Запоры у детей

У 95 % детей запор является результатом:

• проблем с питанием;

• проблем с поведением.

Запоры, вызванные проблемами с питанием или поведением, называются функциональными.

К проблемам с питанием, которые вызывают запор, относятся питание с низким потреблением жидкостей и/или клетчатки (клетчатка содержится во фруктах, овощах и цельных зерновых).

К проблемам с поведением, которые могут приводить к запорам, относятся стресс (например, при рождении брата или сестры), сопротивление приучению к горшку и стремление к контролю. Кроме того, дети могут намеренно откладывать опорожнение кишечника (удержание стула) из-за болезненной анальной трещины или нежелания прекращать игру. Сексуальное насилие может привести к стрессу или травме, которые могут вызвать у ребенка удержание стула.

Если ребенок не опорожняет кишечник при появлении естественного позыва, прямая кишка в конечном итоге растягивается, чтобы вместить стул. После растяжения прямой кишки желание опорожнить кишечник уменьшается, накапливается все больше и больше стула, который затвердевает. В результате возникает порочный круг ухудшающегося запора. Если накопившийся стул затвердевает, иногда он блокирует прохождение следующего стула. Такое состояние называется «каловая пробка». Более жидкий стул поверх затвердевшего стула может протекать вокруг пробки в нижнее белье ребенка и приводить к недержанию кала (энкопрезу). Родители могут подумать, что у ребенка диарея, хотя на самом деле проблема в запоре.

Примерно у 5 % детей запор происходит в результате какого-либо физического расстройства, применения лекарственного препарата или воздействия токсина. Физиологические нарушения могут быть очевидными при рождении или развиваться позже. Запоры, вызванные физиологическим нарушением, лекарственным препаратом или токсином, называются органическими и требует обследования врачом.

Наиболее распространенным физиологическим нарушением, вызывающим органический запор у новорожденных и грудных детей, является:

• болезнь Гиршпрунга (неадекватная иннервация толстой кишки)

Другими причинами органического запора могут являться:

• Врожденные пороки ануса

• Кистозный фиброз

• Метаболические и электролитные расстройства, к которым относится аномально высокий уровень кальция (гиперкальциемия) или низкий уровень калия (гипокалиемия) в крови

• Проблемы спинного мозга (например, расщелина позвоночника)

• Гормональные нарушения, например, недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз)

• Кишечные расстройства, например, аллергия на белок в коровьем молоке или глютеновая болезнь

• Лекарственные препараты, в частности, сильнодействующие обезболивающие из категории опиоидов (например, кодеин или морфин)

• Токсины, например, свинец или те, которые вызывают детский ботулизм

У детей с серьезными заболеваниями органов брюшной полости (например, аппендицит или закупорка кишечника) часто наблюдается запор. Однако у этих детей, как правило, проявляются и другие более явные симптомы, среди которых боль в животе, вздутие живота и/или рвота. Эти симптомы обычно побуждают родителей обратиться за медицинской помощью, прежде чем количество дефекаций сокращается.

Некоторые симптомы дают основание для беспокойства и должны вызвать подозрение на органическое происхождение запора. К ним относятся:

• отсутствие дефекаций в течение первых 24-48 часов после рождения;

• потеря веса или плохой рост;

• Снижение аппетита

• кровь в стуле;

• лихорадка;

• Рвота

• вздутие живота;

• боль в животе (у детей, которые уже достаточно подросли, чтобы сообщить об этом);

• у младенцев: потеря мышечного тонуса (младенец кажется вялым или слабым) и снижение способности сосать;

• у детей старшего возраста: непроизвольное мочеиспускание (недержание мочи), боли в спине, слабость в ногах или проблемы при ходьбе.

При наличии каких-либо настораживающих признаков ребенка следует немедленно показать врачу. Если настораживающие признаки отсутствуют, но дефекации у ребенка происходят редко, с трудом или вызывают боль, следует вызвать врача. В зависимости от других симптомов у ребенка (если таковые имеются) врач может порекомендовать простые домашние процедуры или попросить родителей привести ребенка на обследование.

Сначала врачи задают вопросы о симптомах и истории болезни. Затем проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и медицинского осмотра часто позволяют предположить причину запора, а также анализы, которые необходимо провести (см. таблицу Некоторые физические причины и особенности запоров у младенцев и детей).

Врачи определяют, была ли у новорожденного первая дефекация (меконий). Новорожденные, у которых через 24-48 часов после рождения не было дефекации, следует тщательно обследовать, чтобы исключить возможность болезни Гиршпрунга, дефект развития заднего прохода или какого-либо другого серьезного расстройства.

В отношении младенцев и детей старшего возраста врачи выясняют, начался ли запор после конкретного события, например, после введения в диету зерновых или другой твердой пищи, употребления меда в возрасте младше 12 месяцев, начала приучения к горшку или начала обучения в школе. В отношении всех возрастных групп врачи выясняют подробности о диете, заболеваниях, токсинах и препаратах, которые могут вызвать запор.

Во время медицинского осмотра врач сначала осматривает ребенка в целом на наличие признаков заболевания, измеряет рост и массу тела, чтобы выявить симптомы задержки роста. Затем врач тщательно обследует живот, задний проход (включая проверку прямой кишки пальцем в перчатке) и функцию нервной системы (которая может повлиять на работу желудочно-кишечного тракта).

Если по результатам обследования наиболее вероятной причиной запора считается функциональное расстройство, то анализы требуются только в том случае, если лечение у ребенка не приводит к желаемым результатам. Если ребенок не реагирует на лечение или если врач подозревает, что причиной является другое расстройство, выполняется рентген брюшной полости, а по его результатам проводят анализы на наличие других заболеваний.

Изменения в питании младенцев включают от 30 до 120 мл сливового, грушевого или яблочного сока каждый день. Младенцам в возрасте до 2 месяцев можно добавлять в молочную смесь 1 чайную ложку (5 мл) легкого кукурузного сиропа утром и вечером.

Младенцам более старшего возраста и детям следует потреблять больше фруктов, овощей и зерновых с высоким содержанием клетчатки, а также снизить потребление вызывающих запор продуктов, таких как молоко и сыр.

Изменения в поведении могут помочь детям старшего возраста. К возможным мерам относятся:

• Побуждение детей, приученных к унитазу, сидеть на унитазе в течение 5-10 минут после еды, и поощрение прогресса (например, отмечая достигнутый прогресс на настенном графике)

• Позволить ребенку, которого приучают к унитазу, возможность отдохнуть от обучения, пока не пройдет запор

Сидение на унитазе после еды может помочь, потому что еда вызывает рефлекс к дефекации. Часто дети игнорируют сигналы этого рефлекса и откладывают дефекацию. Этот подход использует рефлекс, чтобы помочь пищеварительному тракту привыкнуть к определенной привычке для стимулирования более регулярных дефекаций.

Если запор не устраняется изменениями в поведении и питании, врачи могут рекомендовать определенные препараты, которые помогают размягчить стул (размягчители стула) и/или усиливают спонтанные движения ЖКТ (слабительные). К таким препаратам относятся полиэтиленгликоль, лактулоза, минеральное масло, молочко магнезии (гидроксид магния), сенна и бисакодил. В настоящее время многие из этих препаратов доступны в аптеках. Однако дозу следует модифицировать в зависимости от возраста и массы тела ребенка, а также от тяжести запора. То есть родителям следует проконсультироваться с врачом относительно правильной дозы и количества доз в день, прежде чем применять эти препараты. Целью лечения является добиться одного мягкого стула в день.

Если у ребенка возникла каловая пробка, справиться с ней можно при помощи осторожно поставленных клизм и препаратов (например, минерального масла или полиэтиленгликоля), принимаемых перорально с большим количеством жидкости. Если это лечение не дает эффекта, ребенок может быть госпитализирован для удаления пробки.

Младенцам обычно не требуется такое лечение. Как правило, достаточно глицериновой свечки.

Для поддержания регулярной дефекации врачи могут порекомендовать детям употреблять безрецептурные пищевые добавки с клетчаткой (например, подорожник). Чтобы получить эффект от этих добавок, ребенок должен выпивать 1–2 литра воды в день.