Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Аномальное маточное кровотечение (АМК)

(дисфункциональное маточное кровотечение)

Авторы:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Просмотреть профессиональную версию
Основная информация
Ресурсы по теме

Аномальное маточное кровотечение у женщин детородного возраста — это кровотечение из матки, которое не соответствует нормальной картине менструальных циклов. А именно, оно возникает слишком часто или нерегулярно либо длится дольше или обильнее, чем нормальные менструации.

  • Это наиболее частый вид аномальных кровотечений, возникающий из-за нарушений, влияющих на высвобождение яйцеклетки (овуляция).

  • Для диагностики аномального маточного кровотечения врачи задают женщинам вопросы о характере кровотечения (менструальный анамнез) и проводят обследование органов малого таза, ультразвуковое исследование и анализы крови.

  • Может быть выполнена биопсия слизистой оболочки матки.

  • Лечение зависит от причины и может включать гормоны или другие лекарственные препараты, такие как комбинированные противозачаточные таблетки, или процедуру, такую как гистероскопия с расширением и выскабливанием (Р и В)

  • Если биопсия обнаруживает аномальные клетки, то лечение включает высокие дозы прогестина, а иногда и удаление матки.

Аномальное маточное кровотечение является распространенной проблемой у женщин детородного возраста. Оно чаще всего встречается в начале и в конце репродуктивного периода: 20 % случаев возникает у девочек-подростков и еще 50 % случаев — у женщин старше 45 лет.

У женщин детородного возраста наиболее распространенной причиной аномального кровотечения является овуляторная дисфункция. То есть яичники не высвобождают яйцеклетку (овуляция) или высвобождают яйцеклетку нерегулярно. Таким образом, наступление беременности менее вероятно. Однако поскольку яичники периодически могут высвобождать яйцеклетку, этим женщинам следует использовать методы контрацепции, если они не хотят забеременеть. Часто причины нарушения функции яичников неизвестны.

Аномальное маточное кровотечение обычно возникает, если уровень эстрогена остается высоким, вместо того чтобы снижаться, как это обычно бывает после выхода яйцеклетки, если она не была оплодотворена. Высокий уровень эстрогена не уравновешивается соответствующим уровнем прогестерона. У женщин с этим типом аномального кровотечения яйцеклетка не высвобождается, а слизистая оболочка матки (эндометрий) может продолжать утолщаться (вместо того чтобы отслаиваться и отторгаться в качестве менструации). Это аномальное утолщение называется эндометриальной гиперплазией. Периодически утолщенная слизистая оболочка отторгается не полностью и нерегулярно, вызывая кровотечение. Кровотечение нерегулярное, длительное, а иногда обильное, и может продолжаться много дней. Этот тип аномального маточного кровотечения называется ановуляторным маточным кровотечением.

У других женщин яйцеклетка высвобождается, но выработка прогестерона длится дольше, чем обычно. В результате утолщенная слизистая оболочка матки отслаивается нерегулярно. Этот тип аномального маточного кровотечения называется овуляторной дисфункцией. У женщин с ожирением этот тип может возникать при высоких уровнях эстрогена. В результате интервалы без менструаций чередуются с интервалами длительного кровотечения.

Если этот цикл аномального утолщения и нерегулярного отторжения продолжается, может начаться развитие предраковых клеток, что увеличивает риск развития рака внутренней оболочки матки Рак матки Наиболее частый тип рака матки развивается в слизистой оболочке матки (эндометрии) и называется раком эндометрия. Рак эндометрия обычно развивается у женщин после наступления менопаузы. Обычно... Прочитайте дополнительные сведения Рак матки (рак тела матки) даже у молодых женщин.

Аномальное маточное кровотечение часто является ранним признаком перименопаузы Менопауза Менопауза — это полное прекращение менструаций и, следовательно, фертильности. За несколько лет до наступления менопаузы и сразу после ее наступления уровень эстрогена колеблется в широких пределах... Прочитайте дополнительные сведения Менопауза (период, начинающийся за несколько лет до наступления последней менструации и заканчивающийся через 1 год после нее).

Причины аномального менструального кровотечения

Врачи классифицируют причины аномального кровотечения как вызванные аномалией в структуре (структурные) или другой проблемой (неструктурные). Структурные причины включают:

К неструктурным причинам относятся:

Аномальное маточное кровотечение вследствие овуляторной дисфункции (AUB-O) является наиболее распространенной причиной неструктурного аномального кровотечения и наиболее распространенной причиной в целом. Причины овуляторной дисфункции включают:

Иногда причина неизвестна.

Симптомы аномального маточного кровотечения

У женщин с аномальным маточным кровотечением кровотечение может отличаться от типичных менструаций следующим образом:

  • возникает чаще (с интервалом менее 24 дней — полименорея);

  • отличается своей продолжительностью;

  • длится более 8 дней;

  • возникает между менструациями (межменструальное кровотечение);

  • сопровождается массивной кровопотерей (потеря более 90 мл крови или менструации, которые длятся 8 дней или дольше);

  • происходит нерегулярно.

Симптомы зависят от причины кровотечения. Кровотечение может быть аномальным во время регулярных менструальных циклов либо может возникать в непредсказуемое время. У некоторых женщин наблюдаются симптомы, связанные с менструациями, такие, как болезненность груди, спазмы и вздутие живота, но у многих женщин эти симптомы отсутствуют.

Развитие бесплодия зависит от причины кровотечения.

Диагностика аномального маточного кровотечения

  • Описание характера кровотечения (менструальный анамнез);

  • Тест на беременность

  • общий анализ крови;

  • измерение уровня гормонов;

  • иногда такие процедуры, как биопсия эндометрия или гистероскопия.

Врач подозревает аномальное маточное кровотечение, когда кровотечение происходит нерегулярно или очень обильное.

Чтобы определить, является ли кровотечение аномальным, врач задает вопросы относительно характера кровотечения (менструальный анамнез Что делает врач ).

Чтобы определить причину, врачи спрашивают о других симптомах и возможных причинах (например, применение лекарственных препаратов, наличие других заболеваний, фибром и осложнений во время беременности).

Также врач проводит медицинский осмотр.

Исследования для выявления возможных причин аномального маточного кровотечения

Врачи проводят тест на беременность, даже у девочек-подростков и женщин, которые находятся в менопаузе.

Другие исследования для выявления возможных причин вагинального кровотечения могут быть выполнены с учетом данных, полученных во время беседы с врачом и физикального обследования. Например, врачи обычно выполняют общий анализ крови, чтобы определить, сколько крови было потеряно, и присутствует ли анемия Железодефицитная анемия Железодефицитная анемия возникает из-за низкого уровня или истощения запасов железа, необходимого для выработки эритроцитов. Наиболее распространенной причиной такой анемии является обильное... Прочитайте дополнительные сведения (в том числе железодефицитная анемия Железодефицитная анемия Железодефицитная анемия возникает из-за низкого уровня или истощения запасов железа, необходимого для выработки эритроцитов. Наиболее распространенной причиной такой анемии является обильное... Прочитайте дополнительные сведения ). Они также могут назначить анализы крови для определения скорости свертывания крови (для диагностики нарушений свертываемости крови).

Врачи обычно назначают анализы крови для измерения уровня гормонов (с целью диагностики синдрома поликистозных яичников, патологии щитовидной железы, гипофиза или других расстройств, которые являются причинами вагинального кровотечения). Эти гормоны, которые можно измерить, включают в себя женские половые гормоны, такие как эстроген или прогестерон (помогают контролировать менструальный цикл), гормоны щитовидной железы и пролактин.

Врачи могут провести скрининговый тест на рак шейки матки, например, мазок по Папаниколау (Пап-тест) и/или анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ), если женщина давно не сдавала эти анализы.

Врачи также могут провести визуализирующее исследование или процедуру. Например, они могут провести биопсию, если результаты анализов крови или Пап-теста отклоняются от нормы или не выявляют причину кровотечения.

Визуализирующие исследования и процедуры

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (с помощью небольшого портативного устройства, которое вводится через влагалище для визуализации содержимого матки) обычно используется для выявления новообразований в матке и определения наличия утолщения слизистой оболочки матки. Утолщение слизистой оболочки матки может быть следствием незлокачественных состояний, таких как полипы, фибромы или гормональные изменения. (Гормональные изменения, являющиеся причиной аномального маточного кровотечения, могут вызвать такое утолщение, которое может привести к появлению предраковых клеток и к увеличению риска рака тела матки.)

Трансвагинальное ультразвуковое исследование выполняется, если у женщины возникает любое из следующих состояний (включая большинство женщин с аномальным маточным кровотечением):

  • Факторы риска рака тела матки Причины Причины , такие как ожирение, диабет, повышенное артериальное давление, синдром поликистозных яичников и чрезмерное оволосение тела (гирсутизм), независимо от возраста

  • Возраст 45 лет или старше (моложе, если присутствуют факторы риска)

  • Кровотечение, которое продолжается несмотря на лечение гормонами

  • Органы малого таза или репродуктивные органы, которые невозможно обследовать в ходе медицинского осмотра

  • Данные, свидетельствующие о нарушениях со стороны яичников или матки на основе данных медицинского осмотра

С помощью трансвагинального ультразвукового исследования можно выявить большинство полипов, фибром, аномалии яичников и участки утолщения слизистой оболочки матки (которые могут быть предраковыми). Если в ходе трансвагинального ультразвукового исследования были выявлены участки утолщения, можно провести другие обследования для выявления небольших полипов или других объемных образований. Можно выполнить одно или несколько из следующих обследований:

  • Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки)

  • Гистероскопия (введение эндоскопа через влагалище для обследования матки)

Оба исследования можно провести непосредственно в кабинете врача. Если гистероскопия не может быть выполнена в кабинете врача, ее можно выполнить в больнице в виде амбулаторной процедуры.

Также обычно выполняется биопсия эндометрия для проверки на наличие предраковых или раковых изменений у женщин, относящихся к любой из следующих групп:

  • Возраст 45 лет или старше плюс один или несколько факторов риска рака тела матки (см. выше)

  • Возраст младше 45 лет плюс несколько факторов риска рака тела матки

  • Стойкое или рецидивирующее кровотечение несмотря на лечение

  • Утолщение слизистой оболочки матки (определяется с помощью трансвагинального ультразвукового исследования)

  • Неоднозначные результаты трансвагинального ультразвукового исследования

Лечение аномального маточного кровотечения

  • Препарат для остановки кровотечения

  • Если кровотечение продолжается, процедура для остановки кровотечения

  • При наличии в матке аномальных клеток, прогестин или прогестерон в высоких дозах, либо, у женщин в постменопаузе, иногда удаление матки

  • При наличии железодефицитной анемии — препараты железа

Лечение аномального маточного кровотечения зависит от следующих факторов:

  • возраст женщины

  • тяжесть кровотечения

  • наличие утолщения слизистой матки

  • желание женщины забеременеть в будущем

Лечение сосредоточено на контроле кровотечения и при необходимости на профилактике развития рака тела матки.

Лекарственные средства

Кровотечение можно контролировать с помощью лекарственных препаратов, которые могут быть гормональными или негормональными.

Негормональные лекарственные препараты часто применяются в первую очередь, особенно у женщин, которые хотят забеременеть или избежать побочных эффектов гормональной терапии, и у женщин с регулярными обильными кровотечениями. К этим лекарственным препаратам относятся:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Транексамовая кислота

Если слизистая оболочка матки утолщена, но ее клетки нормальны (гиперплазия эндометрия), для остановки кровотечения могут использоваться гормоны.

Часто используются противозачаточные таблетки, которые содержат эстроген и прогестин (комбинированный оральный контрацептив). Помимо контроля кровотечения, пероральные контрацептивы уменьшают спазмы, которые могут сопровождать кровотечение. Они также уменьшают риск развития рака тела матки (и яичников). Кровотечение обычно останавливается в течение 12–24 часов. Иногда для контроля кровотечения необходимо принимать высокие дозы. После остановки кровотечения врач может назначить прием пероральных контрацептивов с низкой дозировкой активного вещества в течение не менее 3 месяцев для профилактики повторного кровотечения.

Некоторые женщины не должны принимать эстроген, в том числе тот, который содержится в комбинированных пероральных контрацептивах. К этим женщинам относятся:

  • женщины со значимыми факторами риска заболеваний сердца или кровеносных сосудов или с наличием сгустков крови

  • женщины, родившие ребенка в течение последнего месяца

У этих женщин прогестин или прогестерон (аналогичные гормонам, вырабатываемым в организме) могут применяться по отдельности, когда:

Прогестины и прогестерон можно принимать перорально в течение 21 дня в месяц. Когда эти гормоны принимаются таким образом, они не могут предотвратить беременность. Таким образом, если женщина не желает забеременеть, она должна использовать другой метод контрацепции, например, внутриматочную спираль (ВМС) Внутриматочные спирали (ВМС) Внутриматочные устройства (ВМУ) — это маленькие, гибкие, Т-образные пластмассовые устройства, которые вводятся в матку. ВМС можно не вынимать в течение 3, 5, 7 или 10 лет в зависимости от типа... Прочитайте дополнительные сведения Внутриматочные спирали (ВМС) или медроксипрогестерон Инъекционные контрацептивные средства Контрацептивные гормоны могут: Приниматься внутрь (оральные контрацептивы) Вводиться во влагалище (вагинальные кольца) Наноситься на кожу (пластырь) Имплантироваться под кожу Прочитайте дополнительные сведения Инъекционные контрацептивные средства , вводимый в виде инъекций каждые несколько месяцев.

Другие лекарственные препараты, которые иногда используются для лечения аномального маточного кровотечения, включают даназол Лекарственные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза Лекарственные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза (синтетический мужской половой гормон или андроген) и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) Лекарственные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза Лекарственные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза (синтетические формы гормона, вырабатываемого организмом, которые иногда используются для лечения кровотечений, вызванных фибромами). Однако эти лекарственные препараты вызывают серьезные побочные эффекты, которые ограничивают их применение несколькими месяцами. Даназол применяется нечасто, поскольку он имеет целый ряд побочных эффектов.

Если считается, что обильное менструальное кровотечение вызвано фибромой, можно использовать другие пероральные лекарственные препараты, некоторые из которых содержат гормоны (см. также Лечение фибромы Лечение Фиброма — это доброкачественное новообразование матки, состоящее из мышечной и фиброзной ткани. Фибромы матки встречаются очень часто, примерно у 70 % женщин европеоидной расы и у 80 % женщин... Прочитайте дополнительные сведения Лечение ).

Если женщина пытается забеременеть и кровотечение не слишком обильное, вместо гормонов ей могут выписать пероральный прием кломифена (лекарственный препарат для стимуляции овуляции). Он стимулирует овуляцию.

Если у женщины имеется железодефицитная анемия или симптомы дефицита железа без анемии, препараты железа обычно принимают внутрь, но иногда их необходимо вводить в вену (внутривенно). Нормальное потребление железа с пищей, не может компенсировать потерю железа вследствие хронического кровотечения, поэтому запас железа в организме истощается. Следовательно, израсходованный запас железа необходимо восстановить, принимая препараты железа.

Процедуры

Если слизистая оболочка матки (эндометрий) остается утолщенной или кровотечение не прекращается несмотря на лечение гормонами, обычно выполняется гистероскопия в условиях операционной для осмотра полости матки. Затем следует расширение цервикального канала и выскабливание матки (Р и В). В ходе процедуры РДВ путем выскабливания происходит удаление тканей слизистой оболочки матки. Эта процедура может привести к уменьшению выраженности кровотечения. Тем не менее, у некоторых женщин эта процедура вызывает рубцевание эндометрия (синдром Ашермана). Рубцевание может приводить к прекращению менструального кровотечения (аменорее) и впоследствии затруднять биопсию эндометрия. Абляция эндометрия не предотвращает беременность.

Если кровотечение продолжается после Р и В, контролировать кровотечение может помочь процедура, которая разрушает или удаляет слизистую оболочку матки (абляция эндометрия). Эта процедура может использовать выжигание, замораживание или другие методы. Она может помочь 60–80 % женщин.

Если причиной являются фибромы, кровоток к фибромам может быть заблокирован небольшими синтетическими частицами, вводимыми через тонкую гибкую трубку (катетер) в артерии, идущие к фибромам (так называемая артериальная эмболизация). Кроме того, фибромы могут быть удалены через катетер, введенный в небольшой разрез чуть ниже пупка (лапароскопия), через катетер, введенный во влагалище (гистероскопия), или через более крупный разрез в животе.

Если после проведения другого метода лечения кровотечение все еще остается обильным, врач может рекомендовать удаление матки (гистерэктомию).

Лечение при наличии в матке предраковых клеток (гиперплазия эндометрия)

Если слизистая оболочка матки содержит аномальные клетки, и менопауза не наступила, женщину можно лечить одним из следующих методов:

  • Высокие дозы медроксипрогестерона ацетата (прогестина)

  • Норэтиндрон

  • Микронизированный прогестерон (естественный, а не синтетический прогестерон)

  • Внутриматочная спираль (ВМС), которая высвобождает левоноргестрел (прогестин)

Биопсия берется через 3–6 месяцев лечения. Если клетки выглядят нормальными, женщине можно вводить медроксипрогестерона ацетат в течение 14 дней каждый месяц. Если они хотят забеременеть, им может быть назначен кломифен. При обнаружении аномальных клеток может быть выполнена гистерэктомия, поскольку аномальные клетки могут перерасти в злокачественные. Если женщина находится в постменопаузе, обычно проводят гистерэктомию. Если у женщины заболевание, которое делает операцию рискованной, используется прогестин.

Экстренное лечение

В редких случаях очень обильное кровотечение требует принятия чрезвычайных мер. Они могут включать внутривенное введение жидкости и переливание крови.

Иногда врач вводит катетер со спущенным баллоном на конце через влагалище в матку. Баллон раздувают, чтобы оказать давление на кровоточащие сосуды и, таким образом, останавливают кровотечение.

В очень редких случаях внутривенно вводят эстроген. Лечение ограничено 4 дозами, поскольку такое лечение повышает риск образования тромбов. Сразу после этого женщинам назначают комбинированные пероральные контрацептивы до тех пор, пока на несколько месяцев не будет достигнуто нормальное контролируемое кровотечение.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Просмотреть профессиональную версию
Просмотреть профессиональную версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ