У женщин может быть бесплодие, если яичники не высвобождают яйцеклетку каждый месяц, как это обычно происходит во время менструального цикла.
Проблемы с овуляцией могут быть следствием дисфункции части головного мозга и желез, которые контролируют овуляцию, дисфункции яичников или синдрома поликистозных яичников.
Женщины могут определить, происходит ли овуляция и когда она происходит, измеряя температуру тела или используя набор для прогнозирования овуляции в домашних условиях.
Врачи используют ультразвуковое исследование либо анализ крови или мочи для оценки проблем с овуляцией.
Лекарственные препараты, обычно кломифен или летрозол, могут стимулировать овуляцию, но беременность не всегда наступает.
(См. также Общие сведения о бесплодии).
У женщин частой причиной бесплодия является проблема с овуляцией.
Причины проблем с овуляцией
Женская репродуктивная система управляется отделами головного мозга, включая гипоталамус (отдел головного мозга) и гипофиз, а также яичниками и другими железами, такими как надпочечники и щитовидная железа. Проблемы с овуляцией (выходом яйцеклетки) появляются тогда, когда нарушена работа одной части этой системы. Например:
Гипоталамус может не выделять достаточное количество гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). ГнРГ необходим, чтобы стимулировать гипофиз для выработки лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона — гормонов, стимулирующих яичники и овуляцию.
Гипофиз может вырабатывать слишком мало лютеинизирующего гормона или фолликулостимулирующего гормона.
Яичники могут вырабатывать слишком мало эстрогена.
Гипофиз может вырабатывать слишком много пролактина — гормона, стимулирующего выработку грудного молока. Высокие уровни пролактина (гиперпролактинемия) может привести к низким уровням гормонов, вызывающих овуляцию. Уровень пролактина может быть высоким из-за опухоли гипофиза (пролактиномы), которая практически всегда доброкачественная.
Может быть нарушена работа других желез. Например, надпочечники могут начать вырабатывать излишек мужского полового гормона (такого, как тестостерон) или щитовидная железа может начать вырабатывать слишком много или слишком мало гормонов, которые отвечают за сбалансированную работу гипофиза и яичников. Эти гормоны помогают поддерживать равновесие между гипофизом и яичниками.
Проблемы с овуляцией могут быть вызваны многими заболеваниями.
Наиболее распространенной причиной хронических проблем с овуляцией является:
синдром поликистозных яичников, основными симптомами которого являются нерегулярные месячные, избыточный вес, угревая сыпь и чрезмерное оволосение тела (вследствие повышенной выработки мужских половых гормонов яичниками).
К другим причинам проблем с овуляцией относятся:
чрезмерные физические упражнения;
некоторые лекарственные препараты (в том числе эстрогены и прогестины, а также некоторые антидепрессанты);
чрезмерная потеря веса;
психологический стресс.
Иногда причиной является ранняя менопауза — когда запас яйцеклеток рано заканчивается.
Проблема с овуляцией часто является причиной бесплодия у женщин с нерегулярными менструальными циклами или их отсутствием (аменорея). Реже проблема овуляции является причиной бесплодия у женщин, у которых регулярный менструальный цикл, но нет предменструальных симптомов, таких, как болезненность молочных желез, вздутие нижней части живота и резкие перепады настроения.
Изменения во время менструального цикла
Менструальный цикл регулируется комплексным взаимодействием гормонов: лютеинизирующим гормоном, фолликулостимулирующим гормоном и женскими половыми гормонами эстрогеном и прогестероном. Менструальный цикл состоит из трех фаз:
Менструальный цикл начинается с менструального кровотечения (менструации), который определяет первый день фолликулярной фазы. В начале фолликулярной фазы наблюдаются низкие уровни эстрогена и прогестерона. В результате верхние слои утолщенного внутреннего слоя матки (эндометрия) распадаются и отторгаются, и начинается менструальное кровотечение. Примерно в это же время незначительно увеличивается уровень фолликулостимулирующего гормона, тем самым стимулируя развитие нескольких фолликулов в яичниках. Каждый фолликул содержит одну яйцеклетку. Далее в этой же фазе, по мере уменьшения уровня фолликулостимулирующего гормона, только один фолликул продолжает развиваться. Этот фолликул вырабатывает эстроген. По мере продолжения фолликулярной фазы возрастающий уровень эстрогена приводит к утолщению слизистой оболочки матки. Овуляторная фаза начинается с выброса лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Лютеинизирующий гормон стимулирует выход яйцеклетки (овуляцию), которая обычно происходит через 32–36 часов после начала выброса. Пик уровня эстрогена приходится на момент выброса, а уровень прогестерона начинает возрастать. Во время лютеиновой фазы уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов снижаются. Разорванный фолликул закрывается после выхода яйцеклетки и образует желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Во время большей части этой фазы уровень эстрогена остается высоким. Прогестерон и эстроген стимулируют слизистую оболочку матки к утолщению, подготавливая ее таким образом к возможному оплодотворению. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, желтое тело дегенерирует и больше не вырабатывает прогестерон, уровень эстрогена снижается, верхние слои слизистой оболочки отслаиваются и отторгаются и начинается менструальное кровотечение (начало нового менструального цикла). |
Диагностика проблем с овуляцией
Отслеживание цикла менструаций у женщины;
набор для прогнозирования овуляции в домашних условиях;
иногда ежедневное измерение температуры тела;
Ультразвуковое исследование
анализы крови или мочи.
Врач просит женщину описать свои менструации (менструальный анамнез), включая частоту и продолжительность менструаций. На основании этой информации врач может определить, происходит ли у женщины овуляция.
Наиболее точным методом, который женщина может использовать дома, является набор для прогнозирования овуляции. Этот набор определяет повышение уровня лютеинизирующего гормона в моче за 24–36 часов до овуляции. Для получения более точного результата некоторые наборы также измеряют побочные продукты эстрогена. Анализ мочи проводится в течение нескольких дней подряд в середине менструального цикла.
Другой метод для определения того, происходит ли у женщины овуляция — ежедневное измерение женщиной своей температуры в покое (измерение базальной температуры тела). По возможности она должна использовать термометр для измерения базальной температуры тела, предназначенный специально для женщин, пытающихся забеременеть, или, если такого термометра нет, ртутный термометр. Электронные термометры наименее точны. Обычно лучшим временем является период сразу после пробуждения и перед отходом ко сну. Понижение базальной температуры тела предполагает, что овуляция скоро должна произойти. Увеличение температуры на 0,5 °C и более обычно указывает на то, что недавно произошла овуляция. Однако этот метод требует много времени и не является надежным или точным.
Врач может точно определить, произошла ли овуляция, и момент ее наступления. Используются следующие методы
Ультразвуковое исследование
измерение уровня прогестерона в крови или уровня одного из его побочных продуктов в моче.
выраженное увеличение уровня прогестерона или продуктов его превращения указывают на то, что овуляция произошла.
Врач может выполнить и другие анализы, чтобы установить нарушения, которые привели к проблемам с овуляцией. Например, может быть измерен уровень тестостерона в крови для определения синдрома поликистозных яичников.
Лечение проблем с овуляцией
Лечение причины, если она выявлена;
препарат для стимуляции овуляции.
При выявлении основных заболеваний (например, синдрома поликистозных яичников или слишком высокого уровня пролактина) проводится их лечение.
Обычно овуляцию можно стимулировать такими лекарственными препаратами, как кломифен, летрозол или гонадотропины человека. Выбор определенного лекарственного препарата зависит от конкретной проблемы. Если причиной бесплодия является ранняя менопауза, ни кломифeн, ни гонадотропин человека не смогут стимулировать овуляцию.
Кломифен
Если овуляция не происходила в течение долгого времени, то предпочтительнее использовать кломифен. Через несколько дней после начала менструации женщина перорально принимает кломифен в течение 5 дней. Перед началом приема лекарственного препарата женщине обычно необходимо назначить гормоны, чтобы вызвать менструальное кровотечение. Обычно овуляция происходит через 5–10 дней после окончания приема кломифена, а менструация начинается через 14–16 дней после овуляции. Кломифен эффективен не при всех проблемах с овуляцией. Он наиболее эффективен, когда причиной является синдром поликистозных яичников.
Если после лечения кломифеном менструация не начинается, следует сделать тест на беременность. Если беременность не наступила, то цикл лечения повторяется. В каждом цикле используется более высокая доза кломифена, до тех пор пока не произойдет овуляция или не будет достигнута максимально допустимая доза. Когда определена доза, стимулирующая овуляцию, женщина принимает эту дозу еще до четырех дополнительных циклов лечения. У большинства женщин беременность наступает к четвертому циклу, в котором происходит овуляция. Хотя после приема кломифена овуляция происходит у 75–80 % женщин, беременность наступает только у 40–50 % женщин. Примерно у 5 % женщин, забеременевших после приема кломифена, наступает многоплодная беременность, обычно двойней.
Побочные эффекты кломифена включают приливы, вздутие живота, болезненность молочных желез, тошноту, нарушения зрения и головные боли.
Менее чем у 1 % женщин, прошедших лечение кломифеном, развивается синдром гиперстимуляции яичников. При этом синдроме существенно увеличиваются яичники, и большое количество жидкости усиливает кровоток в брюшной полости. Этот синдром может быть опасен для жизни. Чтобы попытаться предотвратить это, врачи назначают минимальную эффективную дозу кломифена, но при увеличении яичников лекарственный препарат отменяется.
Кломифен назначают только после исключения беременности, так как при приеме на ранней стадии беременности он может вызывать врожденные пороки развития.
Летрозол
Летрозол является ингибитором ароматазы. Ингибиторы ароматазы блокируют продукцию эстрогенов. Они обычно используются для лечения рака молочной железы у женщин в менопаузе. Вместо кломифена для стимуляции овуляции может применяться летрозол.
У женщин с синдромом поликистозных яичников и ожирением летрозол, возможно, с большей вероятностью стимулирует овуляцию, чем кломифен. У женщин без синдрома поликистозных яичников нет доказательств более высокой эффективности летрозола в сравнении с кломифеном.
Прием летрозола, как и кломифена, начинается через несколько дней после начала менструации, женщина перорально принимает препарат в течение 5 дней. Если не происходит овуляция, в каждом цикле используется более высокая доза кломифена, до тех пор пока не произойдет овуляция или не будет достигнута максимально допустимая доза.
У летрозола меньше побочных эффектов в сравнении с кломифеном. Наиболее распространенными побочными эффектами летрозола являются утомляемость и головокружение.
Летрозол назначают только после исключения беременности, так как при приеме на ранней стадии беременности он может вызывать врожденные пороки развития.
Гонадотропины человека
Если во время лечения кломифеном и летрозолом у женщины не происходит овуляция или не наступает беременность, то может проводиться гормональная терапия гонадотропинами человека, которые могут вводиться внутримышечно или подкожно. Гонадотропины человека содержат фолликулостимулирующий гормон и иногда лютеинизирующий гормон. Эти гормоны стимулируют созревание фолликулов в яичниках и тем самым делают возможной овуляцию. Фолликулы — это заполненные жидкостью полости, каждая из которых содержит яйцеклетку. С помощью ультразвукового исследования можно определить, когда фолликулы достигнут зрелости.
Затем, чтобы стимулировать овуляцию, женщине делают инъекцию другого гормона, хорионического гонадотропина человека. Хорионический гонадотропин человека вырабатывается во время беременности и похож на лютеинизирующий гормон, который в норме высвобождается в середине менструального цикла. Либо, чтобы вызвать овуляцию, можно использовать агонист гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), особенно у женщин с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников. Агонисты ГнРГ являются синтетическими формами гормона (ГнРГ), который вырабатывается организмом.
Если гонадотропины человека используются правильно, то более чем у 95 % женщин происходит овуляция, но только у 50–75 % из них наступает беременность. У женщин, забеременевших после лечения гонадотропином человека, частота наступления многоплодной беременности составляет от 10 до 30 % случаев, и это преимущественно двойни.
Гонадотропины человека являются дорогостоящими и могут вызвать серьезные побочные эффекты, поэтому врачи внимательно следят за женщиной во время лечения. Примерно у 10–20 % женщин, прошедших лечение гонадотропином человека, развивается синдром гиперстимуляции яичников умеренной или тяжелой степени.
Если у женщины существует высокий риск многоплодной беременности или развития синдрома гиперстимуляции яичников, безопаснее не назначать ей лекарственный препарат для стимуляции овуляции. Но если необходимо вызвать овуляцию, применение агониста ГнРГ более безопасно, нежели использование хорионического гонадотропина человека.
Другие лекарственные препараты
У некоторых женщин с синдромом поликистозных яичников для стимуляции овуляции иногда используется метформин (препарат для лечения людей с диабетом). В число этих женщин входят пациентки со значительным избытком массы тела (индекс массы тела более 35) и пациентки с диабетом или преддиабетом (у которых уровень сахара в крови высокий, но недостаточно высокий, чтобы поставить диагноз диабета). Но даже у этих женщин при стимуляции овуляции кломифен обычно более эффективен, чем метформин, и так же эффективен, как метформин с кломифеном.
Если гипоталамус не вырабатывает гонадотропин-высвобождающий гормон, можно использовать внутривенные инъекции синтетического варианта этого гормона (гонадорелина ацетата). Этот лекарственный препарат, как и естественный гормон, стимулирует выработку гипофизом гормонов, вызывающих овуляцию. При таком лечении риск гиперстимуляции яичников крайне низок, поэтому тщательного наблюдения не требуется. Однако этот лекарственный препарат не доступен в Соединенных Штатах Америки.
Когда причиной бесплодия является высокий уровень гормона пролактина, лучше использовать лекарственный препарат, который называется агонистом дофамина и который действует как дофамин, например, бромокриптин или каберголин. (Дофамин является химическим посредником, который обычно подавляет выработку пролактина).
