Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пренатальное диагностическое обследование

Авторы:

Jeffrey S. Dungan

, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление дек 2019| Последнее изменение содержания дек 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Пренатальное диагностическое обследование включает обследование плода до рождения (пренатально) с целью идентификации у него определенных отклонений, включающих наследственные или спонтанные генетические заболевания.

  • Измерение определенных веществ в крови беременной женщины в сочетании с ультразвуковым исследованием могут помочь оценить риск генетических отклонений у плода.

  • Эти анализы крови и ультразвуковое исследование могут проводиться в рамках стандартного медицинского обслуживания беременной женщины.

  • Если результаты этих анализов свидетельствуют о повышенном риске, врачи могут назначить обследования для анализа генетического материала плода, такие, как амниоцентез и биопсия ворсин хориона.

  • Эти генетические тесты являются инвазивными и представляют некоторый риск для плода.

Некоторые методы пренатальной диагностики, такие как ультразвуковое исследование и определенные анализы крови, часто проводятся в рамках стандартной медицинской помощи беременным. Ультразвуковое исследование и анализы крови безопасны и иногда помогают определить, нужно ли использовать более инвазивные пренатальные генетические тесты (биопсия ворсин хориона, амниоцентез и чрескожный отбор пуповинной крови). Обычно эти более инвазивные тесты выполняются, когда пары имеют повышенный риск родить ребенка с генетическим (например, порок развития нервной трубки) или хромосомным нарушением (особенно, если возраст женщины 35 лет или старше). Однако многие врачи предлагают такие тесты всем беременным женщинам, и любая беременная женщина может запросить их проведение. Эти тесты предполагают риски, хотя очень незначительные, особенно для плода.

Пары должны обсудить существующие риски с врачом и сопоставить их с необходимостью получения информации. Так, они должны подумать о том, будет ли незнание результатов диагностики причиной их беспокойства или информация об отсутствии отклонения сможет успокоить их. Они также должны подумать о том, будет ли женщина делать аборт в случае обнаружения отклонения. Если нет, то они должны еще раз подумать, хотят ли они все еще знать о наличии отклонения до рождения ребенка (например, для того чтобы подготовится психологически) или знание только станет причиной беспокойства. Для некоторых пар риски перевешивают знание о наличии или отсутствии хромосомного нарушения у их ребенка, поэтому они принимают решение не делать тест.

В случае экстракорпорального оплодотворения генетические заболевания иногда можно диагностировать до переноса оплодотворенной яйцеклетки из чашки Петри в матку (эта процедура называется преимплантационной генетической диагностикой).

Таблица
icon

Some Genetic Disorders That Can Be Detected Before Birth

Расстройство

Число случаев

Тип наследования

1 из 3300 новорожденных белой расы

1 из 15 300 новорожденных негроидной расы

1 из 32 000 новорожденных американцев азиатского происхождения

Аутосомно-рецессивный

Врожденная гиперплазия надпочечников

1 из 9000–14 000 новорожденных

Аутосомно-рецессивный

1 из 4700 новорожденных мужского пола

Сцепленный с Х-хромосомой рецессивный

1 из 8500 новорожденных мужского пола

Сцепленный с Х-хромосомой рецессивный

В значительной степени зависит от этнической и расовой принадлежности

Аутосомно-рецессивный

1 из 4000 новорожденных мужского пола

1 из 8000 новорожденных женского пола

Сцепленный с Х-хромосомой доминантный

1 из 1000 новорожденных

Аутосомно-доминантный

1 из 400 новорожденных афроамериканцев в США

Аутосомно-рецессивный

1 из 3600 новорожденных евреев-ашкеназов и франко-канадцев

1 из 400 000 новорожденных других групп

Аутосомно-рецессивный

Скрининг беременных женщин

Измерение уровней определенных веществ (маркеров) в крови может помочь идентифицировать женщин с повышенным риском возникновения таких проблем, как рождение ребенка с дефектом головного или спинного мозга (порок развития нервной трубки), синдромом Дауна, другими хромосомными нарушениями или некоторыми более редкими генетическими заболеваниями. Эти анализы крови не представляют никакого риска для плода. Они помогают более точно определить индивидуальный риск рождения ребенка с нарушениями у конкретной женщины и тем самым помогают паре лучше оценить преимущества инвазивной пренатальной генетической диагностики.

Врачи обычно предлагают провести анализы крови для измерения уровней маркеров хромосомных аномалий в рамках стандартного медицинского обслуживания беременных. Однако некоторые пары решают отказаться от проведения анализов. Другие пары, например, пары с высоким риском развития определенных заболеваний, могут отказаться от этих анализов крови и перейти сразу к инвазивной пренатальной генетической диагностике (такой как биопсия ворсин хориона или амниоцентез). Если женщина решает сделать биопсию ворсин хориона, врачи обычно рекомендуют ей сдать анализ крови для измерения уровня маркера под названием альфа-фетопротеин (белок, вырабатываемый плодом). Измерение уровня альфа-фетопротеина помогает врачам определить риск развития врожденных дефектов головного или спинного мозга (пороков развития нервной трубки), таких как расщепление позвоночника. Биопсия ворсин хориона не дает такой информации.

Измерение маркеров обычно выполняется на 10–13 неделях беременности (скрининг первого триместра). Измерение других маркеров обычно выполняется на 16–18 неделях беременности (скрининг 2-го триместра).

Скрининг первого триместра

В первом триместре скрининг обычно включает

  • Анализы крови для измерения уровней ассоциированного с беременностью плацентарного протеина-А (вырабатываемого плацентой) и бета-хорионического гонадотропина человека в крови беременной женщины

  • Ультразвуковое исследование для измерения скопления жидкости в затылочной области плода (измерение толщины воротникового пространства)

Проводятся анализы крови для оценки риска синдрома Дауна. Они могут выполняться примерно на 11–14 неделях беременности.

Ультразвуковое исследование помогает оценить риск развития синдрома Дауна и определенных других хромосомных нарушений. Оно может выявить увеличение пространства в затылочной области плода. Это указывает на повышенный риск таких нарушений.

Альтернативой может служить анализ крови (под названием «анализ внеклеточных нуклеиновых кислот плода» [внеклДНК]). Для этого анализа исследуются небольшие фрагменты ДНК плода, которые присутствуют в крови беременной женщины в микроскопических количествах. Этот анализ позволяет точно определить риск развития синдрома Дауна и некоторых других хромосомных нарушений у пар с высоким риском рождения ребенка с хромосомными нарушениями. Этот анализ можно проводить уже на 10 неделе беременности, а также и позже.

Скрининг первого триместра дает ранние результаты. При выявленных отклонениях и при желании пары на ранних стадиях можно провести биопсию ворсин хориона, позволяющую определить наличие синдрома Дауна. Амниоцентез также может обнаружить синдром Дауна, но на более поздних стадиях беременности.

Одно из преимуществ проведения скрининга в 1-м триместре заключается в том, что при получении ранних результатов аборт, в случае такого решения, можно сделать раньше, что намного безопасней.

Скрининг второго триместра

Во 2-м триместре выполняют измерение уровня маркеров в крови беременной женщины и иногда ультразвуковое исследование для оценки риска развития у плода определенных нарушений.

К важным маркерам относят следующие:

  • Альфа-фетопротеин: Протеин, вырабатываемый плодом

  • Эстриол: Гормон, образуемый из веществ, вырабатываемых плодом

  • Хорионический гонадотропин человека: Гормон, выделяемый плацентой

  • Ингибин А: Гормон, выделяемый плацентой

Уровень альфа-фетопротеина в крови обычно измеряется у всех женщин, даже у тех, которые в 1-м триместре проходили скрининг или биопсию ворсин хориона. Высокий уровень может указывать на повышенный риск следующего:

Ультразвуковое исследование проводят, если в крови беременной женщины обнаруживают аномальный уровень альфа-фетопротеина. Оно может помочь в следующих ситуациях:

  • Подтвердить срок беременности

  • Определить, является ли беременность многоплодной

  • Определить, является ли плод живым

  • Определить многие врожденные дефекты

В некоторых специализированных медицинских центрах можно проводить целевое ультразвуковое исследование на аппарате высокого разрешения. Такое исследование дает более подробную информацию и может быть более точным, чем стандартное ультразвуковое исследование, особенно при мелких врожденных дефектах. Во 2-м триместре проводят целевое ультразвуковое исследование, которое помогает оценить риск возникновения хромосомных нарушений. Задача целевого ультразвукового исследования — идентифицировать определенные структурные врожденные дефекты, указывающие на риск хромосомных нарушений. Этот тест также может обнаружить определенные изменения в органах, которые не влияют на функцию, но могут указывать на повышенный риск хромосомных нарушений. Однако нормальные результаты необязательно означают, что риск хромосомных нарушений отсутствует.

При нормальных показателях ультразвукового исследования возникновение проблем в развитии плода менее вероятно, однако такие патологии, как пороки развития нервной трубки, все еще возможны. Поэтому независимо от результатов ультразвукового исследования многие врачи предлагают амниоцентез всем женщинам.

Амниоцентез позволяет врачам измерить уровень альфа-фетопротеина в жидкости, окружающей плод (амниотической жидкости), исследовать хромосомы плода и определить, содержит ли амниотическая жидкость фермент под названием ацетилхолинэстераза. Зная, каков уровень альфа-фетопротеина и присутствует ли ацетилхолинэстераза, врачи могут лучше оценить риск.

Высокий уровень альфа-фетопротеина или присутствие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости указывает на

  • Порок развития нервной трубки

  • Нарушение в другой структуре, такой, как пищевод, почки или брюшная стенка

Высокий уровень альфа-фетопротеина и присутствие ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости указывает на высокий риск развития

Иногда в образец амниотической жидкости попадает кровь плода. Эта кровь может увеличивать уровень альфа-фетопротеина даже в том случае, если у плода нет отклонений, поэтому результаты трудно интерпретировать. В таких случаях отклонения у плода могут отсутствовать.

Тройной или четверной скрининг

Анализы крови для измерения других маркеров (эстриол и бета-хорионический гонадотропин человека) могут помочь оценить риск развития синдрома Дауна и других хромосомных нарушений. Эти анализы необязательны для женщин, которые проходили скрининг в 1-м триместре. Измерение уровня эстриола, бета-хорионического гонадотропина человека и альфа-фетопротеина называется тройным скринингом. Можно также измерить уровень ингибина А. Измерение этих четырех маркеров называется четверным скринингом.

Тройной или четверной скрининг проводится приблизительно на 15–20 неделе беременности. Он может помочь оценить риск развития синдрома Дауна у плода. Результаты четверного скрининга являются аномальными (позитивными) почти в 80 % случаев синдрома Дауна. Тройной скрининг обнаруживает почти такое же количество случаев. При высоком риске синдрома Дауна рассматривается вариант амниоцентеза.

Объединенный скрининг 1-го и 2-го триместров

Для получения более точных результатов выполняют обе группы тестов — тесты 1-го триместра и тесты 2-го триместра, затем результаты обоих тестов анализируют вместе. Однако если пары хотят получить информацию раньше, они могут попросить о типе скрининга, предоставляющем результаты во время 1-го триместра. Затем скрининг во 2-м триместре зависит от уровня риска, определенного по результатам скрининга 1-го триместра:

  • Высокий риск: Инвазивное тестирование (биопсия ворсин хориона или амниоцентез) предлагается без проведения скрининга 2-го триместра (анализы крови для измерения уровней альфа-фетопротеина, эстриола, бета-хорионического гонадотропина человека и иногда ингибина А у матери).

  • Средний риск: Предлагается скрининг второго триместра.

  • Низкий риск: Скрининг второго триместра на синдром Дауна не предлагается, поскольку риск в 1-м триместре определен как низкий.

Пары должны помнить, что скрининг-тесты не всегда дают точный результат. Они могут пропустить отклонения или указать на отклонения, хотя таковые отсутствуют.

Процедуры

Для обнаружения генетических или хромосомных нарушений можно использовать несколько процедур. Все процедуры, кроме ультразвукового исследования, являются инвазивными (то есть для их проведения нужно ввести инструмент в тело) и могут подвергать плод незначительному риску.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование часто проводится во время беременности. Оно не имеет известных рисков для женщины или плода. Ультразвуковое исследование может сделать следующее:

  • подтвердить срок беременности;

  • определить положение плаценты;

  • определить, жив ли плод;

  • после третьего месяца — обнаружить определенные очевидные структурные врожденные дефекты, в том числе дефекты головного мозга, спинного мозга, сердца, почек, желудка, брюшной стенки и костей;

  • во 2-м триместре — обнаружить структурные дефекты, указывающие на повышенный риск хромосомных нарушений у плода (оно называется целевым ультразвуковым исследованием).

Ультразвуковое исследование часто используется для обнаружения отклонений у плода, если у беременной женщины аномальные результаты пренатального анализа крови или если в семейном анамнезе есть врожденные дефекты (например, врожденный порок сердца или расщелина губы и мягкого неба). Однако нормальные результаты не гарантируют рождение здорового ребенка, так как ни один тест не обеспечивает абсолютной точности. Результаты ультразвукового исследования могут предполагать хромосомные нарушения у плода, но ультразвуковое исследование не может идентифицировать конкретную проблему. В таких случаях можно порекомендовать амниоцентез.

Перед биопсией ворсин хориона и амниоцентезом для подтверждения срока беременности проводят ультразвуковое исследование, это дает возможность выполнить эти процедуры в надлежащее время во время беременности. При проведении этих процедур ультразвуковое исследование используют для наблюдения за плодом и для контроля введения инструментов.

В некоторых специализированных медицинских центрах может быть выполнено целевое ультразвуковое исследование на аппарате высокого разрешения. Во время этого обследования специалисты внимательно осматривают плод на предмет обнаружения структурных дефектов, указывающих на повышенный риск хромосомных нарушений. Целевое ультразвуковое исследование может обеспечить более точные результаты, чем стандартное ультразвуковое исследование. Таким образом, это обследование может обнаружить незначительные отклонения, отклонения можно увидеть раньше, точнее или и то, и другое.

Амниоцентез

Амниоцентез является одной из самых распространенных процедур для обнаружения отклонений до рождения ребенка. Он часто предлагается женщинам в возрасте старше 35 лет, потому что у них имеется более высокий риск развития плода с хромосомными нарушениями по сравнению с более молодыми женщинами. Однако многие врачи предлагают этот тест всем беременным женщинам, и любая беременная женщина может запросить его проведение, даже если ее риск не превышает нормы.

В ходе этой процедуры отбирают и анализируют образец околоплодной (амниотической) жидкости. Амниоцентез обычно делают на 15-й неделе беременности или позже. Жидкость содержит клетки, которые выделяет плод. Затем эти клетки выращиваются в лаборатории с целью анализа в них хромосом. Амниоцентез позволяет врачам определить уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Такой анализ может более надежно определить, имеет ли плод отклонения в головном или спинном мозге, чем измерение этого уровня в крови у женщины.

Detecting Abnormalities Before Birth

Биопсия ворсин хориона и амниоцентез используются для обнаружения отклонений у плода. Обе процедуры проводятся под ультразвуковым контролем.

При биопсии ворсин хориона образец ворсин хориона (части плаценты) отбирается одним из двух методов. При трансцервикальном методе врач вводит тонкую гибкую трубку (катетер) в плаценту через влагалище и шейку матки. При трансабдоминальном методе врач вводит иглу в плаценту через брюшную стенку. При обоих методах образец плаценты отбирают при помощи шприца и анализируют.

В ходе амниоцентеза врач вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Образец жидкости отбирают для анализа.

Detecting Abnormalities Before Birth

Перед процедурой поводят ультразвуковое исследование с целью оценить сердце плода, подтвердить срок беременности, локализировать плаценту и амниотическую жидкость, определить количество плодов.

Врач вводит иглу через брюшную стенку в амниотическую жидкость. Иногда с целью обезболивания используют местное анестезирующее средство. Во время процедуры ультразвуковое исследование используется для наблюдения за плодом и контроля введения иглы. После отбора жидкости иглу извлекают.

Иногда в амниотическую жидкость попадает кровь плода. Такая кровь может повысить уровень альфа-фетопротеина, таким образом усложняя интерпретацию результатов.

Если у женщины резус-отрицательная кровь, ей вводят Rho(D) иммуноглобулин после процедуры, чтобы предупредить выработку антител к резус-фактору. У женщин с резус-отрицательной кровью эти антитела могут вырабатываться, если плод имеет резус-положительную кровь, и она вступает в контакт с кровью матери (это называется резус-несовместимостью), что может произойти во время амниоцентеза. Эти антитела способны вызывать проблемы у плода с резус-положительной кровью. Инъекция не требуется, если у отца также резус-отрицательная кровь, так как в таких случаях плод всегда имеет резус-отрицательную кровь.

Амниоцентез редко провоцирует проблемы для женщины и плода. Далее может произойти следующее:

  • Болезненность: Некоторые женщины ощущают незначительную боль в течение часа или двух после завершения процедуры.

  • Мажущие кровяные выделения или подтекание амниотической жидкости из влагалища: Эти проблемы возникают приблизительно у 1–2 % женщин, но длятся недолго и обычно прекращаются, не требуя лечения.

  • Выкидыш: Вероятность выкидыша в связи с амниоцентезом составляет 1 на 500–1000 процедур.

  • Повреждение плода иглой: Эти повреждения очень редки.

Амниоцентез обычно можно проводить, если женщина беременна близнецами, или у нее многоплодная беременность.

Биопсия ворсин хориона

При биопсии ворсин хориона врач извлекает небольшой фрагмент ворсин хориона, представляющих собой тонкие пальцеобразные жгутики, которые являются частью плаценты. Эта процедура используется для диагностики некоторых заболеваний у плода, обычно на 10–12 неделе беременности.

В отличие от амниоцентеза, биопсия ворсин хориона не позволяет врачам получить образец амниотической жидкости. Поэтому врачи не могут измерить уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости для проверки на дефекты головного и спинного мозга (пороки развития нервной трубки). Врачи могут предложить провести амниоцентез на более позднем сроке беременности для выявления этих дефектов.

Основное преимущество биопсии ворсин хориона заключается в том, что ее результаты можно получить на более ранних стадиях беременности, чем при амниоцентезе. Таким образом, при отсутствии отклонений это может раньше снять тревогу родителей. Если отклонение обнаружено раньше и если родители решают прервать беременность, для этого можно использовать более простые и безопасные методы. Кроме того, обнаружение нарушения на раннем сроке может дать паре больше времени на то, чтобы подготовиться к рождению ребенка с особыми медицинскими потребностями.

Перед биопсией ворсин хориона проводят ультразвуковое исследование, чтобы определить, живой ли плод, подтвердить срок беременности, проверить наличие очевидных отклонений и локализировать плаценту.

Фрагмент ворсин хориона можно извлечь через шейку матки (трансцервикально) или через брюшную стенку (трансабдоминально).

  • Через шейку матки: Женщина ложится на спину, согнув ноги в коленях, обычно их фиксируют пяточными или коленными ремнями, как при обследовании органов малого таза. Доктор вставляет тонкую гибкую трубку (катетер) через влагалище и шейку матки в плаценту. Большинству женщин эта процедура напоминает тест Папаниколау (Пап-тест), но у некоторых женщин она вызывает больший дискомфорт. Этот метод не может использоваться у женщин с активной инфекцией половых органов (такой, как генитальный герпес или гонорея).

  • Через брюшную стенку: Врач обезболивает участок кожи на животе и вводит иглу через брюшную стенку в плаценту. Для большинства женщин эта процедура не является болезненной. Но у некоторых женщин участок кожи на животе немного болит еще в течение часа или двух после завершения процедуры.

Во время обеих процедур врачи с помощью ультразвукового исследования контролируют введение катетера или иглы и высасывание образца ткани шприцом. Затем образец отправляют на анализ. У многих женщин наблюдаются мажущие выделения в течение одного или двух дней после каждой из этих процедур.

После биопсии ворсин хориона женщинам с резус-отрицательной кровью и женщинам, у которых нет антител к резус-фактору, вводят инъекцию Rho(D) иммуноглобулина с целью предупредить образование у них антител к резус-фактору. У женщины с резус-отрицательной кровью эти антитела могут вырабатываться, если плод имеет резус-положительную кровь, и она вступает в контакт с кровью матери (это называется резус-несовместимостью), что может произойти во время биопсии ворсин хориона. Эти антитела могут вызывать проблемы у плода. Инъекция не требуется, если у отца также резус-отрицательная кровь, так как в таких случаях плод всегда имеет резус-отрицательную кровь.

Риски, сопряженные с биопсией ворсин хориона, соизмеримы с рисками амниоцентеза. Наиболее распространенный риск — это риск выкидыша, который происходит примерно в результате 1 из 500 процедур.

После биопсии ворсин хориона генетический диагноз может быть иногда неточным, в этом случае потребуется проведение амниоцентеза. В целом точность двух процедур соизмерима.

Чрескожный отбор пуповинной крови

При чрескожном отборе пуповинной крови врач сначала обезболивает участок кожи в области живота. Под контролем ультразвука врач затем вводит иглу через брюшную стенку и матку в пуповину. Образец крови плода отбирают и анализируют, а иглу удаляют. Чрескожный отбор пуповинной крови — это инвазивная процедура. Выкидыш возможен в результате примерно 1 из 100 процедур.

В прошлом чрескожный отбор пуповинной крови использовался в случае, когда необходимо было сделать быстрый хромосомный анализ, особенно ближе к концу беременности, когда ультразвуковое исследование обнаруживало отклонения у плода. Однако в настоящее время эта процедура редко используется с такой целью. Вместо нее врачи анализируют гены в клетках амниотической жидкости (полученной во время амниоцентеза) или часть плаценты (полученной во время биопсии ворсин хориона). Эти анализы менее опасны и позволяют быстрее получить результаты.

В настоящее время чрескожный отбор пуповинной крови проводится в редких случаях, когда врачи подозревают у плода анемию. Если у плода тяжелая анемия, ему могут перелить кровь через иглу, пока она все еще находится в пуповине.

Преимплантационное генетическое тестирование

При проведении экстракорпорального оплодотворения (в пробирке) врачи иногда могут диагностировать генетические заболевания у эмбриона до его переноса в матку женщины. Преимплантационное генетическое тестирование требует технического опыта и является дорогостоящим анализом. Эти тесты выполняются в основном для пар с высоким риском развития определенных генетических заболеваний у ребенка (таких как кистозный фиброз) или хромосомных нарушений. Однако применение более новых технологий может сократить затраты и сделать эти тесты более широко доступными.

Остается неясным, увеличивает ли преимплантационное генетическое тестирование для скрининга эмбрионов на предмет хромосомных аномалий вероятность успешной беременности.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ