Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Диализ

Авторы:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Последний полный пересмотр/исправление окт 2019| Последнее изменение содержания окт 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Диализ — это процесс искусственного выведения продуктов жизнедеятельности и избыточной жидкости из организма. Этот процесс необходим тогда, когда почки не в состоянии выполнять свою функцию.

Существует много показаний для проведения диализа, но чаще всего диализ назначают в связи с неспособностью почек надлежащим образом отфильтровывать продукты жизнедеятельности из крови (почечная недостаточность). Функция почек может ухудшаться быстро (так называемое острое повреждение почки или острая почечная недостаточность), либо почки могут утрачивать свою способность к фильтрации продуктов жизнедеятельности медленно (так называемая хроническая болезнь почек или хроническая почечная недостаточность).

У людей с почечной недостаточностью многие врачи рекомендуют проводить диализ, если анализы крови показывают, что почки больше не в состоянии качественно отфильтровывать продукты жизнедеятельности, и накопление продуктов жизнедеятельности вызывает проблемы. При остром повреждении почек врачи продолжают диализ до тех пор, пока результаты анализа крови не покажут, что функция почек восстановилась. Пациентам с хронической болезнью почек диализ может проводиться в качестве длительной терапии или как временная мера до тех пор, пока пациенту не проведут трансплантацию почки. Лечение диализом может проводиться кратковременно, в порядке неотложной или интенсивной терапии, для выведения жидкости, лекарственных средств или ядов из организма.

Принять решение о начале долгосрочного диализа непросто, поскольку это связано со значительными изменениями привычного образа жизни, включая зависимость от медицинского оборудования. Однако для большинства людей успешная программа диализа обеспечивает приемлемое качество жизни. Большинство людей, проходящих диализ, могут употреблять обычную пищу, имеют нормальное артериальное давление и избегают прогрессирования поражения нервов, тяжелой анемии (снижения числа эритроцитов, которые доставляют кислород в клетки тела) и других серьезных осложнений.

Диализ обычно предусматривает участие целой группы людей:

  • Врач назначает режим диализа, контролирует осложнения и оказывает медицинскую помощь.

  • Медсестра наблюдает за общим состоянием пациента, обучает его прохождению диализа, объясняет ему, что нужно делать для поддержания здоровья, наблюдает за процедурой диализа, вводит необходимые при диализе препараты, а также контролирует работу обслуживающего диализ технического персонала.

  • Обычно социальный работник оценивает психическое здоровье, организует транспортировку, договаривается о проведении диализа в другом месте (когда пациент находится в поездке), а также при необходимости предоставляет помощь на дому.

  • Диетолог подбирает подходящую диету и наблюдает за реакцией организма пациента на изменения в диете.

  • Когда диализ планируется проводить временно (перед трансплантацией почки), в эту группу людей также входит хирург-трансплантолог.

Во время процедуры гемодиализа, когда кровь фильтруется вне организма через аппарат «искусственной почки»:

  • технический специалист присутствует с самого начала процедуры и следит за диализным аппаратом в течение всей процедуры диализа;

  • врачи, например, сосудистый хирург и зачастую интервенционный радиолог, готовят кровеносные сосуды таким образом, чтобы кровь можно было легко брать из организма и пропускать через диализный аппарат.

icon

Reasons for Dialysis in Kidney Failure

Врачи принимают решение о диализе, когда из-за почечной недостаточности у больного наблюдаются определенные состояния:

  • нарушение функции мозга (уремическая энцефалопатия);

  • некоторые другие серьезные симптомы (потеря аппетита, рвота или снижение веса);

  • воспаление сердечной сумки (перикардит);

  • высокий уровень кислотности крови (ацидоз), который не снижается, несмотря на лечение;

  • общая гиперволемия;

  • гиперволемия в легких (отек легких), не поддающаяся другому лечению;

  • слишком высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия);

  • высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия);

  • значительное снижение функции почек.

Иногда для временной фильтрации крови используют другой метод (такой, как гемофильтрация или гемоперфузия), выполняющий те же задачи, что и диализ. Эти методы наиболее часто используют с целью удаления из крови ядов или для удаления большого количества жидкости у людей с острым поражением почки при невозможности проведения диализа.

icon

Hemofiltration and Hemoperfusion: Other Ways of Filtering the Blood

Иногда для фильтрации крови, помимо диализа, используют другие методы.

Гемофильтрация часто проводится как постоянная процедура у лиц с серьезными заболеваниями и у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эта процедура разрешает врачам проводить фильтрацию больших объемов крови.

Гемофильтрация наиболее часто используется при лечении отравлений. Кровь человека проходит через фильтр, содержащий активированный уголь или какой-либо другой материал, поглощающий яд.

Типы диализа

Существует два основных типа диализа:

  • Гемодиализ

  • Перитонеальный диализ

Гемодиализ

При гемодиализе из организма больного берут кровь и закачивают при помощи внешнего аппарата в диализатор («искусственную почку»). Диализатор фильтрует продукты метаболизма из крови, а затем очищенную кровь возвращают в организм. Можно скорректировать общее количество возвращенной жидкости, в частности избыток жидкости, которая накапливается во время почечной недостаточности.

Для проведения гемодиализа необходим многократный доступ к системе кровообращения. Хотя врачи могут обеспечить временный доступ с помощью большого внутривенного катетера, установленного в крупную вену, обычно для облегчения постоянного сосудистого доступа создают искусственное соединение между артерией и веной (артериовенозную фистулу) хирургическим путем. Обычно фистулу формируют на предплечье, соединяя лучевую артерию предплечья с головной веной предплечья. В результате диаметр головной вены увеличивается, и поток крови через нее также увеличивается. Таким образом, вена подготовлена к многократным пункциям. Фистулы создаются сосудистыми хирургами. Если создать фистулу невозможно, то артерию и вену соединяют друг с другом хирургически при помощи синтетического коннектора (трансплантата). Синтетический протез для гемодиализа обычно формируют на руке. Чтобы сделать возможным очищение крови вне организма, во время гемодиализа технический специалист вводит иглы в артериально-венозную фистулу или в сосудистый протез пациента.

Чтобы не допустить свертывания крови в диализаторе, на время гемодиализа назначают гепарин — лекарственный препарат, препятствующий свертыванию крови. В диализаторе тонкая пористая искусственная мембрана отделяет кровь от жидкости (диализата). Жидкость, продукты жизнедеятельности и электролиты, содержащиеся в крови, проходят через мембрану и попадают в диализат. Клетки крови и крупные белки не могут пройти через маленькие поры мембраны, поэтому остаются в крови. Затем диализированная (очищенная) кровь возвращается в организм пациента.

Диализаторы различаются по размерам и степени эффективности. Процедура диализа в среднем длится около 3–5 часов. Большинству пациентов с хронической болезнью почек необходимо проходить гемодиализ три раза в неделю.

Наиболее частое осложнение гемодиализа — снижение артериального давления во время или вскоре после диализа. Артериальное давление обычно восстанавливается в промежутках между процедурами. Пациенты (особенно начинающие лечение гемодиализом) могут страдать от мышечных спазмов, зуда, тошноты и рвоты, головной боли, синдрома беспокойных ног, а также от боли в груди и спине. Иногда возникает спутанность сознания, беспокойство, нечеткость зрения и/или судорожные состояния.

Фистула или синтетический протез также могут вызывать такие осложнения, как инфекция, образование сгустков крови, кровотечение и выпячивание стенки сосуда (формирование аневризмы). Пациенты должны немедленно сообщить врачу при возникновении следующих симптомов:

  • боль;

  • покраснение или повышения температуры;

  • разрывы прилегающих тканей;

  • кровоподтеки;

  • длительное кровотечение в области фистулы;

  • резкое увеличение сосудов (за несколько дней) возле протеза или фистулы;

  • потеря пульса или чувство вибрации, которое обычно присутствует в области протеза или фистулы;

  • водянка (отек).

Таблица
icon

Some Common Complications of Hemodialysis

Осложнение

Вероятная причина

Наличие в кровотоке бактерий или вызывающих лихорадку веществ (пирогенов)

Слишком высокая температура диализата

Аллергия на вещества, содержащиеся в диализаторе или в трубке, через которую проходит кровь, или на лекарства, принимаемые во время диализа

Удаление слишком большого количества жидкости

Аномальный уровень калия и других веществ в крови

Низкое артериальное давление

Воздух в трубках, по которым проходит кровь

Кровотечение в кишечнике, головном мозге, глазах или брюшной полости

Слишком высокая доза гепарина для предотвращения свертываемости крови в диализаторе

Бактерии, попадающие в кровеносную систему через иглу, вставленную в вену, через которую осуществляется гемодиализ

Возможно внезапные изменения количества или распределения жидкости или солей в организме

Перитонеальный диализ

Органы брюшной полости, такие как желудок и кишечник, находятся внутри большого полого пространства, называемого брюшной полостью. Перитонеальная полость (брюшина) — это оболочка, выстилающая брюшную полость и органы брюшной полости. При перитонеальном диализе эта мембрана действует как фильтр. Эта оболочка имеет большую площадь поверхности и разветвленную сеть кровеносных сосудов. Вещества из крови могут легко проходить через брюшину в брюшную (перитонеальную) полость. Инфузию диализирующего раствора (диализата) выполняют в брюшную полость через катетер, вставленный через брюшную стенку. Диализат должен находиться в брюшной полости достаточное время, чтобы продукты жизнедеятельности из кровотока могли медленно попасть в него. Затем диализат выливают, утилизируют и заменяют свежим диализатом.

Благодаря мягкому катетеру из силиконового каучука или пористого полиуретана диализат вытекает равномерно, что снижает вероятность повреждений. Катетер может быть установлен временно или постоянно (хирургическим путем). Со временем постоянный катетер начинает герметично прилегать к коже, и его можно закрывать крышкой, когда он не нужен.

Перитонеальный диализ можно проводить с использованием прибора (процедура называется «автоматизированный перитонеальный диализ») или без него (с использованием ручного метода).

Самым простым методом является ручной перитонеальный диализ. Для выполнения этой техники не требуются никакие аппараты. Существует два вида синдрома:

  • При выполнении ручного интермиттирующего перитонеального диализа перед введением диализат подогревают до температуры тела и вводят в брюшную полость. Эта процедура занимает около 10 минут. Диализат оставляют там на 60–90 минут (время выдержки), а затем полностью удаляют (что занимает от 10 до 20 минут). Затем процесс повторяют несколько раз. Вся процедура занимает от 12 до 24 часов. Между циклами диализа диализат в брюшной полости отсутствует.

  • При непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе диализат обычно сливают и снова вводят 4–5 раз в день. Как правило, днем выполняется 3 замены диализата. Время выдержки составляет не менее 4 часов. Время выдержки при ночной замене — 8–12 часов во время сна. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ отличается от интермиттирующего перитонеального диализа постоянным наличием диализата в брюшной полости.

Методы автоматизированного перитонеального диализа становятся наиболее распространенными формами перитонеального диализа. При автоматизированном перитонеальном диализе автомат осуществляет множество замен в ночное время, пока человек спит. Эти методы минимизирует число замен днем, но ограничивает мобильность пациента ночью из-за громоздкого оборудования. Иногда для проведения замены используют дневное время. Методы автоматизированного перитонеального диализа дополнительно разделяют на три подкатегории:

  • При постоянном циклическом перитонеальном диализе используют длительный (от 12 до 15 часов) цикл выдержки в дневное время, а ночью проводят от 3 до 6 замен с помощью автоматического циклера.

  • При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе используют замены, проводимые ночью циклером, в то время как днем в брюшной полости человека раствор диализата отсутствует.

  • Приливно-отливный перитонеальный диализ — разновидность диализа, при котором между двумя заменами в брюшной полости остается некоторое количество раствора диализата. Этот метод может быть для человека более удобным. Приливно-отливный перитонеальный диализ можно проводить с циклом выдержки в дневное время или без него.

У некоторых людей для надлежащего удаления продуктов жизнедеятельности из крови необходимо использовать сочетание непрерывного амбулаторного перитонеального диализа и постоянного циклического перитонеального диализа.

Таблица
icon

Some Common Complications of Peritoneal Dialysis

Осложнение

Причина

Потеря слишком большого количества жидкости и соли во время диализа

Кровотечение

Непреднамеренная перфорация внутренних органов во время установки катетера

Удаление катетера

Раздражение и воспаление мембраны, которая окружает брюшную полость (брюшину), или область вокруг места введения (когда катетер не прилегает к стенке брюшной полости герметично)

Инфекция

Нестерильность при проведении диализа

Низкий уровень альбумина (белка) в крови

Потеря белка вместе с жидкостью, удаленной во время диализа, а также недостаток белка в рационе

Рубцы на брюшине*

Воспаление и инфекция

Электролиты в диализирующем растворе

Применение определенных лекарственных препаратов

Высокий уровень сахара (глюкозы) в крови

Использование перитонеального диализата с высокой концентрацией глюкозы (для удаления воды и натрия во время диализа)

Повышенное давление в брюшной полости из-за длительного воздействия большого количества жидкости, из-за чего ослабляются перегородки, обычно предотвращающие чрезмерное перемещение внутренних органов и других структур

Недостаток клетчатки или использование солей кальция для лечения высокого уровня фосфатов в крови является причиной расширения кишечника (может препятствовать движению диализата в брюшную полость или из нее)

*При перитонеальном диализе брюшина работает как фильтр. Если брюшина покрыта рубцами, то жидкость и продукты жизнедеятельности не смогут свободно проходить сквозь нее.

Выбор методики

При подборе вида диализа для пациента должны быть учтены многие факторы, в том числе образ жизни. Гемодиализ обычно проводится в диализном центре за пределами больницы. Перитонеальный диализ можно выполнять дома, что исключает необходимость ездить в диализный центр.

Врачи рекомендуют гемодиализ пациентам с ранениями брюшной полости, перенесшим хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, а также имеющим дефекты стенки брюшной полости (т. е. в случаях, когда проведение перитонеального диализа затруднено). Пациенты, у которых часто меняется давление (периоды высокого или нормального давления сменяются периодами низкого давления), перитонеальный диализ переносят лучше, чем гемодиализ.

Наиболее распространенное и опасное осложнение при перитонеальном диализе — это инфицирование перитонеальной жидкости (вызывающее воспаление брюшины, которое называется «перитонит») и инфицирование места введения катетера в кожу (место введения). Перитонит может вызывать постоянную резкую и сильную боль во всей брюшной полости, но иногда он вызывает незначительную боль. Инфекции вызывают покраснения кожи и боль в месте введения катетера. Эти инфекции лечатся при помощи антибиотиков и тщательной обработки раны.

Comparing Hemodialysis With Peritoneal Dialysis

При почечной недостаточности продукты жизнедеятельности и излишки воды можно удалить из крови при помощи гемодиализа или перитонеального диализа.

При гемодиализе кровь из системы кровообращения поступает в диализатор («искусственную почку»), который фильтрует кровь. Между артерией и веной создается искусственная связь (артериовенозная фистула) для облегчения удаления крови.

При перитонеальном диализе в качестве фильтра используется брюшина. Брюшина — это тонкая оболочка, которая выстилает брюшную полость и покрывает поверхность внутренних органов, создавая пространство, которое называется брюшной полостью. Продукты жизнедеятельности просачиваются через брюшину в жидкость (диализат) в брюшной полости.

Comparing Hemodialysis With Peritoneal Dialysis

Вопросы, требующие особого внимания

Пищевой рацион

Пациенты, проходящие диализ, должны придерживаться специальной диеты. У пациентов, проходящих диализ, обычно плохой аппетит. При диализе теряется белок. Суточный пищевой рацион должен содержать достаточное количество калорий (около 16 калорий на 450 г идеальной массы тела, несколько больше у детей) и быть относительно богатым белком (около 1/2 грамма белка на 450 г идеальной массы тела). (Американская ассоциация пациентов с заболеваниями почек выпустила специальное руководство по питанию). Необходимо ограничивать количество соли, как обычной столовой соли, содержащей натрий, так и соли, содержащей калий.

Рекомендации по ограничению потребления натрия и калия для пациентов, проходящих гемодиализ, еще более строгие. Кроме того, целесообразно ограничить потребление пищи, богатой фосфором. Для пациентов с низким диурезом или с перманентно низким или снижающимся уровнем натрия в крови следует ограничивать ежедневный прием жидкостей. Необходимо каждый день взвешиваться, чтобы своевременно выявить увеличение массы тела. Чрезмерное увеличение массы тела между процедурами гемодиализа свидетельствует о том, что пациент потребляет слишком много жидкости. Обычно из-за приема чрезмерного количества натрия пациент испытывает жажду, вследствие чего увеличивается потребление жидкости.

Для возмещения потери питательных веществ после гемодиализа или перитонеального диализа назначаются мультивитаминные добавки. Витаминные добавки необходимо обсудить с врачом или диетологом.

Медицинские факторы, которые следует учитывать

Поскольку у пациентов с хронической болезнью почек развивается анемия, для стимулирования процесса выработки эритроцитов врачи могут назначать эритропоэтин или дарбэпоэтин. Также для стимулирования выработки эритроцитов может быть назначено железо.

Для снижения уровня фосфатов, полученных с пищей, используются фосфат-связывающие препараты, чаще всего карбонат кальция или ацетат кальция.

В нормальных условиях костная ткань все время обновляется, благодаря чему кости остаются прочными и плотными. Почки преобразуют витамин D в активную форму ( кальцитриол), которая помогает регулировать количество кальция в крови и количество, используемое для формирования костной ткани. У людей с почечной недостаточностью почки не способны преобразовывать достаточное количество витамина D в активную форму, поэтому может увеличиться уровень паратиреоидного гормона. Высокий уровень паратиреоидного гормона может ослаблять кости, уменьшая их плотность. Это состояние костной ткани называется ренальной остеодистрофией ({blank} Хроническая болезнь почек). Для решения этой проблемы назначают витамин D в активной форме или аналогичное вещество для снижения высокого уровня паратиреоидного гормона.

Пациенты, проходящие диализ, находятся в группе риска в отношении ишемической болезни сердца. У них также высока вероятность повышенного артериального давления, высокого уровня липидов (жиров) в крови, а также развития сахарного диабета. Пациенты должны уделить особое внимание тому, чтобы снизить риск развития ишемической болезни сердца.

У людей, проходящих диализ, могут возникать запоры, что может препятствовать проведению перитонеального диализа. Если кишечник переполнен, излишний объем может частично блокировать катетер, через который отводится диализный раствор. Пациентам может потребоваться принимать слабительные средства, но чаще вместо слабительных, которые содержат фосфаты и магний, им назначают объемообразующие препараты (такие, как псиллиум) или сорбитол ({blank} Слабительные).

У пациентов, принимающих фосфат-связывающие препараты, содержащие алюминий, может повышаться уровень алюминия в крови (алюминиевая токсичность). Еще одним потенциальным источником алюминия является вода, используемая для приготовления диализата. Но алюминиевая токсичность на данный момент возникает редко благодаря тому, что многие фосфат-связывающие препараты не содержат алюминия, а также потому, что при изготовлении диализата используется очищенная вода, не содержащая алюминий. Из-за алюминиевой токсичности может ослабнуть костная ткань, может развиться анемия и слабоумие. Для снижения уровня алюминия в организме через перитонеальный катетер или вену может вводиться дефероксамин.

Кальцифилаксия — достаточно редкое расстройство, при котором артерии уплотняются, что является причиной снижения притока крови к коже туловища, ягодиц и ног. Одной из причин развития данного нарушения является высокий уровень кальция и фосфора в крови. Из-за этого нарушения на коже образуются болезненные шишки и язвы, которые часто подвергаются инфекциям. Тяжелые инфекции могут влиять на весь организм и привести к смерти. Лечение направлено на облегчение симптомов и осложнений кальцифилаксии. Например, инфекции лечатся антибиотиками, а боль снимается анальгетиками. Также могут быть назначены препараты для снижения уровня кальция и фосфора в крови. Кожа вокруг ран тщательно обрабатывается.

Психосоциальные факторы, которые следует учитывать

У людей, проходящих диализ, могут возникнуть проблемы во всех аспектах жизни. Особенно они могут страдать из-за потенциальной потери независимости. Могут возникнуть трудности с тем, чтобы справиться с изменениями привычного образа жизни. Многие люди, проходящие диализ, становятся подавленными и раздражительными. Лицам, проходящим диализ, и членам их семьи могут помочь психологические и социальные консультации. Многие диализные центры предлагают психологическую и социальную поддержку. Люди смогут справиться с проблемой потери независимости, если они будут стремиться реализовывать свои прежние интересы. Больным, которым назначен гемодиализ, необходимо решить вопрос с транспортировкой в диализный центр и обратно. Время процедур диализа может пересекаться с работой, учебой или досугом.

Возраст более половины пациентов на долгосрочном диализе — 60 лет и старше. Пожилые люди зачастую лучше адаптируются к долгосрочному диализу и справляются с потерей независимости, чем молодые. Однако пожилые люди, проходящие диализ, могут стать более зависимыми от своих взрослых детей или же не смогут больше жить отдельно от них. Пожилые люди сильнее утомляются при проведении лечебных процедур. Часто необходимо вносить корректировки в распределение ролей и ответственности в семье, чтобы подстроиться под режим диализа, что может быть причиной стресса, чувства вины и неполноценности.

Факторы, которые следует учитывать при лечении детей

Дети с остановкой в росте часто чувствуют себя одинокими и не такими, как сверстники. Проблемы индивидуальности, независимости и внешности, свойственные подросткам и молодежи, могут стать еще более острыми для них, если они усугубляются необходимостью проходить диализ. Диета является важной составляющей лечения детей, проходящих диализ, так как дети должны получать достаточное количество питательных веществ, необходимых для роста.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ