Недержание мочи у детей

Причины недержания мочи могут зависеть от того, происходит ли недержание в дневное время или в основном ночью.

Ночное недержание (энурез или недержание мочи во сне) в большинстве случаев не связано с заболеванием, а является результатом сочетания факторов, включая:

• Задержка развития

• незавершенное приучение к горшку;

• мочевой пузырь, начинающий сокращаться, полностью не заполнившись;

• потребление слишком большого количества жидкости перед сном;

• проблемы с пробуждением (например, привычка спать очень глубоко);

• семейный анамнез (если у одного из родителей было ночное недержание, существует 30 % вероятность того, что оно будет и у потомства, но риск повышается до 70 %, если недержание было у обоих родителей).

Около 30 % случаев вызваны основным заболеванием. К факторам, способствующим появлению недержания, относятся некоторые из заболеваний, вызывающих дневное недержание, наряду с расстройствами, увеличивающими количество мочи. К таким заболеваниям относятся сахарный диабет, дефицит аргинин-вазопрессина (центральный несахарный диабет), нефрогенный несахарный диабет и серповидноклеточная анемия (а иногда и носительство признака серповидно-клеточности).

К распространенным причинам дневного недержания относятся:

• раздражение мочевого пузыря из-за инфекции мочевых путей или из-за давления на него (например, при заполнении прямой кишки из-за запора);

• гиперактивный мочевой пузырь;

• уретровагинальный рефлюкс (вагинальное мочеиспускание), который может возникать у девочек в результате мочеиспускания в неправильном положении или из-за дополнительных складок кожи, при котором моча может скапливаться во влагалище, а затем просачиваться наружу, когда девочка встает;

• анатомические аномалии (часто вызванные врожденными пороками, например, нетипичное расположение мочеточника у девочек или врожденная непроходимость мочевыводящих путей);

• слабость сфинктера мочевого пузыря, контролирующего поток мочи из мочевого пузыря (например, из-за аномалии спинного мозга);

• Полностью не опорожняющийся мочевой пузырь (нейрогенный мочевой пузырь) из-за порока развития спинного мозга или нервной системы.

При обоих типах недержания риск недержания могут повышать стресс, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или инфекция мочевыводящих путей.

Определенные признаки и характеристики у детей с недержанием мочи могут вызвать беспокойство. Они включают:

• Признаки сексуального насилия или подозрение на него

• Чрезмерная жажда, чрезмерное количество мочи и/или потеря веса

• Дневное недержание у детей в возрасте 6 лет и старше

• Признаки повреждения нервов, особенно в ногах

• Признаки аномалий позвоночника

• Недавно развившееся недержание у детей, которые были сухими в течение более 1 года

Признаки повреждения нервов ног включают слабость в одной или обеих ногах, затрудненные движения ими, и жалобы на «странные ощущения» в ногах.

Признаками патологии позвоночника являются глубокая впадина или ямка, или необычный волосистый участок посередине поясницы.

Детей в возрасте 6 лет и старше с любыми настораживающими признаками, кроме дневного недержания мочи, необходимо немедленно показать к врачу с опытом лечения детей. Детей старше шести лет с дневным недержанием тоже следует показать врачу, но задержка около недели не принесет вреда.

Сначала врачи задают вопросы о симптомах и истории болезни. Затем проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и физикального обследования часто позволяют предположить причину недержания, а также анализы, которые необходимо провести (см. таблицу Некоторые причины и особенности ночного недержания у младенцев и детей и таблицу Некоторые причины и особенности дневного недержания у младенцев и детей).

Изучая историю болезни, врачи спрашивают о том, когда появились симптомы, об их сроках и непрерывности (то есть имеет ли место постоянное подтекание или с перерывами). Полезные данные можно получить, если родители записывают в журнал время, частоту и количество мочи (дневник мочеиспускания), а также частоту, объем и консистенцию стула (дневник дефекаций). Обсуждается поза при мочеиспускании и сила струи мочи.

К некоторым симптомам, указывающим на возможную причину, относятся следующие:

• снижение частоты дефекаций и/или твердый либо необычно объемный стул (запор);

• повышение температуры тела, боль в животе, боль при мочеиспускании и неотложная потребность помочиться (инфекции мочевыводящих путей);

• зуд вокруг анального отверстия, прямой кишки или влагалища (энтеробиоз);

• частое мочеиспускание и выделение большого объема мочи (дефицит аргинин-вазопрессина [центральный несахарный диабет], нефрогенный несахарный диабет или сахарный диабет);

• храп или прерывистое дыхание во время сна и чрезмерная сонливость в течение дня (синдром апноэ во сне).

Врачи также спрашивают об истории родовых травм и врожденных пороков (например, расщелина позвоночника), нервных расстройств, заболеваний почек и инфекций мочевыводящих путей.

Врачи проверяют ребенка на возможность сексуального насилия, которое, хотя и является редкой причиной, нельзя упускать из виду в связи с серьезностью.

При наличии семейной истории ночного недержания или других урологических расстройств о них следует рассказать врачам. Врачи также задают вопросы о возможных стрессовых факторах, имевших место незадолго до начала симптомов, в том числе трудностях в школе, с друзьями или дома (включая вопросы о супружеских проблемах родителей). Хотя недержание не является психологическим расстройством, в период психологического стресса на некоторое время может появиться недержание.

Врачи спрашивают, чувствуют ли дети слабость в ногах, когда они бегают или стоят.

Затем проводят физикальное обследование. Медицинский осмотр начинается следующим образом:

• Проверка основных показателей жизнедеятельности на предмет повышенной температуры (может указывать на инфекцию мочевыводящих путей), потери веса и чрезмерной жажды (может указывать на диабет) и артериальной гипертензии (может указывать на заболевание почек)

• Обследование головы и шеи на предмет увеличенных миндалин, дыхания через рот или замедленного роста (может указывать на синдром апноэ во сне)

• Обследование живота на предмет уплотнений, указывающих на запор или полный мочевой пузырь

• Обследование половых органов у девочек на предмет спаек (места, где стенки влагалища слипаются друг с другом), шрамов или признаков, предполагающих сексуальное насилие

• Обследование половых органов у мальчиков на предмет раздражения или ранок на пенисе или вокруг анального отверстия либо прямой кишки

• Обследование позвоночника на предмет дефектов (например, пучок волос или ямочка на основании позвоночника)

• Неврологическое обследование, позволяющее оценить силу ног, чувствительность, глубокие сухожильные и другие рефлексы (например, путем легкого прикосновения к анусу, чтобы определить, сужается ли он [анальный рефлекс], а у мальчиков путем поглаживания внутренней части бедра, чтобы определить, втягиваются ли яички [кремастерный рефлекс])

• Во время медицинского осмотра может быть проведено ректальное исследование для обнаружения запора или понижения ректального тонуса

Часто врачи могут диагностировать причину на основании данных анамнеза, физикального обследования, анализа мочи или посева мочи. Врачи могут проводить другие исследования в зависимости от результатов обследования (см. таблицу Некоторые причины и признаки ночного недержания у детей и таблицу Некоторые причины и признаки дневного недержания у детей). Например, для диагностики сахарного диабета и несахарного диабета врачи выполняют анализы крови и мочи, чтобы проверить уровни сахара и электролитов. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей врачи делают общий анализ мочи и посев мочи.

При подозрении на врожденный порок могут понадобиться УЗИ почек и мочевого пузыря и рентгенография позвоночника. Ультразвуковое исследование также может использоваться для определения размера прямой кишки. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости может проводиться для подтверждения наличия большого количества кала.

Также может понадобиться особое рентгенологическое исследование мочевого пузыря и почек — цистоуретрография при мочеиспускании. В ходе этого исследования в мочевой пузырь с помощью катетера вводят контрастное вещество, которое показывает строение мочевых путей, а также направление потока мочи.

Врачи обычно рекомендуют родителям начинать с изменения поведения ребенка. Изменения включают следующее:

• ограничение количества жидкости, которое ребенок выпивает вечером — 80 % дневного объема жидкости следует употреблять до 17 часов;

• ограничение количества жидкости за 2 часа до сна;

• мочеиспускание 2 раза подряд перед сном (двойное опорожнение мочевого пузыря);

• надлежащее лечение запоров.

Наиболее эффективной долгосрочной стратегией является сигнализация ночного недержания. Хотя это требует усилий, вероятность успеха может достигать 70 %, если дети мотивированы добиться прекращения ночного недержания, а семья способна следовать плану. Полное прекращение симптомов может потребовать до 4 месяцев еженощного применения. Родители не должны наказывать детей за ночное недержание. Наказание только подрывает лечение и приводит к снижению самооценки.

Каждый год энурез, как правило, проходит без лечения примерно у 15 % страдающих от него детей по мере их взросления.

Лекарственные препараты для приема внутрь, такие как десмопрессин и имипрамин, могут сократить количество случаев ночного недержания. Однако ночное недержание у большинства детей возобновляется после прекращения приема лекарственных препаратов. Родителей и детей следует предупредить об этой вероятности, чтобы ребенок слишком не расстраивался, если ночное недержание возобновится. На сегодняшний день имипрамин назначают редко, поскольку изредка он может вызывать внезапную смерть.

Можно принимать следующие общие меры:

• Попытка применения упражнений для сдерживания позывов (для укрепления сфинктера мочевого пузыря)

• Постепенное продление времени между посещениями туалета (если считается, что у ребенка ослаблена мышца мочевого пузыря или нарушена функция мочеиспускания)

• Изменение поведения (например, задержка мочеиспускания) путем поощрения правильного поведения и планирования мочеиспускания

• Напоминание ребенку мочиться по вибрирующему или звуковому таймеру (предпочтительно, чтобы напоминание исходило от родителя)

• Использование методов, препятствующих скоплению мочи во влагалище (например, сидеть спиной к двери на унитазе или раздвинуть широко колени)

• Обучение детей тому, как тренировать и контролировать мышцы тазового дна (матку, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и прямую кишку) и мышцы живота, чтобы создать условия для скоординированного мочеиспускания (биологическая обратная связь)

При упражнениях по управлению позывами детям рекомендуют идти в туалет сразу, как только появляется позыв к мочеиспусканию. Но находясь в туалете, их просят удерживать мочу столько, сколько возможно. Когда терпеть становится больше невозможно, следует начинать мочиться, но затем прекращать и снова начинать каждые несколько секунд. Это упражнение укрепляет мочевой сфинктер, а также придает детям уверенность, что они могут дойти до туалета, прежде чем произойдет непроизвольное мочеиспускание. Этому упражнению следует обучать после обследования ребенка у врача.

Девочкам со спайками назначают крем, содержащий эстроген.

Детям с дневным недержанием мочи могут помочь некоторые лекарственные препараты, принимаемые внутрь. Оксибутинин и толтеродин могут помочь, если проблема заключается в спазмах мочевого пузыря. Детям с гиперактивным мочевым пузырем могут помочь солифенацин, дарифенацин и мирабегрон.