов в молочной железе сходятся в лимфатические узлы в подмышечной впадине (подмышечные лимфатические узлы). Одна из функций лимфатических узлов заключается в отфильтровывании и уничтожении аномальных или чужеродных клеток, таких, как раковые клетки. Если раковые клетки пройдут через эти лимфатические узлы, рак может распространиться по другим частям тела.

Рак молочной железы имеет тенденцию распространяться в костную ткань и головной мозг, но может распространиться и в любую часть тела, в том числе легкие, печень, кожу и волосистую часть кожи головы. Распространение на кожу волосистой части головы встречается нечасто. Рак молочной железы может появиться в этих областях через несколько лет или даже десятилетий после диагностики и проведения лечения. Если рак распространился в одну область, он, вероятно, распространился и в другие области, даже если это сразу невозможно обнаружить.

Рак молочной железы может быть классифицирован следующим образом

  • Неинвазивная карцинома

  • Инвазивный рак

Неинвазивная карцинома означает рак без прорастания в подлежащую ткань. Это самая ранняя стадия рака молочной железы. Неинвазивная карцинома может быть большой и может даже затрагивать значительную часть молочной железы, но не прорастает в окружающие ткани и не распространяется на другие части тела.

Неинвазивная протоковая карцинома ограничивается молочными протоками молочной железы. Она не прорастает в окружающие ткани молочной железы, но может распространяться по протокам и постепенно поражать значительную часть молочной железы. На этот тип приходится 85 % случаев карциномы in situ и не менее половины случаев рака молочной железы. Чаще всего его выявляют с помощью маммографии. Этот тип может стать инвазивным.

Дольковая карцинома in situ развивается в мелких молочных железках, вырабатывающих молоко (дольках). Она часто развивается в нескольких частях обеих молочных желез. Женщины с дольковой карциномой in situ ежегодно имеют 1–2 % вероятности развития инвазивного рака молочной железы в пораженной или другой молочной железе. На дольковую карциному in situ приходится 1-2 % случаев рака молочной железы. Как правило, неинвазивная дольковая карцинома не видна на маммографии, и ее можно обнаружить только с помощью биопсии. Существуют два типа долькового рака in situ: классический и плеоморфный. Классический тип не является инвазивным, однако его наличие повышает риск развития инвазивного рака в любой молочной железе. Плеоморфный тип приводит к инвазивному раку и при выявлении подлежит хирургическому удалению.

Инвазивный рак классифицируется следующим образом:

  • Локализованной: Рак ограничен шейкой матки.

  • Местно-распространенный: Рак пророс в ткани вблизи молочных желез, такие, как грудная стенка или лимфатические узлы.

  • Отдаленные метастазы (метастатический): Рак распространился из молочной железы в другие части тела (метастазировал).

Инвазивная протоковая карцинома начинается в молочных протоках, но прорастает через стенку протоков в окружающие ткани молочной железы. Она также может распространяться в другие части тела. Этот тип составляет около 80 % случаев инвазивного рака молочной железы.

Инвазивная дольковая карцинома начинается в дольках молочной железы, вырабатывающих молоко, но прорастает в окружающие ткани молочной железы и распространяется в другие части тела. Она чаще, чем другие типы рака молочной железы, развивается в обеих молочных железах. На него приходится большинство остальных инвазивных типов рака молочной железы.

Редкие типы инвазивного рака молочной железы включают

  • Медуллярный рак

  • Тубулярный рак

  • Метапластическая карцинома

  • Муцинозная карцинома

Мукоидная карцинома чаще развивается у пожилых женщин и медленно растет. Женщины с этими редкими типами рака молочной железы имеют гораздо лучший прогноз, чем женщины с другими типами инвазивного рака молочной железы.

Опухолевые рецепторы

Все клетки, в том числе клетки рака молочной железы, имеют на своей поверхности молекулы, называемые рецепторами. Рецептор имеет определенную структуру, что позволяет только определенным веществам соответствовать ему и, таким образом, влиять на активность клетки. Наличие у раковых клеток молочной железы определенных рецепторов влияет на скорость распространения рака и на метод его лечения.

К опухолевым рецепторам относятся:

  • Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы: Некоторые раковые клетки молочной железы имеют рецепторы к эстрогену. В результате рак, положительный к рецептору эстрогена, растет или распространяется, когда его стимулирует эстроген. Этот тип рака встречается у женщин в постменопаузе чаще, чем среди более молодых женщин. Примерно у двух третей постменопаузальных женщин со злокачественными опухолями имеется эстроген-рецептор-положительный рак. Некоторые раковые клетки молочной железы имеют рецепторы к прогестерону. Поэтому рак, называемый прогестерон-рецептор-положительным, стимулируется прогестероном. Рак молочной железы с рецепторами к эстрогену и, возможно, рак с рецепторами к прогестерону, растет медленнее, чем рак без этих рецепторов, а прогноз для него лучше. (Эстроген и прогестерон — это женские половые гормоны).

  • Рецепторы HER2 (HER2/neu): Нормальные клетки молочной железы имеют рецепторы HER2, которые помогают им расти. (Аббревиатура HER означает «рецептор эпидермального фактора роста человека», который участвует в размножении, выживании и дифференцировке клеток.). Примерно в 20 % злокачественных опухолей молочной железы на раковых клетках имеется слишком много рецепторов HER2. Такие типы рака обычно растут очень быстро.

Другие признаки

Иногда рак также классифицируют по другим признакам.

Примером является воспалительный рак молочной железы. Название относится к симптомам рака, а не к пораженной ткани. Этот тип быстро растет и часто приводит к летальному исходу. Раковые клетки блокируют лимфатические сосуды в коже молочной железы, в результате чего развивается воспаление молочной железы: набухание, покраснение и область становится горячей. Как правило, воспалительный рак молочной железы распространяется на лимфатические узлы в подмышечной впадине. Лимфатические узлы могут ощущаться как твердые уплотнения. Тем не менее, часто в самой молочной железе уплотнения не чувствуются, потому что этот рак рассредоточен по всей молочной железе. На воспалительный рак молочной железы приходится около 1 % случаев рака молочной железы.

Симптомы

Вначале рак молочной железы не вызывает никаких симптомов.

Чаще всего первым симптомом рака молочной железы является уплотнение, которое обычно заметно отличается от окружающей ткани молочной железы при пальпации. Во многих случаях женщины самостоятельно обнаруживают уплотнение. Такое уплотнение может быть злокачественным, если это твердое характерное уплотнение, которое появляется в одной молочной железе, но не в другой. Как правило, разбросанные уплотненные изменения в молочной железе, особенно в верхней внешней части, не являются злокачественными, а указывают на фиброзно-кистозные изменения.

Боль в груди обычно не является первым симптомом рака молочной железы.

На ранних стадиях уплотнение может свободно перемещаться под кожей, если его двигать пальцами.

На более поздних стадиях уплотнение обычно спаяно со стенкой грудной клетки или кожей над ним. В этих случаях уплотнение совершенно невозможно переместить или его невозможно переместить отдельно от кожи над ним. Иногда женщина может определить наличие у нее злокачественной опухоли, если опухоль хотя бы немного спаяна с грудной стенкой или кожей, когда женщина поднимает руки над головой, стоя перед зеркалом. Если в молочной железе развилась злокачественная опухоль, которая спаяна с грудной стенкой или кожей, в результате этого маневра кожа может сморщиться, покрыться ямочками, или одна молочная железа может отличаться от другой.

На самых поздних стадиях рака на коже могут образоваться шишки или гнойные язвы. Иногда кожа над уплотнением покрывается ямочками и становится жесткой и выглядит как лимонная корка (симптом лимонной корки), за исключением цвета.

Уплотнение может быть болезненным, но боль не является надежным признаком. Боль без уплотнения редко появляется из-за рака молочной железы.

Если рак распространился, то лимфатические узлы, особенно в подмышечной впадине на стороне поражения, могут ощущаться как жесткие небольшие уплотнения. Лимфатические узлы могут быть спаяны между собой, с грудной стенкой или кожей. Они обычно безболезненны, но могут быть слегка чувствительными.

В некоторых случаях первые симптомы появляются только тогда, когда рак распространяется в другой орган. Например, если он распространится в кость, кость может болеть или потерять прочность, что приведет к перелому. Если рак распространится на легкое, женщина может кашлять или замечать затрудненное дыхание.

При воспалительном раке молочной железы молочная железа теплая, красная и опухшая, как в случае инфицирования (но это не так). Кожа молочной железы может покрыться ямочками и стать жесткой как лимонная корочка или ребристой. Сосок может быть втянут внутрь. Выделения из соска являются распространенным явлением. Часто в молочной железе нельзя нащупать уплотнение, но вся молочная железа увеличена.

Скрининг

Скрининг очень важен, поскольку рак молочной железы редко вызывает симптомы на ранних стадиях, и поскольку лечение на ранних стадиях, скорее всего, будет успешным. Скрининг — это выявление заболевания до появления каких-либо симптомов.

Скрининг на рак молочной железы может включать:

  • Ежемесячное самостоятельное обследование молочных желез

  • Ежегодный осмотр молочной железы медицинским работником

  • Маммография

  • Если у женщины повышенный риск рака молочной железы, магнитно-резонансная томография (МРТ)

Обеспокоенность по поводу скрининга на рак молочной железы

Кое-кто может считать, что нужно проходить любые тесты, способные диагностировать серьезное заболевание. Однако это утверждение неверно. Хотя скрининг, действительно, имеет значительные преимущества, он также может являться источником проблем. Например, скрининговые тесты на рак молочной железы иногда указывают на наличие рака, хотя на самом деле рака нет (называется ложноположительным результатом). При положительных результатах скрининга на рак молочной железы обычно выполняется биопсия молочной железы. Получение ложноположительного результата приводит к выполнению ненужной биопсии, а также к ненужной тревоге, боли и затратам.

С другой стороны, скрининговые тесты могут не выявить рак, который действительно присутствует (называется ложноотрицательным результатом). Ложноотрицательный результат может дать женщине ложную уверенность в отсутствии болезни и может приводить к игнорированию позже появившихся симптомов, по поводу которых она была бы направлена к врачу.

Также врачи постепенно узнают, что некоторые изменения, выявленные с помощью биопсии молочной железы, выглядят как злокачественные, но не требуют лечения.

Ввиду этих проблем, врачи пытаются ограничить масштабы применения скрининговых тестов. Однако разные врачи и разные медицинские организации не имеют полностью однозначной точки зрения на то, какие именно скрининговые тесты должны выполняться и когда (см. таблицу Рак молочной железы: когда начинать скрининговую маммографию?). Женщины должны обсуждать с врачом индивидуальные риски и совместно с врачом решать, какой вид скрининга (если он нужен) для них подходит.

Самостоятельное обследование молочных желез

В прошлом большинство врачей рекомендовали женщинам ежемесячно обследовать молочные железы на наличие уплотнений. Идея заключалась в том, что регулярное самообследование позволит выявлять уплотнения, которые могут являться раком на ранней стадии.

Тем не менее, само по себе самообследование не снижает уровень смертности от рака молочной железы, и оно не диагностирует столько же случаев рака на ранней стадии, сколько регулярный скрининг с выполнением маммографии. Поскольку не все уплотнения могут быть обнаружены при самообследовании, женщины, которые не обнаруживают уплотнения, должны продолжать приходить на прием к врачу для выполнения маммографии в соответствии с рекомендациями.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

1. Стоя перед зеркалом, посмотрите на молочные железы. Молочные железы обычно незначительно отличаются по размеру. Посмотрите, есть ли изменения в разнице размера молочных желез и изменения в сосках, например, втянутый сосок или выделения. Посмотрите, есть ли сморщивание или рябь на коже.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

2. Внимательно смотря в зеркало, заведите руки за голову и прижмите их к голове. Это положение помогает сделать неуловимые изменения, вызванные раком, более заметными. Посмотрите, есть ли изменения в форме и контуре молочных желез, особенно в нижней части молочных желез.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

3. Положите руки на бедра и слегка наклонитесь к зеркалу, плечи и локти вперед. Опять же посмотрите, есть ли изменения в форме и контуре молочных желез.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

Многие женщины делают следующую часть осмотра в душе, потому что рука легко перемещается по мокрой, скользкой коже.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

4. Поднимите левую руку. Используя три или четыре пальца правой руки, тщательно исследуйте левую молочную железу плоской частью пальцев. Двигая пальцы по кругу вокруг груди, начните с соска и постепенно двигайтесь по направлению от него. Нажимайте нежно, но твердо, чтобы заметить необычное уплотнение или образование под кожей. Обязательно проверьте всю молочную железу. Кроме того, тщательно обследуйте подмышечную впадину и область между молочной железой и подмышечной впадиной на наличие уплотнений.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

5. Нежно сожмите левый сосок и посмотрите, есть ли выделения. (Обратитесь к врачу, если выделения появляются в любой период месяца, независимо от того, происходит ли это во время самообследования молочных желез или нет.)

Повторите шаги 4 и 5 для правой молочной железы, поднимая правую руку и используя левую руку.

6. Лягте на спину с подушкой или сложенным полотенцем под левым плечом и вытяните левую руку над головой. Это положение выравнивает грудь и упрощает процесс обследования. Обследуйте молочную железу, как описано в пунктах 4 и 5. Повторите эти действия на правой молочной железе.

Как проводить самостоятельный осмотр молочной железы

Женщины, желающие обследовать молочные железы, должны делать это ежемесячно в одно и то же время. Для женщин, у которых есть менструации, хорошим временем для обследования является 2-й или 3-й день после их окончания, потому что в этот период молочные железы не такие болезненные и набухшие. Женщины в постменопаузе могут выбрать любой день месяца, который легко запомнить, как первый.

По материалам публикации Национального института рака.

Обследование молочной железы медицинским работником

Обследование молочной железы может являться стандартной частью медицинского осмотра. Однако, как и при самообследовании молочной железы, при обследовании врачом можно пропустить рак. Если женщине нужен скрининг, или она хочет его пройти, следует выполнить более чувствительный тест, такой как маммография, даже если при обследовании врачом не было выявлено каких-либо отклонений. Многие врачи и медицинские учреждения более не требуют ежегодного обследования молочной железы врачом.

Во время обследования врач обследует молочные железы на наличие неровностей, ряби, стянутости кожи, уплотнений и выделений. Врач ощупывает (пальпирует) каждую молочную железу плоской ладонью и проверяет на наличие увеличенных лимфатических узлов в подмышечной впадине — области, куда рак молочной железы прорастает в первую очередь — и над ключицей. Здоровые лимфатические узлы не прощупываются через кожу, так что те, которые можно почувствовать, считаются увеличенными. Тем не менее, доброкачественные состояния также могут вызвать увеличение лимфатических узлов. Следует проверить на наличие отклонений лимфатические узлы, доступные для осмотра.

Маммография

При проведении маммографии для проверки наличия аномальных участков в молочной железе используются рентгеновские лучи. Техник помещает молочную железу женщины на поверхности рентгеновской пластины. Регулируемая пластмассовая крышка опускается на поверхность молочной железы, крепко сжимая молочную железу. Таким образом, грудь становится плоской, что позволяет получить изображение и исследовать максимальное количество тканей. Рентгеновские лучи направлены вниз через молочную железу, создавая изображение на рентгеновской пластине. Для каждой молочной железы в этом положении делается два рентгеновских снимка. Затем пластины могут быть помещены вертикально по обе стороны молочной железы, и рентгеновские лучи направлены сбоку. Это положение создает вид молочной железы сбоку.

Маммография: Скрининг на рак молочной железы

Маммография: Скрининг на рак молочной железы

Маммография — один из лучших способов ранней диагностики рака молочной железы. Маммография — достаточно чувствительная процедура, способная обнаружить вероятность развития рака на ранней стадии, иногда за годы до того, как его можно будет почувствовать. Поскольку маммография очень чувствительная, она может указать на рак, даже если его нет — ложноположительный результат. Приблизительно 85–90 % аномалий, диагностированных во время скрининга (то есть у женщин без симптомов или уплотнений), не являются раком. Как правило, когда результат положительный, для подтверждения диагноза планируется выполнение последующих более определенных процедур, обычно биопсии молочной железы. Маммография может пропустить до 15 % случаев рака молочной железы. Она менее точна у женщин с плотной тканью молочной железы.

Томосинтез молочной железы (3-мерная маммография) может использоваться вместе с маммографией для получения четкого, высокосфокусированного 3-мерного изображения молочной железы. Эта методика несколько облегчает обнаружение рака, особенно у женщин с плотной тканью молочной железы. Однако этот тип маммографии подвергает женщин почти в два раза большей дозе излучения, чем традиционная маммография.

Рекомендации по плановому маммографическому скринингу могут быть разными. Мнения экспертов расходятся по следующим предметам

  • когда следует начинать скрининг;

  • как часто он должен проводиться;

  • когда его следует прекращать (и следует ли).

Скрининговая маммография рекомендуется всем женщинам, начиная с 50 лет, однако некоторые эксперты рекомендуют начинать с 40-45 лет. Независимо от возраста начала маммографического скрининга, маммографии повторяются каждые 1 или 2 года. Есть разные рекомендации экспертов по поводу того, когда нужно начинать плановую маммографию, поскольку преимущества скрининга не так очевидны у женщин в возрасте от 40 до 49 лет. Экспертов также волнует вопрос о слишком раннем начале скрининга или слишком частом скрининге, поскольку это может привести к повышению радиационного воздействия и к тому, что опухоли, которые не превратятся в инвазивный рак на протяжении жизни женщины, могут подвергаться ненужному лечению.

Женщины с факторами риска рака молочной железы с большей вероятностью получат пользу от начала маммографического скрининга в возрасте моложе 50 лет. Они должны обсудить риски и пользу маммографического скрининга со своим врачом.

Выполнение плановых маммографий можно прекращать в возрасте 75 лет, в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни женщины и ее желания продолжать скрининг.

Маммография характеризуется более высокой точностью у женщин старшего возраста, частично из-за того, что по мере старения количество жировой ткани в молочных железах увеличивается, а патологическую ткань легче отличить от жировой ткани, чем от других видов ткани молочной железы.

Знаете ли Вы, что...

  • Только приблизительно 10–15 % аномалий, диагностированных во время стандартного скрининга с помощью маммографии, оказываются раком.

Доза используемой радиации очень низкая и считается безопасной.

Маммография может вызвать некоторый дискомфорт, но дискомфорт длится только несколько секунд. Маммографию следует проходить в тот период менструального цикла, когда молочная железа менее болезненная.

В день прохождения процедуры нельзя пользоваться дезодорантами и пудрой, поскольку они могут помешать получению изображения. Вся процедура занимает примерно 15 минут.

icon

Рак молочной железы: Когда начинать маммографический скрининг?

Иногда эксперты не сходятся во мнениях о том, когда следует начинать регулярный скрининг с помощью маммографии. Поскольку скрининг направлен на выявление рака, а рак может быть смертелен, может представляться, что скрининг следует начинать скорее раньше (в возрасте 40 лет), чем позже (в возрасте 50 лет). Однако у скрининга есть свои недостатки, а его польза для более молодых женщин не так очевидна, как для женщин старшего возраста.

Ниже приведены несколько причин данного расхождения во мнениях:

  • Скрининг, особенно у женщин более молодого возраста, выявляет аномалии, которые могут быть доброкачественными. Обнаружение аномалии часто приводит к проведению уточняющей биопсии. Таким образом, скрининг приводит к проведению намного большего количества биопсий молочной железы, иногда становясь причиной ненужных переживаний и затрат, а также может приводить к образованию рубцово-измененной ткани в молочной железе.

  • Некоторые виды рака молочной железы, такие как рак молочной железы in situ (раки, которые не распространяются), не приводят к летальному исходу. Некоторые виды рака молочной железы растут медленно и не приведут к смерти в течение жизни женщины. Однако другие виды рака молочной железы продолжают расти и вторгаться в другие ткани. Неясно, сколько случаев рака, выявленных в результате скрининга, в конце концов станут смертельными. Тем не менее, все случаи рака лечат, поскольку в настоящее время медицинские работники не располагают достаточными данными, чтобы определить, какие случаи следует лечить, а какие — нет.

  • Маммография не столь точна для женщин более молодого возраста. Таким образом, скрининг может не выявить рак, в том числе возможные смертельные случаи.

  • Необходимо проводить скрининг множества женщин, чтобы спасти одну жизнь. Когда женщины старше, необходимо провести скрининг меньшего количества женщин для спасения одной жизни. Что касается женщин в возрасте 50 лет и старше, скрининг спасает жизни и рекомендован.

Магнитно-резонансная томография

МРТ обычно используется для проведения скрининга женщин с высоким риском развития рака молочной железы, например, женщин с мутацией гена BRCA. Для таких женщин скрининг также должен включать маммографию и врачебное обследование молочных желез.

Диагностика

  • Маммография

  • Осмотр молочных желез

  • Биопсия

  • Иногда ультразвуковое исследование

Если во время медицинского осмотра или другой процедуры в рамках скрининга обнаруживается уплотнение или другая аномалия, необходимо выполнение других процедур.

Обычно сначала выполняют маммографию, если аномалия была обнаружена другим способом. Маммография дает точку отсчета для сравнения в будущем. Она также может помочь выявить ткань, которую следует удалить и исследовать под микроскопом (подвергнуть биопсии).

Если врачи подозревают позднюю стадию рака на основании физикального осмотра, биопсия проводится в первую очередь. В противном случае обследование будет тем же, что и при обследовании уплотнения в молочной железе.

Чтобы помочь отличить заполненный жидкостью мешочек (кисту) от твердого уплотнения, иногда выполняют ультразвуковое исследование. Важно их отличать, поскольку кисты обычно являются доброкачественными образованиями. Кисты можно наблюдать (без лечения) или дренировать (аспирировать) при помощи небольшой иглы и шприца. Жидкость из кисты исследуется на наличие раковых клеток в следующих случаях:

  • Жидкость кровянистая или мутная.

  • Получено мало жидкости.

  • Уплотнение остается после аспирации жидкости.

В противном случае женщине следует пройти повторное обследование через 4–8 недель. Если при повторном обследовании кисту нащупать больше не удается, ее считают доброкачественной. Если она появилась снова, жидкость снова дренируют и исследуют под микроскопом. Если киста появилась в третий раз или осталась после дренирования жидкости, проводится биопсия. В редких случаях, если подозревается рак, кисты удаляют.

Биопсия молочной железы

Все отклонения от нормы, которые могут быть злокачественными опухолями, подвергаются биопсии.

Если аномалия представляет собой твердое уплотнение, которое с большей вероятностью может быть злокачественным, то делают биопсию и берут образец ткани для проверки на наличие злокачественных клеток.

Врачи могут использовать один из нескольких типов биопсии:

  • Толстоигольная биопсия: Для взятия образца из ткани молочной железы применяется крупная полая игла с особым наконечником.

  • Открытая (операционная) биопсия: Врач делает небольшой разрез на коже и в ткани молочной железы и удаляет все уплотнение или его часть. Эта разновидность биопсии применяется в том случае, когда использование игольной биопсии невозможно (например, потому что уплотнение не определяется на ощупь). Такая биопсия также может применяться после проведения игольной биопсии, во время которой не был выявлен рак, чтобы убедиться в его отсутствии.

Часто во время биопсии проводится визуализирующее исследование, чтобы помочь врачам определить место введения биопсийной иглы. Использование визуализации для контроля биопсии повышает точность толстоигольной биопсии. Например, для опухолевидного образование (которое пальпируется или видно на маммограмме) ультразвуковое исследование используется в процессе толстоигольной биопсии, чтобы точно выявить аномальную ткань.

Если отклонение наблюдается только на МРТ-снимке, МРТ используется для указания размещения биопсийной иглы.

Все чаще используется стереотаксическая биопсия. Она полезна при наличии аномальных сгруппированных мелких отложений кальция (называемых микрокальцификатами) в молочной железе. Она помогает врачам точно определить местоположение и взять образец аномальной ткани. Для стереотаксической биопсии врачи делают маммограммы с двух углов и отправляют двухмерные изображения на компьютер. Компьютер сравнивает их и рассчитывает точное местоположение отклонения в трех измерениях. Образец ткани молочной железы, на котором предполагается провести стереотаксическую толстоигольную биопсию, подвергается рентгеновскому исследованию, чтобы убедиться в том, что врачи получают образец аномальных микрокальцификатов.

При использовании визуализации для указания введения иглы во время биопсии, как правило, устанавливается клипса.

Для большинства женщин госпитализация для выполнения этих процедур не требуется. Как правило, используется только местная анестезия.

При подозрении на болезнь Педжета соска молочной железы обычно делают биопсию ткани соска. Иногда этот тип рака можно диагностировать посредством исследования образца выделений из соска под микроскопом.

Патологоанатом исследует образцы биопсии под микроскопом для определения наличия раковых клеток. Как правило, биопсия подтверждает наличие рака только у некоторых женщин с аномалией, обнаруженной во время маммографии.

Обследование после постановки диагноза рака

После постановки диагноза рака врачи обычно консультируются с группой специалистов по онкологическим заболеваниям (онкологами), включая хирургов, специалистов по химиотерапии рака и радиологов (так называемую группу по лечению рака), чтобы определить, какие анализы следует выполнить, и планировать лечение.

Если раковые клетки обнаружены, биопсийный образец анализируется, чтобы определить характеристики раковых клеток, такие как:

  • наличие рецепторов к эстрогену или прогестерону в раковых клетках;

  • количество HER2 рецепторов;

  • насколько быстро происходит деление раковых клеток.

  • При некоторых типах рака молочной железы проводится генетическое тестирование раковых клеток (мультигенные панели)

Эта информация помогает врачам оценить, как быстро может распространиться рак и какие методы лечения, вероятно, будут эффективными.

Обследования могут включать:

  • рентген грудной клетки, чтобы определить, распространился ли рак;

  • анализы крови, включая общий анализ крови (ОАК), функциональные печёночные пробы и измерение уровня кальция, также чтобы определить, распространился ли рак;

  • У женщин с факторами риска наличия мутаций генов BRCA анализ крови или слюны на наличие этих генов

  • Иногда проводится сканирование костей (визуализация костей в организме), компьютерная томография (КТ) брюшной и грудной полости, а также МРТ

  • Иногда анализы крови для измерения веществ, вырабатываемых раковыми клетками (опухолевых маркеров)

Для генетического анализа врачи могут направить женщин к консультанту-генетику, который может задокументировать подробный семейный анамнез (включая всех родственников, которые перенесли рак), выбрать наиболее подходящие анализы и помочь интерпретировать их результаты.

Определение стадии

После постановки диагноза рака определяется стадия заболевания. Стадия представляет собой число от 0 до IV (иногда с указанием подстадий в виде букв), которое указывает на степень распространения и агрессивности рака:

  • Стадия 0 присваивается раку молочной железы in situ, например протоковой карциноме in situ. Термин in situ обозначает рак без прорастания в подлежащую ткань. То есть рак не проникает в окружающие ткани и не распространяется на другие части тела.

  • Стадии с I до III присваиваются онкологическим заболеваниям, которые распространились на ткани внутри или рядом с молочной железой (локализованный или регионарный рак молочной железы).

  • Стадия IV присваивается метастатическому раку молочной железы (рак, который распространился из молочной железы и лимфатических узлов в подмышечной впадине в другие части тела).

Стадирование рака помогает врачам определить наиболее подходящее лечение и прогноз.

При определении стадии рака молочной железы принимаются во внимание многие факторы, в частности, система классификации TNM (распространенность опухолевого процесса).

Классификация TNM основана на следующем:

  • Размер и распространенность опухоли (T): Размер опухоли, оцениваемый по шкале от Tis до T4 (Tis относится к карциноме in situ)

  • Вовлечение лимфатических узлов (N): Распространенность рака на лимфатические узлы, по шкале от 1 до 3

  • Метастазы (М): Распространился ли рак (метастазировал) в другие органы, оценка по шкале от 0 (отсутствует) до 1 (распространился)

К другим важным критериям стадирования относятся следующие:

  • Степень злокачественности: Как аномальные раковые клетки выглядят под микроскопом, по шкале от 1 до 3

  • Статус гормональных рецепторов: наличие рецепторов к эстрогену, прогестерону и/или HER2 в раковых клетках;

  • Генетический анализ рака (например, тест Oncotype DX): Для некоторых видов рака молочной железы — сколько и какие аномальные гены присутствуют в раковой опухоли

Степень варьируется, потому что хотя все раковые клетки выглядят аномальными, некоторые выглядят более аномально, чем другие. Если опухолевые клетки не очень сильно отличаются от здоровых клеток, рак считается хорошо дифференцированным. Если опухолевые клетки выглядят очень аномально, они считаются недифференцированными или плохо дифференцированными. Хорошо дифференцированные злокачественные опухоли, как правило, растут и распространяются медленнее, чем недифференцированные или плохо дифференцированные злокачественные опухоли. На основании этих и других различий в микроскопической картине врачи определяют степень злокачественности для большинства видов рака.

Наличие гормональных рецепторов и аномальных генов в раковых клетках влияют на то, как рак реагирует на различные виды лечения, и каков прогноз.

Врач обсуждает с женщиной стадию рака и объясняет, что это означает в плане лечения и исхода.

Прогноз

Обычно прогноз женщины зависит от следующих факторов:

  • Степень инвазивности и размер раковой опухоли

  • Тип рака

  • Есть ли распространение на близлежащие лимфатические узлы

Количество и расположение лимфатических узлов, содержащих раковые клетки, является одним из основных факторов, определяющих возможность излечения рака или, при отсутствии такой возможности, определяющих продолжительность жизни женщины.

Показатель 5-летней выживаемости при раке молочной железы (процент женщин, выживших через 5 лет после постановки диагноза) составляет

  • 98,8 %, если опухоль остается в пределах исходной локализации (локализованный рак)

  • 85,5 %, если рак распространился на прилежащие лимфатические узлы, но не далее (регионарный рак)

  • 27,4 %, если рак распространился в отдаленные ткани (метастатический рак)

  • 54,5 %, если рак не был стадирован

Обычно женщины с раком молочной железы имеют худший прогноз, если у них:

  • рак молочной железы диагностирован в возрасте от 20 до 40 лет;

  • более крупные опухоли;

  • рак с быстро делящимися клетками, включая опухоли, не имеющий четких границ, и рак, рассеянный по всей молочной железе;

  • опухоли, не имеющие рецепторов эстрогена или прогестерона;

  • опухоли, имеющие слишком большое количество рецепторов HER2.

  • Мутация гена BRCA1

Наличие мутации гена BRCA2, вероятно, не обусловливает худший исход имеющегося рака. Однако наличие любой мутации гена BRCA увеличивает риск вторичного развития рака молочной железы.

Профилактика

Прием лекарственных препаратов, которые снижают риск развития рака молочной железы (химиопрофилактика), можно рекомендовать следующим категориям женщин:

  • Женщины старше 35 лет, у которых ранее был выявлен дольковый рак in situ, протоковая карцинома in situ или патологическая структура ткани (атипическая гиперплазия) в протоках молочных желез или в дольках, вырабатывающих молоко

  • Женщины с мутациями гена BRCA1 или BRCA2

  • Женщины с высоким риском развития рака молочной железы на основании их текущего возраста, возраста появления менструаций (менархе), возраста на момент рождения первого ребенка, количества родственниц первой степени родства с раком молочной железы и результатов предыдущих биопсий молочной железы

Препараты химиопрофилактики включают

  • Тамоксифен

  • Ралоксифен

Женщины должны спросить врача о возможных побочных эффектах перед началом химиопрофилактики.

Риски тамоксифена включают:

Эти риски выше у пожилых женщин.

Ралоксифен, вероятно, приблизительно так же эффективен, как и тамоксифен, в период постменопаузы, и имеет более низкий риск рака тела матки, образования тромбов и развития катаракты.

Оба лекарственных препарата также могут увеличить плотность костной ткани и, таким образом, помочь женщинам с остеопорозом.

Лечение

  • Хирургическое вмешательство

  • Лучевая терапия

  • Препараты, блокирующие действие гормонов, химиотерапия или оба варианта

Обычно лечение рака молочной железы начинается после тщательной оценки состояния здоровья женщины, приблизительно через неделю или более после биопсии.

Варианты лечения зависят от стадии и типа рака молочной железы, а также от рецепторов опухоли. Тем не менее, лечение является сложным процессом, поскольку различные типы рака молочной железы существенно различаются по таким характеристикам, как скорость роста, тенденция распространения (метастазирования) и ответ на различное лечение. Кроме того, о раке молочной железы многое еще неизвестно. Следовательно, врачи могут иметь различные мнения относительно наиболее подходящего метода лечения для конкретной женщины.

Предпочтения женщины и врача влияют на решение относительно метода лечения. Женщины с раком молочной железы должны попросить четких объяснений того, что известно о раке, и того, что до сих пор неизвестно, а также полное описание вариантов лечения. После этого они могут рассмотреть преимущества и недостатки различных методов лечения и принять или отклонить предлагаемые варианты. Потеря одной или обеих молочных желез может быть эмоционально травмирующим фактором для женщины. Женщины должны принимать во внимание то, что они думают о данном методе лечения, который может глубоко повлиять на их чувство целостности и сексуальности.

Врачи могут предложить женщинам с раком молочной железы принять участие в научных исследованиях по тестированию нового метода лечения. Новые методы лечения призваны повысить шансы на выживание или качество жизни. Все женщины, принимающие участие в исследовании, проходят курс лечения, поскольку новый метод лечения сравнивают с другими эффективными методами лечения. Женщины должны попросить врача объяснить риски и возможные выгоды от участия, и, таким образом, они смогут принять информированное решение.

Лечение обычно включает хирургическое вмешательство и часто лучевую терапию, химиотерапию и прием гормон-блокирующих лекарственных препаратов. Женщины могут быть направлены к пластическому хирургу или к реконструктивному хирургу, который может удалить рак и выполнить восстановительную операцию на молочной железе в рамках одной и той же операции.

Хирургическое вмешательство

Раковую опухоль и различное количество окружающей ткани удаляют. Существует два основных варианта удаления опухоли:

  • После хирургического вмешательства без удаления молочной железы обычно проводят лучевую терапию.

  • Удаление молочной железы (мастэктомия)

Для женщин с инвазивным раком (I стадия или выше) мастэктомия не более эффективна, чем хирургическое вмешательство без удаления молочной железы в сочетании с лучевой терапией, поскольку всю опухоль возможно удалить во время хирургического вмешательства без удаления молочной железы. При органосохраняющем хирургическом вмешательстве врачи удаляют опухоль и некоторые окружающие здоровые ткани, чтобы снизить риск оставления ткани, содержащей рак.

Перед хирургическим вмешательством могут провести курс химиотерапии, что поможет уменьшить опухоль до ее удаления. Такой подход иногда позволяет некоторым женщинам пройти хирургическое вмешательство без удаления молочной железы, а не мастэктомию.

Хирургическое вмешательство с сохранением молочной железы

Органосохраняющее хирургическое вмешательство оставляет максимально возможно большую часть молочной железы нетронутой (по косметическим причинам). Однако для врачей более важно убедиться в том, что удалена вся злокачественная опухоль, чем рисковать, оставляя ткань, которая может содержать рак.

В случае органосохраняющего хирургического вмешательства врачи сначала определяют размер опухоли и объем ткани вокруг нее (так называемые края иссечения), требующей удаления. Размер краев иссечения определяется исходя из того, насколько велик размер опухоли по сравнению с молочной железой. Затем опухоль с краем иссечения удаляется хирургическим путем. Ткань с краев исследуется под микроскопом для проверки на наличие раковых клеток, которые распространились за пределы опухоли. Эти данные помогают врачам решить, требуется ли дальнейшее лечение.

Для описания объема удаленной ткани молочной железы используются различные термины (например, лампэктомия, широкое иссечение, квадрантэктомия).

После хирургического вмешательства без удаления молочной железы обычно проводят лучевую терапию.

Основным преимуществом хирургического вмешательства с сохранением молочной железы является косметический эффект: Это хирургическое вмешательство может помочь сохранить облик тела. Поэтому если опухоль велика по отношению к молочной железе, маловероятно, что этот тип хирургического вмешательства принесет пользу. В таких случаях удаление опухоли и некоторой окружающей непораженной ткани означает удаление большей части молочной железы. Хирургическое вмешательство с сохранением молочной железы обычно является лучшим вариантом при небольшом размере опухоли. Примерно у 15 % женщин, которым выполнили хирургическое вмешательство с сохранением молочной железы, количество удаленной ткани было настолько мало, что между молочной железой, подвергшейся лечению, и здоровой молочной железой разница была почти незаметной. Однако у большинства женщин молочная железа, подвергшаяся лечению, незначительно сжимается, и может изменяться ее контур.

Химиотерапия, назначаемая для уменьшения объема опухоли перед ее удалением, может помочь провести некоторым женщинам органосохраняющее хирургическое вмешательство на молочной железе, а не мастэктомию.

Мастэктомия

Мастэктомия является другим основным вариантом хирургического вмешательства. Есть несколько типов нарушений. Все типы предусматривают удаление ткани всей молочной железы, но то, какие еще ткани и в каком объеме оставляют или удаляют, зависит от типа:

  • При кожесохраняющей мастэктомии хирург оставляет нетронутой мышцу под молочной железой и достаточно кожи для покрытия раны. Если эти ткани остаются, гораздо проще выполнить реконструкцию молочной железы. Лимфатические узлы в подмышечной впадине не удаляют.

  • Мастэктомия с сохранением соска — то же самое, что и мастэктомия с сохранением кожи; кроме того, она оставляет сосок и область пигментированной кожи вокруг соска (ареола).

  • При простой мастэктомии хирург оставляет нетронутой мышцу под молочной железой (грудную мышцу) и лимфатические узлы в подмышечной впадине.

  • Модифицированная радикальная мастэктомия предусматривает удаление некоторых лимфатических узлов в подмышечной впадине, но мышцу под молочной железой не удаляют.

  • Радикальная мастэктомия предусматривает удаление лимфатических узлов в подмышечной впадине, а также мышцы под молочной железой. Эта операция редко проводится в настоящее время, за исключением случаев, когда рак распространился в мышцу под молочной железой.

Обследование лимфатических узлов

Сеть лимфатических сосудов и лимфатических узлов (лимфатическая система) отводит жидкость из ткани молочной железы (и других частей тела). Лимфатические узлы предназначены для улавливания инородных и аномальных клеток (например, бактерий или раковых клеток), которые могут содержаться в этой жидкости. Таким образом, клетки рака молочной железы в итоге часто попадают в лимфатические узлы рядом с молочной железой, например, в подмышечной впадине. Как правило, инородные и аномальные клетки затем уничтожаются. Однако иногда раковые клетки продолжают расти в лимфатических узлах или проходят через узлы в лимфатические сосуды и распространяются в другие части тела.

Врач обследует лимфатические узлы, чтобы определить, распространился ли рак в лимфатические узлы в подмышечной впадине. Если рак обнаружен в этих лимфатических узлах, существует большая вероятность того, что он распространился и в другие части тела. В таких случаях может потребоваться различное лечение.

Сначала врач ощупывает подмышечную впадину на предмет увеличения лимфатических узлов. В зависимости от того, что он обнаружит, врач может провести одну или несколько из следующих процедур:

  • Ультразвуковое исследование, чтобы проверить лимфатические узлы, которые, возможно, увеличены

  • Биопсия (путем удаления лимфатического узла или взятия образца ткани с помощью иглы, при этом для направления иглы используется ультразвуковое исследование)

  • Подмышечная лимфаденэктомия: Удаление большого числа (как правило, от 10 до 20) лимфатических узлов в подмышечной впадине

  • Удаление сигнальных лимфатических узлов: Удаление только того лимфатического узла или узлов, в которые с наибольшей вероятностью распространятся злокачественные клетки

Если врач нащупывает увеличенный лимфатический узел в подмышечной впадине или если врач не уверен в том, что лимфатические узлы увеличены, проводится ультразвуковое исследование. Если обнаружен увеличенный лимфатический узел, в него вводят иглу для взятия образца ткани на исследование (тонкоигольная аспирационная или толстоигольная биопсия). Для контроля положения иглы применяется ультразвуковое исследование.

При обнаружении рака при биопсии обычно проводится подмышечная лимфаденэктомия. Удаление большого числа лимфатических узлов в подмышечной впадине, даже если они содержат злокачественную опухоль, не помогает излечить рак. Однако это помогает устранить опухоль из подмышечной впадины и принять решение о том, какой метод лечения использовать. Подмышечные лимфатические узлы оцениваются повторно после химиотерапии, проведенной до хирургического вмешательства (так называемая неоадъювантная химиотерапия). Если химиотерапия эффективна, возможно удаление только одного лимфоузла, а не нескольких.

Если в результате проведения биопсии после ультразвукового исследования рак не обнаружен, проводится биопсия сигнального лимфоузла, поскольку если в биоптате нет злокачественных клеток, злокачественные клетки могут присутствовать в других частях лимфатического узла.

Если врач не может нащупать никаких увеличенных лимфатических узлов в подмышечной впадине, он проводит биопсию сигнального лимфоузла в рамках операции по удалению злокачественной опухоли.

Биопсия сигнального лимфоузла обычно проводится вместо подмышечной лимфаденэктомии для оценки лимфатических узлов, которые в остальных отношениях кажутся нормальными. При биопсии сигнального лимфоузла врач вводит синий краситель и/или радиоактивное вещество в молочную железу рядом с опухолью. Эти вещества отмечают путь от молочной железы до первого лимфатического узла (или узлов) в подмышечной впадине. Затем врач делает небольшой разрез в подмышечной впадине и ищет лимфатический узел, который приобрел синий цвет и/или излучает радиоактивный сигнал (обнаруживаемый с помощью портативного устройства). Именно в эти лимфатические узлы злокачественные клетки распространились с наибольшей вероятностью. Эти узлы называются сигнальными лимфатическими узлами, потому что они первыми сигнализируют о распространении рака. Врач удаляет эти лимфоузлы и отправляет их в лабораторию, чтобы проверить их на наличие злокачественной опухоли. Окраситься в синий цвет и/или испускать радиоактивный сигнал могут несколько лимфоузлов, которые, соответственно будут считаться сигнальным лимфатическим узлом. Биопсия сигнального лимфатического узла может подразумевать удаление до четырех лимфатических узлов.

Если сигнальные лимфатические узлы не содержат злокачественных клеток, то другие лимфатические узлы не удаляют.

Если сигнальные узлы содержат злокачественную опухоль, может быть проведена подмышечная лимфаденэктомия, в зависимости от следующего:

  • запланирована ли мастэктомия;

  • сколько имеется сигнальных лимфоузлов и распространился ли рак за пределы узла.

Иногда во время хирургического вмешательства по удалению опухоли врачи обнаруживают, что рак распространился на лимфатические узлы, и требуется подмышечная лимфодиссекция. Перед проведением хирургического вмешательства женщину могут спросить, хочет ли она, чтобы хирург провел более обширное хирургическое вмешательство, если рак распространился на лимфатические узлы. В противном случае вторая оперативная процедура проводится позже при необходимости.

Удаление лимфатических узлов часто вызывает проблемы, поскольку это влияет на дренаж жидкости в тканях. В результате жидкости могут накапливаться, вызывая стойкие отеки (лимфатический отек) руки или кисти руки. После хирургического вмешательства риск развития лимфатического отека сохраняется на протяжении всей жизни. Движение руки и плеча может быть ограничено, что требует физиотерапии. Чем больше лимфатических узлов удалено, тем сильнее отек. Биопсия сигнального лимфоузла вызывает меньший лимфатический отек, нежели биопсия подмышечного лимфоузла.

При развитии лимфатического отека его лечат специально подготовленные физиотерапевты. Они обучают женщин, как делать массаж участка тела, который может помочь дренированию накопившейся жидкости, и как накладывать бандаж, который помогает препятствовать повторному накоплению жидкости. Пострадавшей рукой по возможности следует пользоваться, как здоровой, за исключением того, что тяжелую работу следует выполнять здоровой рукой. Женщины должны, в соответствии с инструкциями, ежедневно выполнять упражнения для пострадавшей руки и на ночь накладывать бандаж в течение неопределенного срока.

После удаления лимфатических узлов женщине могут порекомендовать просить медиков не вводить катетеры или иглы в вены на пораженной руке и не измерять артериальное давление на этой руке. Эти процедуры могут спровоцировать развитие или ухудшение лимфатического отека. Женщинам также рекомендуют всегда носить перчатки во время выполнения работы, при которой они могут поцарапать или поранить кожу кисти и руки, на которой было проведено хирургическое вмешательство. Избегая травм и инфекций, можно снизить риск развития лимфатического отека.

К другим проблемам, которые могут возникнуть после удаления лимфатических узлов, относятся временное или стойкое онемение, стойкое чувство жжения и инфекция.

Что такое сигнальный лимфатический узел?

Сеть лимфатических сосудов и лимфатических узлов дренирует жидкость из ткани в молочной железе. Лимфатические узлы предназначены для улавливания инородных и аномальных клеток (таких, как бактерии или раковые клетки), которые могут содержаться в этой жидкости. Иногда раковые клетки проходят через узлы в лимфатические сосуды и распространяются на другие части тела.

Хотя жидкость из ткани молочной железы в конечном итоге отводится через множество лимфатических узлов, обычно она сначала проходит через один или несколько близко расположенных лимфатических узлов. Такие лимфатические узлы называются сигнальными лимфатическими узлами, потому что они первыми сигнализируют о распространении рака.

Что такое сигнальный лимфатический узел?

Хирургическая пластика молочной железы

Хирургическую пластику молочной железы можно выполнить одновременно с мастэктомией или позже.

Женщины и их врач должны проконсультироваться с пластическим хирургом на раннем этапе лечения для планирования хирургического вмешательства по реконструкции молочной железы. Сроки выполнения реконструкции зависят не только от предпочтений женщины, но и от других необходимых видов лечения. Например, если до реконструктивной операции проводится лучевая терапия, варианты реконструкции ограничены. Одним из вариантов является онкопластическое хирургическое вмешательство на молочной железе, которое сочетает хирургию рака (онкологическую хирургию) и пластическую хирургию, особенно у женщин с отвислыми молочными железами. Этот тип хирургического вмешательства предназначен для удаления всех видов рака молочной железы и сохранения или восстановления естественного внешнего вида молочной железы.

Чаще всего операция выполняется следующим образом:

  • Врачи могут установить имплант (заполненный силиконом или физиологическим раствором).

  • Выполняется реконструкция молочной железы с использованием ткани, взятой из других частей тела женщины.

Хирурги часто берут ткань для реконструкции молочной железы из мышцы в нижней части брюшной полости. Для реконструкции молочной железы можно также использовать кожу и жировую ткань (вместо мышцы) из нижней части брюшной полости.

Перед установкой имплантата врач использует тканевый расширитель, похожий на воздушный шар, для растягивания оставшейся кожи и мышц на груди, чтобы освободить пространство для имплантата молочной железы. Тканевый расширитель помещают под грудную мышцу во время мастэктомии. Расширитель оснащен небольшим клапаном, доступ к которому врачи осуществляют посредством введения иглы через кожу. На протяжении следующих нескольких недель в расширитель через клапан периодически вводят солевой раствор (физраствор), понемногу растягивая его. После того, как растяжение закончено, расширитель удаляют хирургическим путем и устанавливают имплантат.

В другом случае ткани, взятые из тела женщины (например, мышцы и подкожные ткани), могут использоваться для реконструкции. Эти ткани берут с живота, спины или ягодиц и переносят на область грудной клетки, чтобы придать форму молочной железе.

Сосок и окружающую кожу обычно реконструируют в ходе отдельной операции, которая проводится позже. Могут использоваться различные методики, в том числе использование тканей самой женщины и татуировка.

Кроме того, может проводиться хирургическое вмешательство по изменению (увеличению, уменьшению или лифтингу) другой молочной железы, чтобы обе молочные железы выглядели одинаково.

Реконструкция молочной железы

После общего хирургического вмешательства по удалению опухоли молочной железы и окружающих тканей молочной железы (мастэктомии) пластический хирург может реконструировать молочную железу. Может использоваться силиконовый или солевой имплантат. Или в ходе более сложной операции могут взять ткани из других частей тела женщины, таких, как область живота, ягодицы или спина.

Реконструкцию могут выполнить одновременно с мастэктомией (при этом женщина находится под наркозом в течение более длительного времени) или позже (при этом наркоз делается во второй раз).

Реконструкция соска и окружающей кожи проводится позже, часто в кабинете врача. Обычно общая анестезия не требуется.

У многих женщин реконструированная грудь выглядит более естественно, чем после лучевой терапии, особенно если опухоль была большой.

Если используется силиконовый или солевой имплантат и для его покрытия было оставлено достаточное количество кожи, чувствительность в коже над имплантатом относительно нормальная. Однако эти имплантаты отличаются на ощупь от ткани молочных желез. Если для покрытия молочной железы используется кожа из других частей тела, большая часть чувствительности теряется. Тем не менее, ткани из других частей тела на ощупь больше похожи на ткани молочной железы, чем силиконовый или солевой имплантат.

Силикон иногда просачивается из мешочка. В результате имплантат может стать твердым, вызывать дискомфорт и выглядеть менее привлекательным. Кроме того, силикон иногда попадает в кровоток.

Некоторые женщины обеспокоены тем, вызывает ли протекающий силикон рак в других частях тела или редкие заболевания, такие, как системная красная волчанка (волчанка). Доказательства того, что протечка силикона имеет серьезные последствия, практически отсутствуют, но поскольку они могут существовать, применение силиконовых имплантатов снизилось, особенно среди женщин, у которых не было рака молочной железы.

Реконструкция молочной железы

Сохранение фертильности

Следует исключить беременность во время лечения по поводу рака молочной железы.

Если женщины хотят иметь детей (сохранить фертильность) после лечения, их направляют к репродуктивному эндокринологу до начала лечения. Там женщины могут узнать о том, какие процедуры могут позволить им иметь детей после лечения.

Варианты сохранения фертильности включают: вспомогательные репродуктивные методы со стимуляцией яичников и замораживанием яйцеклеток или эмбрионов.

Выбор процедуры для сохранения фертильности зависит от следующих обстоятельств:

  • Тип рака молочной железы

  • Тип планируемого лечения рака молочной железы

  • Предпочтения женщины

Вспомогательные репродуктивные методы могут иметь побочные эффекты у женщин с эстроген рецептор-положительным раком.

Удаление молочной железы без рака

Некоторые женщины с раком молочной железы подвержены высокому риску развития рака молочной железы в другой молочной железе (в которой не было рака). Врачи могут предложить, чтобы молочная железа была удалена у этих женщин до развития рака. Эта процедура называется контралатеральной (с противоположной стороны) профилактической (превентивной) мастэктомией. Эта профилактическая операция у женщин может быть целесообразна в следующих случаях:

  • Наличие генетической мутации, повышающей риск развития рака молочной железы (BRCA1 или BRCA2)

  • У женщины есть минимум две близких родственницы, обычно первой степени родства, которые страдали раком молочной железы или яичников

  • Лучевая терапия в области грудной клетки, когда женщина была моложе 30 лет

  • Дольковая карцинома in situ (неинвазивный тип)

У женщин с дольковой карциномой in situ в одной молочной железе инвазивный рак с равной вероятностью может развиться в любой молочной железе. Поэтому единственным способом устранения риска рака молочной железы для этих женщин является удаление обеих молочных желез. Некоторые женщины, особенно имеющие высокий риск развития инвазивного рака молочной железы, выбирают эту опцию.

Преимущества контралатеральной профилактической мастэктомии включают следующее:

  • Увеличение выживаемости у женщин с раком молочной железы и генетической мутацией, повышающей риск, и, возможно, у женщин моложе 50 лет на момент, когда им поставлен диагноз рака молочной железы

  • Снижение потребности в последующих трудоемких визуализационных обследованиях после лечения

  • У некоторых женщин снижение тревожности

Недостатки этой процедуры включают следующее:

  • Вдвое больший риск осложнений

Вместо контралатеральной профилактической мастэктомии некоторые женщины могут предпочесть тщательное наблюдение врачом молочной железы на предмет развития рака, например, с помощью визуализационных обследований.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется для уничтожения раковых клеток в месте, из которого была удалена опухоль, или возле этого места, включая соседние лимфатические узлы. Лучевая терапия после мастэктомии выполняется при наличии следующих условий:

  • Размер опухоли составляет 5 сантиметров (около 2 дюймов) или более.

  • Рак распространился на один или несколько лимфатических узлов.

  • Ткань вокруг опухоли (края иссечения), которая удаляется с опухолью при мастэктомии, имеет положительный результат исследования на рак.

Лучевая терапия после мастэктомии снижает риск повторного развития рака возле этого места и в соседних лимфатических узлах. Это также улучшает шансы на выживание. Однако, если у женщин старше 70 лет рак имеет эстрогеновые рецепторы, лучевая терапия может не потребоваться. Она существенно не снижает риск рецидива и не повышает шансы на выживание у этих женщин.

Побочные эффекты лучевой терапии включают припухлость молочной железы, покраснение и образование волдырей на коже на участке, на который направлено воздействие, а также усталость. Эти эффекты обычно исчезают в течение нескольких месяцев, приблизительно в течение до 12 месяцев. Менее 5 % женщин, проходивших лучевую терапию, имеют переломы ребер, которые вызывают незначительный дискомфорт. Примерно у 1 % женщин наблюдается незначительное воспаление в легких в течение 6–18 месяцев после завершения лучевой терапии. Воспаление вызывает сухой кашель и одышку во время физической активности, которые продолжаются до 6 недель. После лучевой терапии может развиться лимфатический отек.

Для улучшения лучевой терапии врачи изучают несколько новых процедур. Многие из этих процедур направлены на более точное облучение опухоли, чтобы остальная часть молочной железы не подвергалась воздействию радиации.

Лекарственные препараты

Химиотерапия и гормон-блокирующие лекарственные препараты могут подавлять рост раковых клеток по всему организму.

Для женщин с инвазивным раком молочной железы применение химиотерапии или гормон-блокирующих препаратов обычно следует начинать вскоре после хирургического вмешательства. Прием этих препаратов продолжается в течение нескольких месяцев или лет. Некоторые из них, например, тамоксифен, можно принимать в течение периода от 5 до 10 лет. Если опухоли имеют размер более 5 сантиметров, перед хирургическим вмешательством может быть начата химиотерапия или прием гормон-блокирующих препаратов. Эти лекарственные препараты позволяют отсрочить или предотвратить рецидив рака у большинства женщин и продлевают жизнь большинству женщин. Однако некоторые эксперты считают, что эти препараты не обязательны, если опухоль небольшая и лимфатические узлы не поражены, особенно у женщин в постменопаузе, поскольку прогноз является отличным и без них.

Анализ генетического материала опухоли (геномный прогноз) может помочь предсказать, какие опухоли являются чувствительными к химиотерапии или гормон-блокирующим лекарственным препаратам.

Если у женщины рак молочной железы с наличием эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, но нет рецепторов HER2, и лимфатические узлы не поражены, у них может не потребоваться проведение химиотерапии. Может быть достаточно одной гормональной терапии.

химиотерапию.

Химиотерапия используется, чтобы убить быстро размножающиеся клетки или замедлить их размножение. Химиотерапия сама по себе не может вылечить рак молочной железы. Ее следует применять совместно с хирургическим вмешательством или лучевой терапией. Химиотерапевтические лекарственные препараты обычно вводят внутривенно циклами. Иногда они принимаются перорально. Как правило, после дня лечения следует 2 или более недель перерыва. Одновременное использование нескольких химиотерапевтических препаратов более эффективно, чем использование одного препарата. Выбор лекарственных препаратов зависит отчасти от того, обнаружены ли раковые клетки в близлежащих лимфатических узлах.

Чаще всего применяют следующие лекарственные препараты: циклофосфамид, доксорубицин, эпирубицин, 5-фторурацил, метотрексат и паклитаксел (см. раздел Химиотерапия).

Побочные эффекты (такие, как рвота, тошнота, выпадение волос и усталость) различаются в зависимости от того, какие лекарственные препараты используются. Химиотерапия может вызвать бесплодие и раннюю менопаузу, уничтожая яйцеклетки в яичниках. Химиотерапия также может подавлять выработку клеток крови костным мозгом и тем самым вызывать анемию или кровотечения или увеличивать риск развития инфекций. Таким образом, для стимулирования выработки клеток крови костным мозгом возможно применение таких лекарственных препаратов, как филграстим или пэгфилграстим.

Гормон-блокирующие лекарственные препараты

Гормон-блокирующие лекарственные препараты блокируют действие эстрогена или прогестерона, которые стимулируют рост раковых клеток, имеющих эстрогеновые и/или прогестероновые рецепторы. Гормон-блокирующие лекарственные препараты могут использоваться в тех случаях, когда у злокачественных клеток есть такие рецепторы, иногда вместо химиотерапии. Польза гормон-блокирующих препаратов наиболее высока, когда на опухолевых клетках есть рецепторы как к эстрогенам, так и к прогестерону, и примерно равна при наличии рецепторов только к эстрогенам. Польза минимальна при наличии только прогестероновых рецепторов.

Гормон-блокирующие лекарственные препараты включают:

  • Тамоксифен: Тамоксифен, принимаемый перорально, — это селективный модулятор эстрогенового рецептора. Он связывается с эстрогеновыми рецепторами и подавляет рост ткани молочной железы. У женщин с эстроген-рецептор-положительным раком прием тамоксифена в течение 5 лет увеличивает вероятность выживания примерно на 25 %, а лечение в течение 10 лет может быть даже более эффективным. Тамоксифен, который родственен эстрогену, обладает некоторыми преимуществами и рисками эстрогенной терапии, проводимой после наступления менопаузы. Например, это снижает риск развития рака молочной железы в другой молочной железе. Например, он может уменьшить риск развития остеопороза и переломов. Он увеличивает риск образования тромбов в венах ног и легких. Он также увеличивает риск развития рака тела матки (рака эндометрия). Таким образом, если у женщин, принимающих тамоксифен, появляются кровянистые выделения или кровотечения из влагалища, они должны обратиться к врачу. Тем не менее, повышение выживаемости после рака молочной железы значительно перевешивает риск развития рака тела матки. Тамоксифен в отличие от терапии эстрогеном может усугубить сухость влагалища или приливы, которые происходят после наступления менопаузы.

  • Ингибиторы ароматазы: Эти лекарственные препараты (анастрозол, экземестан и летрозол) ингибируют ароматазу (фермент, который преобразует некоторые гормоны в эстроген) и таким образом уменьшают выработку эстрогена. Для женщин в постменопаузе эти лекарственные препараты могут быть более эффективными, чем тамоксифен. Вместо тамоксифена или после лечения тамоксифеном могут применяться ингибиторы ароматазы. Ингибиторы ароматазы могут увеличить риск развития остеопороза.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела — это синтетические копии (или слегка модифицированные варианты) натуральных веществ, которые являются частью иммунной системы организма. Эти лекарственные препараты повышают способность иммунной системы бороться с раком.

Лечение неинвазивного рака (0 стадия)

В случае протоковой карциномы in situ обычно существуют следующие варианты лечения:

  • Мастэктомия

  • Удаление опухоли и большого количества окружающих здоровых тканей (широкое иссечение) с применением лучевой терапии или без

Некоторые женщины с протоковой карциномой in situ также получают препараты, блокирующие действие гормонов, в рамках схемы лечения.

В случае дольковой карциномы in situ существуют следующие варианты лечения:

  • Классическая дольковая карцинома in situ Хирургическое удаление для выявления рака и, если рак не выявлен, тщательное последующее наблюдение и иногда лечение тамоксифеном, ралоксифеном или ингибитором ароматазы для снижения риска развития инвазивного рака

  • Плеоморфная дольковая карцинома in situ: Хирургическое вмешательство для удаления аномальной области и иногда тамоксифен или ралоксифен для снижения риска развития инвазивного рака

Наблюдение состоит из медицинского осмотра каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет и один раз в год после этого, а также маммографии один раз в год. Хотя может развиться инвазивный рак молочной железы, инвазивные раки, которые могут развиться, обычно не являются быстрорастущими и обычно эффективно поддаются лечению. Кроме того, поскольку инвазивный рак с равной вероятностью может развиваться в любой молочной железе, единственным способом исключить риск развития рака молочной железы для женщин с неинвазивной дольковой карциномой является удаление обеих молочных желез (двусторонняя мастэктомия). Некоторые женщины, особенно имеющие высокий риск развития инвазивного рака молочной железы, выбирают эту опцию.

Женщинам с неинвазивной дольковой карциномой часто назначают тамоксифен, гормон-блокирующий лекарственный препарат, сроком на 5 лет. Он снижает, но не устраняет риск развития инвазивного рака. Женщины, находящиеся в постменопаузальном периоде, могут принимать ралоксифен или иногда ингибитор ароматазы вместо него.

Трастузумаб и пертузумаб — это разновидность моноклональных антител, называемых анти-HER2 препаратами. Они используются вместе с химиотерапией для лечения метастатического рака молочной железы только тогда, когда раковые клетки имеют слишком много рецепторов HER2. Эти лекарственные препараты связывается с рецепторами HER2 и, таким образом, помогают предотвратить размножение раковых клеток. Иногда применяют оба этих препарата. Трастузумаб обычно принимают в течение 1 года. Оба препарата могут ослабить сердечную мышцу. По этой причине врачи контролируют функцию сердца во время лечения.

Лечение инвазивного рака на ранней стадии (стадии I и II)

При раке, который не распространился за пределы близлежащих лимфатических узлов, лечение почти всегда включает хирургическое вмешательство, чтобы по возможности удалить как можно большую часть опухоли. Можно выполнить одно или несколько из следующих обследований:

  • После хирургического вмешательства без удаления молочной железы обычно проводят лучевую терапию.

  • Мастэктомия с реконструкцией молочной железы или без реконструкции

Первая операция может включать подмышечную лимфодиссекцию (удаление многих лимфатических узлов из подмышечной впадины) или биопсию сигнального лимфатического узла (удаление лимфатического узла, ближайшего к молочной железе, или первых нескольких узлов, ближайших к молочной железе).

Женщинам может быть назначена химиотерапия до хирургического вмешательства (неоадъювантная химиотерапия). Если опухоль прикрепляется к стенке грудной клетки, химиотерапия делает удаление опухоли возможным. Химиотерапия также полезна, если опухоль молочной железы имеет большой размер по отношению к остальной части молочной железы. Неоадъювантная химиотерапия повышает шансы на проведение органосохраняющего хирургического вмешательства на молочной железе. Хирургическое вмешательство без удаления молочной железы используется только в том случае, если опухоль небольшого размера, поскольку необходимо удалить всю опухоль и часть окружающей непораженной ткани. Если опухоль большая, удаление опухоли и части окружающей здоровой ткани по сути приводит к удалению большей части молочной железы.

Неоадъювантная химиотерапия также рассматривается для лечения раковых опухолей молочной железы, которые не имеют рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2 (так называемого тройного негативного рака молочной железы) и раковых опухолей, которые имеют только рецепторы HER2.

После хирургического вмешательства у женщин могут провести химиотерапию, гормональную терапию, применять препараты против HER2 или комбинацию препаратов, в зависимости от результатов анализа опухоли.

Лечение местнораспространенного рака (стадия III)

При раке молочной железы, распространившемся на большее количество лимфатических узлов, можно выполнить следующие процедуры:

  • Перед хирургическим вмешательством применить лекарственные препараты, обычно в рамках химиотерапии, для уменьшения размеров опухоли

  • Органосохраняющее хирургическое вмешательство или мастэктомия, если препарат, применяемый до операции, делает удаление опухоли возможным

  • Как правило, после хирургического вмешательства проводится лучевая терапия

  • Иногда химиотерапия и/или гормональная терапия после хирургического вмешательства

Применение лучевой терапии, химиотерапии или обоих этих методов после хирургического вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от:

  • размеров;

  • наступления менопаузы;

  • наличия у опухоли рецепторов к гормонам;

  • количества лимфоузлов, содержащих раковые клетки.

Лечение распространившегося рака (IV стадия)

Рак молочной железы, который распространился за пределы лимфатических узлов, почти не поддается лечению, но большинство женщин с этим видом рака живут по крайней мере 2 года, а некоторые живут 10–20 лет. Лечение лишь незначительно продлевает жизнь, но может облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Однако некоторые методы лечения имеют неприятные побочные эффекты. Таким образом, решение о том, проводить ли курс лечения и, если да, то какое лечение выбрать, может приниматься исключительно на индивидуальной основе.

Выбор терапии зависит от следующих факторов:

  • Наличие рецепторов эстрогена или прогестерона в раковых клетках

  • Как долго рак был в стадии ремиссии до его распространения

  • На сколько органов и сколько частей тела распространился рак (локализация метастазов)

  • Находится ли женщина в периоде постменопаузы или у нее еще присутствует менструация

Если рак вызывает симптомы (боль или другой дискомфорт), женщинам обычно назначают химиотерапию или гормон-блокирующие препараты. Боль обычно лечат анальгетиками. Для облегчения других симптомов выписывают другие лекарственные препараты. Химиотерапию или гормон-блокирующие лекарственные препараты назначают для облегчения симптомов и улучшения качества жизни, а не для продления жизни.

Наиболее эффективные режимы химиотерапии при распространившемся раке молочной железы включают капецитабин, доцетаксел, доксорубицин, гемцитабин, паклитаксел и винорелбин.

Гормон-блокирующие препараты предпочтительнее химиотерапии, когда рак имеет следующие характеристики:

  • Положительный результат анализа на эстрогеновые рецепторы.

  • Рак не рецидивировал в течение более 2 лет после постановки диагноза и начального лечения.

  • Рак не представляет непосредственной угрозы для жизни.

В различных ситуациях используются различные гормон-блокирующие лекарственные препараты:

  • Тамоксифен: Женщинам, у которых ещё есть менструации, обычно первым из гормон-блокирующих лекарственных препаратов назначают тамоксифен.

  • Ингибиторы ароматазы: Для женщин в постменопаузе с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы в качестве препаратов первой линии могут быть более эффективны ингибиторы ароматазы (например, анастрозол, летрозол и экземестан), чем тамоксифен.

  • Прогестины: Эти лекарственные препараты, например, медроксипрогестерон или мегестрол, могут использоваться после применения ингибиторов ароматазы и тамоксифена, когда они более не эффективны.

  • Фулвестрант: Этот лекарственный препарат может использоваться, когда тамоксифен больше не эффективен. Он разрушает эстрогеновые рецепторы в раковых клетках.

В качестве альтернативы женщинам, которые еще менструируют, для прекращения выработки эстрогена могут удалить яичники, назначить лучевую терапию или лекарственные препараты для подавления активности яичников (например, бусерелин, гозерелин или лейпролид). Эти методы терапии можно применять с тамоксифеном.

Трастузумаб (тип моноклонального антитела, называемый анти-HER2 препаратом) может использоваться для лечения рака, который имеет слишком много рецепторов HER2 и распространился по всему организму. Трастузумаб могут назначить в виде монотерапии или в комбинации с препаратами химиотерапии (например, паклитакселом), с гормон-блокирующими лекарственными препаратами или с пертузумабом (другой анти-HER2 препарат). Трастузумаб плюс химиотерапия плюс пертузумаб замедляют рост рака молочной железы, который имеет слишком много рецепторов HER2, и увеличивает время выживаемости больше, чем трастузумаб плюс химиотерапия. Трастузумаб также можно применять в сочетании с гормон-блокирующими лекарственными препаратами для лечения женщин с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы.

Ингибиторы тирозинкиназы (например, лапатиниб и нератиниб), принадлежащие к другому типу анти-HER препаратов, блокируют активность HER2. Эти лекарственные препараты все чаще используются у женщин с раковыми опухолями, которые имеют слишком много рецепторов HER2.

В некоторых ситуациях вместо или перед приемом лекарственных препаратов может проводиться лучевая терапия. Например, если обнаружен только один участок рака и этот участок находится в костной ткани, лучевая терапия, направленная на этот участок, может быть единственным необходимым методом лечения. Лучевая терапия обычно является наиболее эффективным методом лечения рака, который распространился на костную ткань, и иногда контролирует его в течение многих лет. Она также часто является наиболее эффективным методом лечения рака, который распространился на головной мозг.

Для удаления отдельных опухолей в других частях тела (например, в головном мозге) можно выполнить хирургическое вмешательство, поскольку такого рода хирургическое вмешательство может облегчить симптомы. Для облегчения симптомов может быть выполнена мастэктомия (удаление молочной железы). Однако неясно, помогает ли удаление молочной железы продлевать жизнь в тех случаях, когда рак распространился в другие части тела и находится под контролем после прохождения курса лечения.

Бисфосфонаты (применяются для лечения остеопороза), такие как памидронат или золедронат, уменьшают боли в костях и снижают потерю костной массы, а также могут предотвратить или отсрочить проблемы с костной тканью, которые могут появиться, когда рак распространяется на костную ткань.

Таблица
icon

Лечение рака молочной железы в зависимости от типа и стадии

Тип

Возможные методы лечения

Неинвазивная протоковая карцинома (рак, ограниченный молочными протоками молочной железы)

Мастэктомия

Иногда органосохраняющее хирургическое вмешательство на молочной железе (удаление опухоли с оставлением максимального количества интактной ткани молочной железы) с лучевой терапией или без нее

Иногда гормон-блокирующие препараты

Неинвазивная дольковая карцинома, классическая (рак, ограниченный дольками молочной железы, вырабатывающими молоко)

Иногда хирургическое вмешательство для диагностики рака

Если рак не выявлен — наблюдение плюс регулярные осмотры и маммография

Тамоксифен или для некоторых женщин в постменопаузе ралоксифен или ингибитор ароматазы (например, анастрозол, экземестан или летрозол) для снижения риска инвазивного рака

В редких случаях двусторонняя мастэктомия (удаление обеих молочных желез) для предотвращения развития инвазивного рака

Дольковая карцинома in situ, плеоморфная (которая, в отличие от классического типа, приводит к инвазивному раку)

Хирургическое вмешательство для удаления пораженной области и части тканей вокруг нее

Иногда тамоксифен или ралоксифен, чтобы попытаться предотвратить развитие рака

I и II стадии (ранние стадии) рака

Химиотерапия перед хирургическим вмешательством для улучшения шансов на органосохраняющее хирургическое вмешательство у некоторых женщин, у которых опухоль фиксирована к грудной стенке или имеет большой размер по отношению к остальной части груди

Хирургическое вмешательство с сохранением молочной железы для удаления опухоли и некоторой окружающей ткани, с последующей лучевой терапией

Мастэктомия с реконструкцией молочной железы или без реконструкции

После хирургического вмешательства — химиотерапия, гормон-блокирующие препараты, прием анти-HER2 препаратов (таких как трастузумаб) или комбинация этих видов лечения, за исключением некоторых женщин в постменопаузе с опухолями размером менее 0,5-1,0 сантиметра при отсутствии рака в лимфатических узлах

III стадия (локальное распространение) рака (в том числе воспалительный рак молочной железы)

Химиотерапия или иногда гормон-блокирующие препараты до хирургического вмешательства для уменьшения размера опухоли

Хирургическое вмешательство без удаления молочной железы или мастэктомия, если опухоль достаточно мала для полного удаления

Как правило, после хирургического вмешательства проводится лучевая терапия

Иногда химиотерапия и/или гормон-блокирующие препараты после хирургического вмешательства

При воспалительном раке молочной железы — мастэктомия, химиотерапия и лучевая терапия

IV стадия рака (метастатический рак)

Если рак вызывает симптомы и развивается в нескольких местах, гормон-блокирующие препараты, терапия с удалением яичников* или химиотерапия

Если раковые клетки имеют слишком много рецепторов HER2 — трастузумаб, иногда с пертузумабом

Лучевая терапия в следующих случаях:

  • Метастазы в головной мозг

  • Метастазы, которые повторно развиваются в коже

  • Метастазы, которые развиваются в одном участке костной ткани и которые вызывают симптомы

При метастазах в костной ткани, бисфосфонаты (например, золедронат или памидронат), вводимые внутривенно для уменьшения боли в костной ткани и потери костной массы

Болезнь Педжета соска молочной железы

Если имеется также рак молочной железы, лечение назначается, исходя из типа рака

В некоторых случаях хирургическое удаление только соска и части окружающей здоровой ткани (локальное иссечение)

Рак молочной железы, который рецидивирует в молочной железе или в близлежащих структурах

Перед мастэктомией иногда проводится химиотерапия или принимаются гормон-блокирующие препараты

Иногда лучевая терапия

Химиотерапия или гормональная терапия

Листовидные опухоли, если они являются злокачественными

Удаление опухоли и окружающей здоровой ткани (широкое иссечение)

Лучевую терапию.

Мастэктомия при большом размере опухоли или, если анализ аномальных клеток указывает на рак

* Терапия с удалением яичников включает удаление яичников или прием лекарственных препаратов с целью подавления выработки эстрогена яичниками. Яичники являются основным источником эстрогенов у женщин в пременопаузе.

Лечение отдельных типов рака молочной железы

При воспалительном раке молочной железы лечение обычно состоит из химиотерапии и лучевой терапии. Обычно выполняют мастэктомию.

При болезни Педжета соска молочной железы лечение обычно аналогично лечению при других типах рака молочной железы. Оно часто включает простую мастэктомию или хирургическое вмешательство без удаления молочной железы в сочетании с удалением лимфатических узлов. После хирургического вмешательства без удаления молочной железы обычно проводят лучевую терапию. Реже удаляется только сосок и часть окружающей непораженной ткани. Если имеется также рак другой молочной железы, лечение назначают исходя из типа рака молочной железы.

При филлоидной опухоли, лечение обычно состоит из удаления опухоли и большого количества окружающих ее нормальных тканей (по крайней мере 1 сантиметр (0,4 дюйма) вокруг опухоли), что называется широким краем. Если опухоль велика по отношению к молочной железе, могут выполнить простую мастэктомию. Рецидивы филлоидной опухоли зависят от того, насколько широк безопухолевый край иссечения, а также от того, является ли филлоидная опухоль доброкачественной или злокачественной. Частота рецидивов

  • Для незлокачественных филлоидных опухолей: от 10 до 17 %

  • Для злокачественных филлоидных опухолей: от 21 до 36 %

Злокачественные филлоидные опухоли могут давать метастазы в отдаленные участки, такие как легкие, кости или мозг. Разработка рекомендаций по лечению метастатических филлоидных опухолей продолжается, однако лучевая терапия и химиотерапия могут быть полезными.

Последующее наблюдение

После завершения курса лечения последующие медицинские осмотры, в том числе осмотр молочных желез, грудной клетки, шеи и подмышечных впадин, выполняются каждые 3 месяца в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет с даты диагностирования рака. Регулярное прохождение маммографии и самостоятельное обследование молочных желез также важны. Женщины должны незамедлительно сообщать об определенных симптомах врачу:

  • Любые изменения в молочных железах

  • Боль

  • Потеря аппетита или веса

  • Изменения в менструации

  • Кровотечение из влагалища (если это не связано с менструациями)

  • Нечеткость зрения

  • Любые симптомы, которые кажутся необычными или которые не проходят

Нет необходимости выполнять диагностические процедуры, такие, как рентгенография грудной клетки, анализы крови, сканирование костной ткани и компьютерная томография (КТ), до тех пор пока симптомы не свидетельствуют о рецидиве рака.

Эффекты лечения рака молочной железы приводят к значительным изменениям в жизни женщины. Поддержка со стороны членов семьи и друзей, а также групповая терапия могут помочь. Может помочь консультация с психологом.

Вопросы, связанные с окончанием жизни

Для женщин с метастатическим раком молочной железы качество жизни может ухудшиться, и вероятность того, что дальнейшее лечение продлит жизнь, может быть небольшой. Создание комфортной обстановки может стать более важным, чем попытки продлить жизнь.

Боль при раке можно надлежащим образом контролировать при помощи соответствующих лекарственных препаратов. Поэтому если женщина испытывает боль, ей следует попросить врача назначить лечение для снятия боли. Лечение также может облегчить другие неприятные симптомы, такие как запор, затрудненное дыхание и тошноту.

Также могут помочь встречи с психологом и священником.

Женщины с метастатическим раком молочной железы должны подготовить предварительные медицинские указания с описанием помощи, которую они желают получать в случае, если они будут не в состоянии принимать такие решения. Также важно составить или обновить завещание.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Проверьте свои знания

Кисты бартолиновых желез
Бартолиновы железы, находящиеся возле входа во влагалище, могут блокироваться и заполняться слизью, образуя кисты. Какие из перечисленных ниже утверждений о кистах бартолиновых желез НЕ являются верными?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ