-
Столбняк обычно развивается после заражения раны или травмы, проникающей через кожу.
-
Диагноз ставится на основании симптомов.
-
Вакцинация и надлежащая обработка ран помогают предотвратить столбняк.
-
Лечение заключается в применении столбнячного иммуноглобулина для нейтрализации токсина и лечения симптомов до их разрешения.
(См. также Обзор клостридиальных инфекций.)
Бактериям Clostridium tetani не требуется кислород для жизни. То есть, они являются анаэробами.
Столбняк редко встречается в Соединенных Штатах Америки, но распространен в развивающихся странах.
Бактерия Clostridium tetani обитает в почве и кале животных, где может жить на протяжении нескольких лет. Бактерии столбняка могут попадать в организм через
Иногда рана настолько мала, что человек даже не обращается к врачу. Травмы с участием инородного тела (например, заноз, грязи или осколков пуль) или приводящие к омертвению тканей (например, ожоги, обморожение, гангрена или размозжение) чаще вызывают столбняк.
В некоторых случаях столбняк возникает из-за повреждения матки во время аборта или родов. В развивающихся странах загрязнение культи пуповины почвой может вызвать столбняк у новорожденных.
Бактерии столбняка вырабатывают споры. Споры — это неактивная (латентная) форма бактерий. Споры позволяют бактериям выживать даже при сложных внешних условиях. Когда условия благоприятны, споры перерастают в бактерии. Бактерии Clostridium tetani вырабатывают столбнячные токсины. Эти токсины перемещаются по всему организму и не дают некоторым нервам передавать сигналы другим нервам. В результате мышцы сокращаются непроизвольно, вызывая скованность и болезненные мышечные спазмы.
Вакцинация в детстве, а также повторная вакцинация каждые 10 лет у взрослых может предотвратить столбняк. Таким образом столбняк возникает в основном среди людей, которые не прошли вакцинацию вообще или не получили повторные дозы вакцинации. Такие случаи более распространены в развивающихся странах. В Соединенных Штатах риск развития столбняка высок у следующих категорий населения:
Симптомы
Симптомы столбняка проявляются через 5–10 дней после травмы, но могут начаться и спустя 50 дней.
Мышечные спазмы являются характерной чертой столбняка. Мышцы сокращаются непроизвольно (спазм) и становятся ригидными. Спазмы обычно возникают в челюсти (приводя к сжатию челюстей) и горле (делая глотание затрудненным). После этого они распространяются на шею, плечи, лицо, а впоследствии на брюшную полость и конечности. Такие спазмы мешают дыханию, иногда настолько, что развивается синюшность. Лицо может застыть в улыбке с приподнятыми бровями. Также сокращаются мышцы спины, из-за чего спина, шея и ноги выгибаются дугой в другую сторону. Спазмы мышц сфинктера могут приводить к запору и затрудненному мочеиспусканию. Легкие раздражители, такие как шум, сквозняк или сотрясение кровати, могут вызвать болезненные спазмы мышц по всему телу.
В редких случаях мышечные спазмы ограничиваются группами мышцы вокруг раны. Такой локализованный столбняк может длиться в течение нескольких недель.
Другие симптомы являются следствием поражения столбняком нервной системы, включая ту ее часть, которая регулирует внутренние процессы в организме, например, частоту сердцебиения. У людей со столбняком может наблюдаться учащенное сердцебиение и повышенная температура. Они могут обильно потеть. Артериальное давление может подниматься и снижаться. Люди могут вдыхать (аспирировать) содержимое рта в легкие, что приводит к пневмонии.
Поведение больного может характеризоваться беспокойством и раздражительностью. Однако даже в случае тяжелой инфекции человек обычно остается в сознании.
У новорожденных столбняк обычно поражает весь организм и часто приводит к смерти. Выживший ребенок может потерять слух.
Прогноз
Во всем мире около 50% людей, заболевших столбняком, умирают — в основном, из-за того, что спазмы мышц горла, груди и живота нарушают дыхание. Но в США умирает только около 6% больных при назначении надлежащего лечения. Но если лечение задерживается и столбняк тяжелый, умирают до 60% больных. Летальный исход встречается чаще среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, детей и пожилых людей. Прогноз ухудшается, если симптомы развиваются быстро и болезнь прогрессирует быстро, или если лечение задерживается.
При наличии лечения большинство людей выздоравливают.
Диагностика
Диагноз «столбняк» предполагается в случае, если некоторые мышцы (чаще всего челюстные мышцы и мышцы спины) становятся ригидными, наблюдаются спазмы, особенно среди людей, у которых имеются раны.
Иногда выполняется бактериологическое исследование образца отделяемого из раны. Однако результаты посева иногда могут указывать на наличие столбняка, когда его на самом деле нет (ложноположительный результат), и наоборот, столбняк может присутствовать даже если бактерии не будут выявлены (ложноотрицательный результат). Поэтому результаты бактериологического исследования не являются основанием для установления диагноза столбняка.
Профилактика
Вакцинация
Столбняк редко возникает у людей, которые получили первичную серию прививок против столбняка (три или более инъекций в мышцу) и проходили ревакцинацию каждые 10 лет, согласно рекомендациям. Вакцина от столбняка стимулирует выработку антител в организме, которые нейтрализуют токсин. Однако для развития этих антител после вакцинации может потребоваться несколько недель.
У детей младшего возраста вакцина от столбняка вводится как часть серии прививок, куда входят вакцины от дифтерии и коклюша ({blank} Плановая вакцинация младенцев и детей).
Взрослые люди, которые прошли первичную серию прививок от столбняка, должны проходить повторную вакцинацию каждые 10 лет.
Беременные женщины получают вакцину против дифтерии и столбняка вместе с бесклеточной коклюшной вакциной (КДС) во время каждой беременности. Эта стратегия предотвращает развитие столбняка у женщин и новорожденных. Когда беременные женщины получают вакцину, антитела к столбняку передаются от матери плоду во время беременности, и новорожденный имеет антитела к столбняку при рождении.
После ранения
В случае травмы быстрая и тщательная обработка ран помогает предотвратить столбняк.
Людям с ранами могут вводить одну дозу противостолбнячной вакцины для профилактики столбняка. Если пациент ранее не проходил вакцинацию, ему вводят вторую дозу через 1 месяц после первой и третью дозу через 2 месяца после первой. Затем бустерные дозы вводятся раз в 10 лет.
Ввиду того, что вакцина активируется спустя несколько недель, в некоторых случаях дополнительно вводится противостолбнячный иммуноглобулин. Этот иммуноглобулин получают у людей-доноров, которые имеют высокий уровень антител к столбнячному токсину. Эти антитела немедленно нейтрализуют токсин. (Антитела — это белки, вырабатываемые иммунной системой для защиты организма от определенных видов атак, например, со стороны столбнячного токсина.)
After a Wound: Who Needs a Tetanus Shot?
Лечение
Пациенты со столбняком госпитализируются в отделение интенсивной терапии. В палате поддерживается тишина во избежание провоцирования мышечных спазмов. Раны тщательно обрабатываются, а мертвые ткани и инородные вещества удаляются.
Чтобы уничтожить бактерию и прекратить выработку токсина, антибиотики (чаще всего метронидазол) вводятся внутривенно. Однако антибиотики не действуют на токсин, который уже был выработан. Он продолжает вызывать мышечные спазмы. Однократная доза противостолбнячного иммуноглобулина обычно вводится в мышцу для нейтрализации уже выработанного токсина. Если противостолбнячный иммунноглобулин недоступен, врачи могут назначить пострадавшему неспецифический иммуноглобулин, который содержит множество различных антител, включая те, которые защищают от столбняка.
У людей не вырабатывается иммунитет к столбняку после того, как они перенесли столбняк. То есть, у них снова может быть столбняк. Поэтому после того, как пациенты со столбняком выздоравливают от инфекции, они получают вакцину против столбняка, если только не установлено, что они получали вакцинацию вовремя.
Лечение симптомов
При мышечных спазмах и ригидности могут применяться седативные средства, такие как диазепам или мидазолам. Эти лекарственные препараты также помогают облегчить тревожность.
Если ригидность мышц препятствует дыханию, в трахею может быть вставлена трубка (эндотрахеальная интубация), а больному дают препарат, вызывающий паралич мышцы и, таким образом, прекращающий спазмы. Затем трубка крепится к аппарату ИВЛ.
Если артериальное давление и частота сердечных сокращений нестабильны, врачи могут назначить морфин внутривенно, магний, бета-блокатор кратковременного действия или другие препараты.
При затруднении глотания питание и жидкости вводятся внутривенно, или реже, через трубку, вставленную через нос в желудок.
Если разовьется запор, который случается часто, назначают размягчители кала и в прямую кишку могут ввести трубку для вывода образовавшегося газа.
