Туберкулез (ТБ)

В первые несколько недель инфекции некоторые бактерии могут мигрировать из легких в лимфатические узлы, дренирующие легкие. Эти лимфатические узлы расположены в непосредственной близости от легких, в месте входа бронхов в легкие. У большинства людей инфекция не распространяется дальше, бактерии становятся неактивными (латентная инфекция) и не вызывают никаких симптомов.

Тем не менее, у очень маленьких детей (с более слабой системой защиты от инфекции) и людей с ослабленной иммунной системой может развиться пневмония и/или поражение туберкулезом других органов (внелегочный туберкулез). Кроме того у детей младшего возраста пораженные лимфатические узлы могут существенно увеличиваться в размерах, сдавливая бронхи и вызывая симптомы.

Как правило, во время первичного инфицирования заболевание не заразно.

При латентной инфекции бактерии остаются живыми, но в состоянии покоя внутри макрофагов в течение многих лет. Организм отгораживает бактерий внутри скопления клеток, образующих маленькие рубцы. В 90–95 % случаев эти бактерии никогда больше не вызывают никаких проблем.

При развитии латентной инфекции заболевание не заразно.

Приблизительно у 5–10 % инфицированных людей «спящие» туберкулезные бактерии в конце концов начинают размножаться и вызывают активное заболевание. На этой стадии инфицированный человек заболевает и может стать переносчиком заболевания.

Более чем в половине случаев латентные бактерии активируются в течение первых 2 лет после первичного инфицирования. Иногда они остаются скрытыми в течение очень длительного времени, даже десятилетий.

Как правило, врачи не знают, почему спящие бактерии активируются, но реактивация более вероятна при нарушениях иммунной системы человека, например, по следующим причинам:

Другие состояния, повышающие вероятность реактивации, включают:

Как и большинство инфекционных заболеваний, туберкулез распространяется быстрее и намного опаснее для людей с ослабленной иммунной системой. В таких случаях туберкулез может угрожать жизни.

Микобактерия туберкулеза может обитать только в человеке. Переносчиками бактерии обычно не могут быть животные, насекомые, почва или другие неживые объекты. Люди заражаются туберкулезом почти исключительно посредством вдыхания воздуха, загрязненного лицом с активным заболеванием. При физическом контакте с больным туберкулезом заболевание не передается, потому что бактерии Mycobacterium tuberculosis распространяются практически только воздушным путем.

От них отличаются Mycobacterium bovis, которые могут обитать в организме животных и иногда вызывают аналогичное заболевание. В развивающихся странах дети заражаются при употреблении непастеризованного молока инфицированного рогатого скота. В развитых странах такой тип туберкулеза редко вызывает проблемы, так как скот проходит проверку на туберкулез, а молоко пастеризуется. Тем не менее, сыр из непастеризованного молока от зараженного крупного рогатого скота, который иногда незаконно привозят в Соединенные Штаты из других стран, в некоторых случаях приводит к болезни.

Больной активной формой туберкулеза легких часто заражает воздух бактериями при кашле, чихании и даже разговоре. Эти бактерии могут находиться в воздухе в течение нескольких часов. Если другой человек их вдыхает, он заражается. Таким образом, люди, контактирующие с больным активной формой туберкулеза (например, члены семьи или работники системы здравоохранения), находятся в группе повышенного риска инфицирования. Однако как только люди начинают эффективное лечение, риск распространения инфекции быстро уменьшается. Люди со скрытой формой инфекции или микобактерией туберкулеза, которая находится не в легких, не выделяют бактерии в воздух и поэтому не могут распространять инфекцию.

Переход туберкулеза из латентной инфекции в активную форму заболевания бывает разным. Переход в активную форму заболевания более вероятен и быстро происходит у больных ВИЧ-инфекцией, а также другими состояниями (включая злоупотребление наркотиками), которые ослабляют иммунную систему. Если больной СПИДом заражается микобактерией туберкулеза, то вероятность развития активной формы заболевания за год у него составляет 10 %. В сравнении с этим больной скрытой формой туберкулеза, но при условии отсутствия СПИДа, имеет только 5–10 % шансов развития активной формы заболевания за время всей своей жизни.

У людей с полноценно функционирующей иммунной системой активный туберкулез в основном ограничивается только легкими (легочная форма туберкулеза).

Внелегочный туберкулез развивается из легочной формы туберкулеза, которая распространяется из легких через кровь и поражает другие части тела. Как и в легких, инфекция может не провоцировать развитие заболевания, но бактерии остаются в латентной форме в очень маленьком рубце. Латентные бактерии в таких рубцах могут активироваться позднее, вызывая симптомы со стороны затронутых органов.

Милиарный туберкулез развивается, когда большое количество бактерий попадает в кровоток и распространяется по всему организму. Этот тип туберкулеза может быть опасным для жизни.

Кашель является самым распространенным симптомом туберкулеза. Поскольку заболевание развивается медленно, инфицированный человек может считать причиной кашля курение, недавно перенесенный грипп, простуду или астму. Может откашливаться небольшое количество зеленоватой или желтоватой мокроты, обычно с утра после пробуждения. Со временем в мокроте могут появляться сгустки крови, хотя большое количество крови встречается редко.

Человек может просыпаться ночью мокрый насквозь от холодного пота, при наличии или отсутствии повышения температуры. Иногда поты настолько сильные, что человеку необходимо переодеться или даже поменять постельное белье. Однако туберкулез не всегда вызывает ночные поты. Кроме того, существует множество других заболеваний, которые вызывают ночные поты.

Также присутствует общее недомогание, упадок сил и пониженный аппетит. При длительном течении заболевания может наблюдаться потеря веса.

Быстрое развитие одышки и боль в груди может свидетельствовать о наличии воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот) в пространстве между легкими и грудной стенкой. Около трети туберкулезных инфекций сначала проявляются в виде плеврального выпота. Без лечения у многих больных туберкулезом со временем развивается одышка при распространении инфекции в легкие.

Наиболее часто внелегочный туберкулез развивается в следующих участках:

Туберкулез может также поражать кости, головной мозг, брюшную полость, околосердечную сумку (перикард), суставы (особенно опорные суставы, такие, как тазобедренные и коленные), а также половые органы. При такой локализации диагностика туберкулеза усложняется.

Симптомы внелегочного туберкулеза бывают неопределенными, как правило, выражаются в усталости, плохом аппетите, перемежающейся лихорадке, потах и возможной потере веса.

Иногда инфекция вызывает боль, дискомфорт, скопление гноя (абсцесс) или другие симптомы, в зависимости от пораженного участка:

У людей, страдающих туберкулезом, на рентгенограмме грудной клетки, как правило, наблюдаются отклонения. Однако эти отклонения при туберкулезе часто напоминают другие заболевания, поэтому диагноз может зависеть от результатов туберкулиновой кожной пробы и исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis.

Образец мокроты исследуется под микроскопом, чтобы искать туберкулезные бактерии, и используется для того, чтобы выполнить посев. Микроскопическое исследование дает результаты быстрее, чем посев, но при этом оно менее точное. Оно может выявить только около половины случаев туберкулеза, идентифицируемых при помощи посева. Однако стандартные посевы могут длиться в течение многих недель из-за медленного роста бактерий туберкулеза. Поэтому лечение больного с подозрением на туберкулез начинается, когда врач еще ожидает результаты исследования и посева мокроты. Широкодоступный стандартный посев устанавливает рост микобактерии туберкулеза в течение 21 дня.

Исследования, которые увеличивают количество генетического материала бактерий (так называемые тесты амплификации нуклеиновых кислот), могут подтвердить наличие Mycobacterium tuberculosis в течение 24–48 часов. Часто используется образец мокроты, но при необходимости могут быть использованы образцы других тканей, таких, как лимфатический узел.

Генетические тесты также могут быстро идентифицировать бактерии, устойчивые к некоторым обычным лекарственным препаратам, которые применяются при лечении туберкулеза, и помочь врачам выбрать эффективную терапию. С помощью данных тестов обнаруживают мутации в генах бактерий, которые обеспечивают их устойчивость к некоторыми препаратами.

Туберкулиновая кожная проба (также называемая пробой Манту) выполняется путем инъекции небольшого количества белка, полученного из туберкулезной бактерии, между слоями кожи, как правило, на предплечье. Примерно через 2 дня место инъекции проверяется. Уплотнение и отек большего, чем в норме, размера говорит о положительном результате. Краснота вокруг места инъекции без отека не говорит о положительном результате.

У некоторых тяжело больных или лиц с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированных) может отсутствовать реакция на кожную пробу даже в случае наличия инфекции туберкулеза.

Хотя туберкулиновая кожная проба — это один из самых полезных анализов в диагностике туберкулеза, она указывает только на то, что в прошлом произошло инфицирование бактерией туберкулеза. Она не указывает на активность инфекции.

Кроме того, результаты пробы могут свидетельствовать о туберкулезе, когда он отсутствует (ложноположительный результат), из-за наличия одной из похожих инфекций — в целом безвредных родственников туберкулеза ( Инфекции, напоминающие туберкулез (ТБ)) — или после недавней вакцинации против туберкулеза ( Вакцинация против ТБ). Результаты могут также указывать на отсутствие туберкулеза, хотя на самом деле он присутствует (ложноотрицательный). Но, как правило, ложноотрицательные результаты получают только у лиц с лихорадкой, очень больных, ВИЧ-инфицированных или пожилого возраста.

Туберкулез можно обнаружить с помощью специфического анализа крови — анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Для этого теста образец крови смешивается с синтетическим белком, похожим на тот, который вырабатывает бактерия туберкулеза. Если человек заражен бактерией туберкулеза, его лейкоциты выделяют определенные вещества (интерфероны) в ответ на синтетические белки. После этого кровь проверяется на присутствие интерферонов, чтобы определить наличие инфекции туберкулеза.

В отличие от туберкулиновой кожной пробы, недавняя вакцинация против туберкулеза не оказывает влияния на результаты этого теста.

Как правило, адекватные результаты дает образец мокроты, но в некоторых случаях для постановки диагноза врачу необходимо получить также образец легочной жидкости или ткани. Через рот или нос в дыхательные пути вводится инструмент под названием бронхоскоп. Он используется для осмотра бронхиальных трубок и получения образца легочной жидкости или ткани. Эта процедура часто выполняется при подозрении на другие заболевания, например рак легких.

При проявлении симптомов туберкулезного менингита врачу может понадобиться спинномозговая (люмбальная) пункция, чтобы получить для анализа образец спинномозговой жидкости. Поскольку туберкулезные бактерии сложно найти в спинномозговой жидкости, а посев часто занимает недели, в таких случаях может применяться полимеразная цепная реакция (ПЦР). При помощи этой методики создается множество копий гена, облегчая идентификацию бактериальной ДНК. Несмотря на скорость получения результатов, если у врача возникают подозрения на туберкулезный менингит, он может назначить терапию антибиотиками немедленно. Раннее лечение помогает предотвратить летальный исход и свести к минимуму повреждение мозга.

Инфицированных пациентов, получающих лечение в стационаре, помещают в изолированную палату, но им не требуется носить хирургическую маску для лица, если они способны соблюдать так называемый респираторный этикет (прикрывать рот при кашле). Однако другие лица должны входить в его палату только в респираторе (специальном фильтрующем устройстве, а не просто в хирургической маске).

В идеале воздух в помещении должен меняться 6–12 раз в час.

Изоляция может быть прекращена, если бактерии туберкулеза в образцах мокроты не обнаруживаются в течение 2 дней.

Разные антибиотики эффективны против туберкулеза. Но из-за медленного роста бактерий туберкулеза антибиотики необходимо принимать в течение длительного времени — около 6 месяцев или дольше. Лечение продолжается в течение длительного периода, даже если больной чувствует себя хорошо. Иначе заболевание может рецидивировать из-за неполного устранения бактерий. Кроме того, бактерии туберкулеза могут приобрести устойчивость к антибиотикам.

Большинство людей забывает принимать лекарства ежедневно в течение такого длительного периода времени. Другие по разным причинам перестают принимать лекарства, как только почувствуют себя лучше. Из-за таких проблем многие специалисты рекомендуют, чтобы больные получали препарат непосредственно от медицинского работника, который наблюдает за приемом таблеток. Такой подход называется лечение под наблюдением (ЛПН). ЛПН гарантирует, что больной принимает каждую дозу, поэтому препараты часто назначаются всего 2 или 3 раза в неделю после первых 2 недель.

Всегда назначаются два или более вида антибиотиков с разным механизмом действия, потому что лечение только одним препаратом может не затронуть бактерии, устойчивые к такому препарату. Для большинства других бактерий небольшого числа микроорганизмов недостаточно, чтобы спровоцировать рецидив, но у больных туберкулезом, которые принимают только один препарат, у бактерии вскоре развивается устойчивость к этому препарату.

Как правило, пациентам, ранее не получавшим лечения, назначается двухэтапная схема:

Наиболее часто используемые антибиотики

Эти четыре препарата, как правило, используются вместе и назначаются в первую очередь (так называемые препараты первого ряда). Иногда схема приема препаратов дополняется стрептомицином. Все эти препараты имеют побочные эффекты, но 95 % больных туберкулезом излечиваются при помощи этих препаратов и не ощущают никаких тяжелых побочных эффектов.

Для этих препаратов существует множество различных комбинаций и схем приема. Изониазид, рифампин и пиразинамид могут находиться в одной капсуле, уменьшая количество таблеток, которые пациент должен принимать каждый день, тем самым уменьшая вероятность развития лекарственной устойчивости. В отличие от других антибиотиков препараты, используемые для лечения туберкулеза, обычно принимаются одновременно один раз в день или 2–3 раза в неделю.

У микобактерии туберкулеза может легко развиться устойчивость к антибиотикам, особенно когда пациент принимает препараты нерегулярно или прекращает их прием ранее положенного срока.

Бактерии с устойчивостью к антибиотикам вызывают все больше и больше случаев туберкулеза (так называемый лекарственно устойчивый туберкулез). В 2013 г., по оценкам, у 480 000 человек развился лекарственно устойчивый туберкулез.

Устойчивость к лекарственным препаратам является серьезной проблемой, поскольку лечение лекарственно устойчивого туберкулеза должно продолжаться в течение очень длительного времени. Пациенты, как правило, должны принимать четыре или пять препаратов в течение 18–24 месяцев. Препараты, используемые для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза, часто менее эффективны, более токсичны и стоят дороже.

Микобактерии туберкулеза, устойчивые к антибиотикам, классифицируют следующим образом:

Несколько новых противотуберкулезных препаратов (включая бедаквилин, деламанид и сутезолид) активны против устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и могут помочь сохранять эпидемический контроль над лекарственно устойчивой формой заболевания.

Необходимость хирургической операции по удалению части легкого возникает редко, если пациент правильно принимает лекарства, выполняя лечебный план. Однако потребность в операции может возникать в случае лекарственно-устойчивых инфекций для эвакуации скопившегося гноя.

Когда туберкулезный перикардит вызывает значительное ограничение движения сердца, может возникнуть необходимость хирургического удаления перикарда. Хирургическое удаление может понадобиться также для туберкулемы головного мозга.

Если туберкулез приводит к выраженной воспалительной реакции, особенно у лиц с менингитом, перикардитом и воспалением легких, врачи иногда назначают кортикостероиды (например, дексаметазон).

Бактерии туберкулеза переносятся воздухом, поэтому хорошая вентиляция свежим воздухом понижает концентрацию бактерий и ограничивает их распространение. Также для устранения бактерий туберкулеза среди людей из группы повышенного риска используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы в таких местах, как приюты для бездомных, тюрьмы и больницы, а также отделения неотложной помощи. Медицинские работники, которые работают с образцами инфицированных тканей или жидкостей, либо взаимодействуют с людьми, которые могут быть инфицированы, должны носить специальные маски (респираторы), фильтрующие воздух, для защиты.

Если у человека не проявляются симптомы, несмотря на положительный результат кожной пробы или анализов крови, в предосторожностях нет необходимости.

Большинство лиц с активной формой туберкулеза не требуют госпитализации. Тем не менее, чтобы предотвратить распространение болезни, они должны соблюдать следующие требования:

Пациенты должны соблюдать эти меры предосторожности до тех пор, пока они не ответят на лечение и не прекратят кашлять. Через одну-две недели надлежащей антибиотикотерапии вероятность распространения инфекции пациентом становится незначительной. Однако если такой пациент живет или работает с другими людьми в группе повышенного риска (например, дети или больные СПИДом), необходимо провести повторные анализы мокроты, чтобы установить степень риска распространения инфекции. Также больные, которые продолжают кашлять во время лечения, не принимают препараты согласно указаниям или больные с высокой лекарственной устойчивостью должны соблюдать меры предосторожности в течение более длительного времени, чтобы исключить распространение заболевания.

Лечение под непосредственным наблюдением (ЛНП) также может помочь предотвратить распространение инфекции. Гарантия того, что инфицированные лица принимают назначенные лекарства согласно указаниям, повышает вероятность уничтожения бактерий.

Медицинские работники стараются определить, кто мог быть инфицирован больным туберкулезом, и рекомендуют этим людям пройти обследование на туберкулез.

Ввиду того что туберкулез распространяется только людьми с активной формой заболевания, лечение латентной инфекции, ранняя диагностика и лечение активной формы заболевания являются одними из самых оптимальных способов предотвращения распространения заболевания.

Люди с положительной туберкулиновой пробой или анализом крови должны начать лечение, даже если они еще не больны. Антибиотик изониазид очень эффективен для предотвращения перехода инфекции в активную форму заболевания. Его принимают ежедневно в течение 9 месяцев. Некоторым больным выписывается только рифампин ежедневными дозами в течение 4 месяцев. В некоторых странах изониазид и рифапентин применяются одновременно один раз в неделю в течение 3 месяцев.

Превентивная терапия однозначно полезна для молодых людей с положительной туберкулиновой кожной пробой. Кроме того она, вероятно, будет эффективна у лиц пожилого возраста с высоким риском туберкулеза, например, если применимо что-либо из следующего:

Для пожилых людей с длительной латентной инфекцией риск токсичности антибиотиков может быть выше, чем риск развития туберкулеза. В таких случаях врач часто консультируется с экспертом по таким вопросам, прежде чем назначить превентивную терапию.

При положительном результате кожной пробы или анализа крови риск развития активной инфекции высок в следующих ситуациях:

Таким больным часто назначается лечение латентной туберкулезной инфекции.

В большинстве развивающихся стран мира вакцина, называемая бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ), используется для следующего:

Врачи обычно не рекомендуют вакцину БЦЖ людям, проживающим в США. Однако вакцина играет важную роль в защите медицинских работников и других людей, контактирующих с туберкулезом, который устойчив к двум или более препаратам. На данном этапе проводятся исследования для разработки более эффективной вакцины.

Примерно у 10 % людей, которые получили вакцину БЦЖ при рождении, наблюдается положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу 15 лет спустя, даже если они не заражены бактерией туберкулеза. Эффект вакцинации БЦЖ на результаты кожной пробы уменьшается со временем. Через 15 лет после вакцинации БЦЖ положительный результат пробы, вероятнее всего, будет обусловлен туберкулезом, а не вакциной. Тем не менее, лица, прошедшие вакцинацию при рождении, часто неправильно связывают положительную кожную пробу с вакциной БЦЖ. В большинстве стран туберкулез считается позорным, и поэтому многие не хотят даже верить, что у них может быть латентная инфекция, не говоря уже об активной форме заболевания.

В отличие от туберкулиновой кожной пробы, анализ высвобождения гамма-интерферона не зависит от вакцинации БЦЖ.