honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Носовое кровотечение

(Epistaxis)

Авторы:

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление апр 2020| Последнее изменение содержания апр 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

У кого-то носовые кровотечения возникают довольно часто, а у кого-то, наоборот, очень редко. Это может быть только струйка крови, а может и сильный поток. Если пациент случайно проглотил кровь, очень часто у него начинается рвота, поскольку кровь раздражает желудок. Проглоченная кровь может проходить через пищеварительный тракт и появляться в виде черного дегтеобразного кала.

Переднее носовое кровотечение

Носовые кровотечения исходят, как правило, из передней части носа (переднее носовое кровотечение) от мелких кровеносных сосудов на хряще, который отделяет две ноздри. Это хрящ называется носовой перегородкой. В носовой перегородке находится много кровеносных сосудов. Передние носовые кровотечения могут выглядеть устрашающе, однако они не настолько серьезны.

Заднее носовое кровотечение

Кровотечение из кровеносных сосудов в задней части носа (заднее носовое кровотечение) возникает гораздо реже, однако является более опасным и его сложнее остановить. Заднее носовое кровотечение обычно исходит от более крупных кровеносных сосудов. Поскольку эти сосуды находятся в задней части носа, врачам нелегко до них добраться, и, как следствие, остановить такое кровотечение сложнее. Задние носовые кровотечения, как правило, возникают у пациентов с атеросклерозом (который уменьшает или блокирует кровоток в артериях), нарушениями свертываемости крови, у тех, кто принимает лекарственные препараты, уменьшающие свертываемость крови, а также после хирургического вмешательства на полости носа или околоносовых пазухах.

Причины

Носовое кровотечение возникает, когда влажная внутренняя оболочка носа раздражается или когда кровеносные сосуды в носу разбиты. Существует много причин носовых кровотечений. При любых обстоятельствах риск появления носового кровотечения выше у пациентов, которые принимают аспирин или другие лекарственные препараты, препятствующие свертыванию крови (антикоагулянты), у пациентов с нарушениями свертывания крови и у пациентов, страдающих уплотнением стенок артерий (атеросклероз).

Распространенные причины

Наиболее распространенными причинами носовых кровотечений являются:

  • травма (например, при сморкании или ковырянии в носу);

  • иссушение влажной внутренней оболочки носа (часто происходит зимой).

Менее распространенные причины

К менее распространенным причинам возникновения носового кровотечения относятся:

Повышенное артериальное давление (гипертония) может увеличить продолжительность кровотечения, однако оно не является фактической причиной его появления.

Таблица
icon

Some Causes and Features of Nosebleeds

Причина*

Распространенные признаки† и тесты

Распространенные

Сморкание или ковыряние в носу

Удар или другое повреждение носа

Пациенты, которые сообщают о подобных действиях или повреждении

Иссушение влажной оболочки, выстилающей нос (как правило, в холодную погоду)

Обычно сухость (выявляется в ходе обследования)

Менее распространенные

Инфекции носа (например, простуда или синусит)

Выделения из носа, иногда вязкие или бесцветные, а также образование корочек в ноздрях

Часто боль и сухость влажной оболочки, выстилающей нос

Системные заболевания, такие как тяжелые заболевания печени или СПИД

Пациенты, у которых, как правило, известно о наличии таких заболеваний

Инородный предмет (тело) в носу, в основном у детей

Часто повторяющиеся носовые кровотечения и/или выделения из одной стороны носа с неприятным запахом

Обычно у пожилых людей

Расширенные мелкие кровеносные сосуды (телеангиэктазии) на лице, губах, оболочке, выстилающей рот и нос, а также на кончиках пальцев рук и ног

Как правило, кто-то из родственников пациента страдает подобными заболеваниями

Опухоли (доброкачественные или злокачественные) носа или околоносовых пазух

Иногда нарост, который можно увидеть внутри носа

Искривление носа на одну сторону

Может быть проведена компьютерная томография (КТ)

Отверстие (перфорация) в носовой перегородке (которая делит полость носа на две части)

Отверстие, которое обнаруживается в ходе обследования

В некоторых случаях у пациентов, которые часто употребляют (нюхают) кокаин

Пациенты, у которых ранее наблюдались носовые кровотечения, а также кровотечения в других областях (например, кровоточивость десен)

Могут быть проведены анализы крови, такие как общий анализ крови и анализы, которые позволяют определить время свертывания крови

* Условия, которые могут вызвать носовое кровотечение, с большей долей вероятности вызовут носовое кровотечение у пациентов с нарушениями свертываемости крови или пациентов, которые принимают лекарственные препараты, препятствующие свертыванию крови. Как правило, у таких пациентов кровотечения более сильные, и их сложнее остановить.

† К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда.

Обследование

Следующая информация поможет вам решить, следует ли вам обращаться к врачу. Также вы узнаете, как именно проходит обследование.

Настораживающие признаки

Для пациентов, у которых возникают носовые кровотечения, следующие симптомы и признаки являются поводом для беспокойства: Они включают:

  • признаки чрезмерной кровопотери (например, слабость, обморок или головокружение при попытке встать);

  • прием препаратов, препятствующих сворачиванию крови;

  • признаки или наличие нарушения свертываемости крови (например, гемофилия);

  • несколько случаев возникновения носового кровотечения без видимой причины в недавнем прошлом.

Перечень наиболее распространенных препаратов, нарушающих свертываемость крови, включает аспирин, клопидогрел, варфарин и более новые препараты для приема внутрь (так называемые новые пероральные антикоагулянты) ривароксабан и апиксабан.

В число признаков нарушения свертываемости крови входят:

  • многочисленные мелкие пурпурные пятна на коже (петехии);

  • могочисленные крупные синяки;

  • легкая кровоточивость десен;

  • кровянистый или дегтеобразный стул;

  • кашель с кровью;

  • кровь в моче;

  • чрезмерная кровоточивость при чистке зубов, проведении анализов крови или при небольших порезах;

  • обильные менструации у женщин.

Когда обратиться к врачу

Если не удается остановить носовое кровотечение, зажав нос пальцами, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Даже если кровотечение остановилось, пациенты, у которых наблюдаются настораживающие признаки, должны незамедлительно обратиться к врачу. Даже если кровотечение остановилось (благодаря лечению или без него), и в остальном пациенты без настораживающих признаков чувствуют себя хорошо, им все равно следует позвонить своему лечащему врачу. Возможно, им даже не придется идти на прием к врачу.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают о симптомах и собирают анамнез, а затем выполняют физикальное обследование. Данные, полученные при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину носового кровотечения и на исследования, которые могут потребоваться.

Изучая медицинскую карту пациента, врач обращает особое внимание на следующие пункты:

  • Очевидные инициаторы (например, чиханье, сморкание или ковыряние в носу, инфекции верхних дыхательных путей в недавнем прошлом)

  • Продолжительность и количество предыдущих случаев носового кровотечения, как его удалось остановить

  • Страдает ли пациент (или кто-то из его родственников) нарушением свертываемости крови или другими заболеваниями, которые могут нарушать процесс свертывания крови

  • Принимает ли пациент лекарственные препараты, препятствующие свертыванию крови

К заболеваниям, которые могут нарушить процесс свертывания крови, относятся тяжелые заболевания печени (например, цирроз или гепатит), а также некоторые виды рака.

Во время физикального обследования врачи в первую очередь ищут признаки массивной кровопотери (например, учащенную частоту сердечных сокращений и сниженное артериальное давление) и значительного повышения артериального давления.

Врачи уделяют особое внимание носу, стараясь обнаружить кровоточащий участок. Врач также проверяет кожу пациента на наличие признаков нарушения свертываемости крови (петехии, большие синяки и расширенные мелкие кровеносные на кончиках пальцев рук и ног).

Переднее носовое кровотечение, как правило, легко обнаружить с помощью фонарика. Чтобы обнаружить заднее носовое кровотечение, врачу может потребоваться гибкая оптическая трубка. Однако количество крови во время сильного заднего носового кровотечения, как правило, настолько велико, что врач не может практически ничего рассмотреть даже с помощью оптической трубки.

Диагностика

Стандартные лабораторные анализы не требуются. Пациентам с симптомами нарушения свертываемости крови и/или признаками значительной потери крови, а также пациентам с тяжелыми или повторяющимися носовыми кровотечениями необходимо сделать анализы крови. При подозрении на инородный предмет, опухоль или синусит делают компьютерную томографию (КТ).

Лечение

Сначала врач останавливает носовое кровотечение и лечит его методами, которые приняты для лечения переднего носового кровотечения. В редких случаях, когда пациент потерял много крови, вводят жидкость через вены (внутривенно) и иногда делают переливание крови. Любые известные или выявленные нарушения свертываемости крови начинают лечить.

Переднее носовое кровотечение

Кровотечение из кровеносных сосудов передней части носа, как правило, можно остановить самостоятельно. Для этого достаточно сесть прямо и сжать ноздри на 10 минут. Нельзя давить на область, расположенную над верхней костной частью носа. Необходимо держать нос постоянно зажатым в течение 10 минут и ни в коем случае его не отпускать. Другие широко известные домашние способы: прикладывание пакета со льдом к носу, ватные шарики или бумажные салфетки, вставленные в ноздри, а также повороты и наклоны головы в определенную сторону, — не дают никакого эффекта.

Если после того как вы зажали нос, кровотечение не прекратилось, еще раз зажмите нос на 10 минут. Если по прошествии 10 минут кровотечение не остановилось, следует обратиться к врачу. Врач, как правило, вставляет в ноздри ватные тампоны. Тампоны пропитаны анестезирующим средством (например, лидокаин) и сосудосуживающим препаратом (например, фенилэфрин). Затем нос зажимают примерно на 10 минут, а после ватные тампоны удаляют. При малых кровотечениях этого, как правило, достаточно. Иногда врач вставляет в кровоточащий носовой проход кусочки специальной микропористой губки (носовой тампон). Губка набухает и таким образом помогает остановить кровотечение. Губка вынимается через 2–4 дня.

При более сильных или повторяющихся кровотечениях врач прижигает источник кровотечения с помощью раствора нитрата серебра или электрического тока (электроакустика). Если эти методы оказались неэффективными, врач может использовать специальные раздувающиеся резиновые баллоны, чтобы прижать источники кровотечения. В редких случаях врач может полностью закрыть одну сторону носовой полости длинной полоской марли. Как правило, марлевую полоску вынимают через 3 дня.

Заднее носовое кровотечение

Кровотечение из кровеносных сосудов задней части носа остановить очень сложно и оно может быть опасным для жизни. Зажимать нос при этом виде носового кровотечения бесполезно — это не остановит кровь. В таком случае кровь просто побежит вниз по горлу. Чтобы остановить заднее носовое кровотечение, врачи используют специальный баллон, который вставляют в нос и раздувают, чтобы прижать источник кровотечения. Однако этот и другие способы тампонады заднего носового кровотечения доставляют много неудобств пациенту и мешают ему нормально дышать. Прежде чем вставить в нос такой баллон или сделать другой вид тампонады, врач, как правило, вводит пациенту успокоительное внутривенно. Пациентов, которым была сделана тампонада этого типа, как правило, госпитализируют. Чтобы предотвратить развитие инфекции околоносовых пазух или среднего уха, им назначают ингаляции кислородом и антибиотики. Тампоны извлекают через 4–5 дней. Эта процедура вызывает чувство дискомфорта, который можно уменьшить лекарственными препаратами.

Если тампонада с помощью баллона не помогает, врач должен закрыть непосредственно кровоточащий сосуд. Врачи, как правило, проводят хирургическую процедуру, в ходе которой вводят оптоволоконный эндоскоп через стенку пазухи. Эндоскоп позволяет врачу найти и закрыть (как правило, с помощью зажима) большую артерию, питающую кровоточащий сосуд. Иногда врачи используют установки для рентгеновских процедур, чтобы провести небольшой катетер через кровеносные сосуды лица к источнику кровотечения и ввести материал, чтобы заблокировать кровоточащий сосуд (эмболизация).

Ключевые моменты

  • Большинство носовых кровотечений возникают в передней части носа, и чтобы их остановить, достаточно зажать нос пальцами.

  • Чтобы остановить носовое кровотечение, следует зажать нос пальцами на 10 минут.

  • Если после того как вы зажали нос, кровотечение не остановилось, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

  • Изучая медицинскую карту пациента, а также в ходе физикального обследования врач расспрашивает пациента о наличии нарушений свертываемости крови, о приме лекарственных препаратов, препятствующих свертываемости крови (варфарин, клопидогрел, аспирин), а также других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ