Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обращение с медицинской информацией

Авторы:

Michael R. Wasserman

, MD, California Association of Long Term Care Medicine

Медицинский обзор май 2021
Просмотреть профессиональную версию
Ресурсы по теме

Пациенты могут не иметь полного доступа к своей медицинской документации, хранящейся в кабинете врача в электронном или бумажном виде. Но в США, хотя врач или учреждение физически владеют самим файлом, люди считаются «собственниками» своей медицинской информации, включая право на ее просмотр, копирование и исправление ошибок. Другие люди, как правило, не имеют права просматривать медицинскую документацию кого-либо без явного разрешения, за исключением случаев, когда это необходимо для оказания медицинской помощи человеку (например, персонал больницы, предоставляющий медицинскую помощь пациенту, или специалист, к которому врач обращается за консультацией, могут получить доступ к медицинской документации человека без отдельного согласия на каждое ее использование). Люди также могут дать письменное разрешение другим лицам на просмотр их документации, что может быть важным, чтобы позволить члену семьи принимать участие в принятии решений о медицинской помощи. Также предоставление копий или выписок из документации может потребоваться в суде, но только в определенных конкретных юридических ситуациях, с которыми большинство пациентов не сталкивается. Когда люди запрашивают свою медицинскую документацию для себя или для отправки другим медицинским работникам, персонал врача или больницы обычно предоставляет им копию документа или выдает краткую выписку по всей документации или ее части. Обычно людям требуется только наиболее полезная медицинская информация, а не полная документация, которая может содержать много информации, которая не является полезной для них. (См. также Общие сведения об оптимальном использовании услуг здравоохранения Общие сведения об оптимальном использовании услуг здравоохранения Прошли те времена, когда в лечении и заботе о своем здоровье люди могли полностью полагаться только на своего семейного врача и помогающую ему медсестру. Для получения оптимальной медицинской... Прочитайте дополнительные сведения .)

Чтобы гарантированно иметь все необходимые документы, следует вести собственный архив медицинской документации с наиболее значимыми данными. Не следует полагаться на память. Документацию по иммунизациям, которая традиционно хранится для детей, следует постоянно обновлять в течение всей жизни. Следует самостоятельно или с помощью другого человека записать свой режим приема лекарств на отдельном листе бумаги для хранения в своей личной медицинской документации. Также следует всегда иметь при себе копию листа с режимом приема лекарств на случай необходимости в неотложной медицинской помощи. Эта информация должна обновляться в случае изменений в режиме приема лекарств. В медицинскую документацию для справок необходимо включать копии результатов лабораторных анализов. Ведение списка значимых результатов анализов (например, рентгенологического исследования, электрокардиограмм, эхокардиограмм, колоноскопии) также может быть полезным. В медицинской документации неплохо было бы также хранить дневник с описанием симптомов. Для регистрации большей части медицинской информации существуют компьютерные программы, Интернет-программы, или приложения для мобильных телефонов, также можно использовать коробку для архивного хранения документов или папку-скоросшиватель. Кроме того, многие врачебные кабинеты предлагают доступ к безопасным онлайн-порталам, к которым пациенты могут обратиться для просмотра результатов своих лабораторных анализов, рецептурной информации и краткого обзора визитов к врачу.

Что включать в личную медицинскую документацию?

  • Информацию о значимых или хронических медицинских заболеваниях

  • Текущий режим приема препаратов

  • Другие виды лечения

  • Информацию об аллергических реакциях на лекарственные препараты

  • Информацию о госпитализациях, включая хирургические операции (даты, место, имя и фамилия лечащего врача и диагнозы)

  • Результаты лабораторных и других анализов

  • Семейную историю болезни

  • Информацию об иммунизациях, включая даты

  • Информацию о любых посещениях врача (даты, причина, результаты анализов, диагноз и рекомендации)

  • Оплаченные счета

  • Копии предварительных медицинских указаний

Сохранение копий медицинской документации помогает людям принимать участие в заботе о своем здоровье. Например, так пациентам будет легче объяснить врачам суть своей проблемы.

Законы о конфиденциальности персональных данных и этические принципы защищают неприкосновенность персональной информации при общении врача со своими пациентами. Эти законы также защищают содержание медицинской документации, которая ведется врачом или больницей. Одним из таких законов является Закон об ответственности и переносе данных о страховании здоровья граждан Конфиденциальность и Закон об ответственности и переносе данных о страховании здоровья граждан (HIPAA) Медицинские работники обязаны предпринимать разумные шаги к тому, чтобы сохранять конфиденциальность личной медицинской информации в соответствии с предпочтениями пациента. Например, обсуждения... Прочитайте дополнительные сведения (HIPАA). В законе HIPAA указано, что для раскрытия личной медицинской информации обычно требуется письменное разрешение пациента. В приемной врача пациентов просят подписать форму, подтверждающую, что они осведомлены о законе HIPAA и собственных правах по защите конфиденциальности. В форме также указано, как их личная медицинская информация может использоваться и передаваться другим лицам. Закон HIPAA разрешает передачу медицинской информации в определенных конкретных случаях. Например, информация может передаваться:

  • для координации и содействия в лечении пациента (особенно важно, когда в процесс вовлечены разные врачи и медицинские учреждения);

  • для предоставления возможности врачам, другим медицинским работникам и больницам получать оплату за предоставление услуг здравоохранения.

Таким образом, информация, необходимая для проведения оплаты, может передаваться поставщикам услуг медицинского страхования, которые могут запросить медицинскую информацию в качестве условия платежа. Для передачи такой информации также требуется согласие пациента, которое обычно получают до предоставления медицинской помощи. Медицинская информация пациента не может передаваться работодателю пациента или рыночным агентам, за исключением случаев, когда пациент предоставляет на это письменное согласие.

Работники здравоохранения все чаще регистрируют и хранят медицинскую документацию в электронном виде. Такая практика позволяет различным врачам, участвующим в предоставлении услуг пациенту, передавать информацию о пациенте без лишних хлопот и с меньшим количеством ошибок.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Просмотреть профессиональную версию
Просмотреть профессиональную версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ