Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстные суставы — это соединения между височными костями черепа и нижней челюстной костью (нижняя челюсть). Существуют два височно-нижнечелюстных сустава, один на каждой стороне лица прямо перед ушами. Связки, сухожилия и мышцы поддерживают суставы и отвечают за движение челюсти.
-
Причиной заболеваний височно-нижнечелюстного сустава являются проблемы с челюстными мышцами или суставами, либо с фиброзной тканью, которая их соединяет.
-
Больной может ощущать головную боль и болезненность жевательных мышц или слышать щелчок при движении в суставах нижней челюсти.
-
Как правило, врачи или стоматологи могут диагностировать такие расстройства при проведении физикального обследования, но иногда необходимо выполнить процедуру визуализации.
-
Лечение обычно заключается в наложении шины и назначении обезболивающих.
Височно-нижнечелюстной сустав — это один из самых сложных суставов в организме. Он открывается и закрывается, как дверная петля, и смещается вперед, назад и из стороны в сторону. Во время жевания он испытывает огромное давление в зависимости от положения и состояния верхних и нижних зубов, которые работают, словно дверной останов, при закрывании суставов. В височно-нижнечелюстном суставе находится уплотнение из фиброзной ткани, называемое суставным диском. Диск предотвращает трение черепа и нижней челюстной кости друг об друга.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава наиболее распространены у женщин в возрасте 20 лет или в возрасте 40–50 лет. В редких случаях, дети первого года жизни рождаются с отклонениями в височно-нижнечелюстном суставе. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава включают нарушения в суставах, мышцах и в лентах фиброзной ткани, которые их соединяет (фасция).
Причины
Чаще всего причиной заболеваний височно-нижнечелюстного сустава является сочетание напряжения мышц и анатомических изменений в суставах. Иногда также присутствует психологическая составляющая. Сжатие зубов и скрежетание зубами (бруксизм), расстройства всего организма (например, остеопения или генетические заболевания костей), инфекции, травма, неправильный прикус из-за отсутствующих зубов и даже постоянное жевание жевательной резинки могут стать причиной появления симптомов. Среди причин развития этого явления:
Мышечная боль и напряженность
Мышечная боль и напряженность вокруг челюсти (миофасциальный болевой синдром) — это наиболее распространенные нарушения в височно-нижнечелюстной области. Главной причиной боли является чрезмерная работа мышц, зачастую вызываемая нарушениями совпадения верхнего и нижнего рядов зубов, отсутствием зубов, травмой головы или шеи, эмоциональным стрессом, расстройством сна и даже зубной болью. Боль обусловлена также попытками слишком широко открыть челюсть. Мышечная боль и напряженность также могут быть результатом сжатия зубов или скрежетания зубами ночью из-за психологического стресса или стресса, связанного с нарушениями сна. Сжатие зубов и скрежетание зубами во сне происходит с гораздо большей силой, чем в период бодрствования. Мышечные боли и напряженность — более распространенное явление среди женщин и, как правило, возникают у женщин в 20–30 лет, а также у женщин, у которых приближается или наступила менопауза.
Внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава
При наиболее распространенной форме внутреннего нарушения ВНЧС диск внутри сустава располагается кпереди от своего нормального положения. Диск может смещаться при спазме мышц челюсти. Спазм может возникнуть при врождённой деформации челюстей или у лиц, страдающих артритом ВНЧС.
Внутреннее нарушение ВНЧС может происходить с репозицией или без неё. Репозиция означает, что части сустава вернулись в нормальное положение. Смещение диска с репозицией встречается чаще, чем смещение без репозиции, и встречается примерно у одной трети взрослого населения. При нарушении с репозицией диск располагается кпереди от своего нормального положения, только когда рот закрыт. Когда рот открывается и челюсть смещается кпереди, диск возвращается в свое нормальное положение. Когда рот закрывается, диск снова соскальзывает вперёд. При внутреннем нарушении ВНЧС без репозиции диск никогда не возвращается в свое нормальное положение и способность рта открываться ограничена. Нарушение ВНЧС может привести к воспалению вокруг сустава (капсулит).
Артрит
Артрит височно-нижнечелюстного сустава может быть следствием остеоартрита, ревматоидного артрита, инфекционного артрита или травмы, в особенности травмы, которая приводит к кровотечению в суставе. Такие травмы являются довольно распространенными среди детей, которые получили боковой удар по подбородку.
Остеоартрит, тип артрита, при котором разрушается хрящ суставов, наиболее распространен у лиц старше 50 лет. При остеоартрите ВНЧС фиброзный диск внутри сустава перестраивается и изменяет форму (происходят дегенеративные изменения). Остеоартрит может возникать в том случае, если диск смещается или в нем появились отверстия.
Ревматоидный артрит — заболевание, при котором организм атакует свои собственные клетки (аутоиммунное заболевание), вызывая воспаление, — поражает височно-нижнечелюстной сустав примерно у 17% лиц, страдающих от этого вида артрита. Височно-нижнечелюстной сустав является, как правило, одним из последних суставов, пораженных ревматоидным артритом.
Причиной инфекционного артрита является инфекция, распространившаяся из прилегающей области головы или шеи, или принесённая кровью из другой части организма.
Травматический артрит — артрит, вызванный травмой (например, когда челюсть широко раскрывается во время трудного удаления зуба) — явление редкое.
Анкилоз
Анкилоз — это утрата возможности совершать движения челюстью вследствие слияния костей в суставе или по причине кальцификации (отложения кальция в ткани тела) окружающих связок. Наиболее часто анкилоз является следствием травмы или инфекции, но может отмечаться при рождении или в результате ревматоидного артрита.
Сверхподвижность
Сверхподвижность (разболтанность челюсти) возникает, когда связки, которые удерживают сустав, растягиваются. При гиперподвижности вывих, как правило, вызван формой суставов, разболтанностью (расслаблением) связок и мышечным напряжением. Причиной может быть попытка слишком широко открыть рот или удар в челюсть.
Симптомы
Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава включают головную боль, болезненность жевательных мышц и щелкающие звуки в суставах или ограничение подвижности суставов. Иногда кажется что боль возникает рядом с суставом, а не внутри него. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава может быть причиной повторяющейся головной боли, которая не снимается традиционным медикаментозным лечением. Другими симптомами являются боль или скованность в шее и плечах, головокружение, боль в ушах или заложенность ушей, а также нарушения сна.
Лицам с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава часто трудно широко открыть рот. Например, большинство людей, не страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, может без усилий поместить кончики указательного, среднего и безымянного пальцев, сложенных вертикально, в просвет между верхними и нижними передними зубами. У лиц с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (за исключением сверхподвижности) этот просвет заметно меньше.
Мышечная боль и напряженность
Люди с мышечной болью испытывают боль и напряжение по бокам лица при пробуждении или после стрессовых ситуаций на протяжении дня. Сжатие зубов и скрежетание зубами ночью и нарушение дыхания во время сна, например, обструктивное апноэ во сне, может привести к тому, что человек просыпается с головной болью, которая может медленно уменьшаться в концу дня. Однако у многих симптомы сохраняются в течение дня, в том числе и головная боль, если они продолжают стискивать зубы и скрежетать зубами во время бодрствования. Когда челюсть открывается, она может слегка двигаться (отклоняться) в ту или другую сторону, но открыть рот полностью не удаётся. Как правило, жевательные мышцы болят и болезненны при прикосновении.
Внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава
Внутреннее нарушение сустава, связанное со смещением диска кпереди с репозицией, обычно приводит к появлению в суставе щелкающего или хлопающего звука, когда рот широко открывается или когда челюсть двигается из стороны в сторону. Иногда окружающие могут слышать такие звуки. У многих эти звуки в суставе являются единственными симптомами. Однако некоторые испытывают боль, особенно при жевании твердой пищи. У небольшого процента лиц, у которых отсутствуют зубы и которые скрипят зубами, эти звуки приводят к ограничению подвижности суставов.
Внутреннее нарушение сустава, связанное с вывихом диска кпереди без репозиции, не приводит к появлению звука, но не позволяет широко открывать рот. Оно обычно вызывает боль и ощущение вывиха сустава. Обычно этот тип нарушения сустава начинается внезапно у людей с постоянным щелканьем сустава (вывих диска кпереди без репозиции). Иногда человек обнаруживает, что не может полностью открыть рот после пробуждения. Спустя 6–12 месяцев боль постепенно уменьшается, но, как правило, ограничение открывания рта сохраняется.
Артрит
При остеоартрите, поскольку он в основном возникает, когда диск либо смещен, либо в нем появились отверстия, у человека в височно-нижнечелюстном суставе появляется ощущение трения при открывании и закрывании рта, скованность, слабая боль или сочетание таких симптомов. При тяжелом остеоартрите верхняя часть челюстной кости уплощается, и человек не может широко открыть рот. Кроме того, челюсть смещается в пораженную сторону, и человек не может вернуть ее на место.
Ревматоидный артрит причиняет боль, отек и ограничивает движения. Как правило, он затрагивает оба височно-нижнечелюстных сустава в равной мере, что редко происходит при других заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. При тяжелом ревматоидном артрите, особенно у детей, верхняя часть челюстной кости может дегенерировать и укорачиваться, что приводит к деформации лица. Это поражение может привести к внезапному перекосу многих или всех верхних и нижних зубов. Хотя это случается и редко, при тяжелой степени поражения, челюстная кость может, в конечном итоге, слиться с черепом (наступает анкилоз).
При инфекционном артрите область над височно-нижнечелюстным суставом и вокруг него воспаляется, а движение челюстью ограничено и причиняет боль.
Травматический артрит причиняет боль, болезненность и ограничивает подвижность.
Анкилоз
Сверхподвижность
При сверхподвижности челюсть может полностью соскальзывать вперед из ямки (вывихиваться), причиняя боль и не позволяя закрыть рот. Смещение может возникнуть внезапно и неоднократно.
Диагностика
Стоматолог или врач почти всегда диагностирует височно-нижнечелюстную патологию, основываясь исключительно на истории болезни человека и на медицинском осмотре. Часть осмотра заключается в легком надавливании на сторону лица или во вложении мизинца в ухо человека и легком нажатии кпереди, при этом пациент открывает и закрывает рот, и в выслушивании и ощущении цепляющих, щелкающих или хлопающих звуков. Кроме того, врач слегка надавливает на жевательные мышцы, чтобы выявить боль или болезненность, а также отмечает, выдвигаются ли челюсти, когда пациент совершает прикусывающее движение. Человека просят открыть рот как можно шире. Человек среднего телосложения может открыть рот, по меньшей мере, на 1½ дюйма (4 сантиметра).
При подозрении на внутреннее нарушение функции сустава могут быть выполнены дальнейшие анализы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это стандартная процедура, с помощью которой врачи оценивают, произошло ли внутреннее нарушение функции сустава или почему больной не реагирует на лечение.
У врача появляется подозрение на остеоартрит при обнаружении скрипа, когда больной открывает рот (крепитация). Рентгенография и/или компьютерная томография (КТ) могут подтвердить этот диагноз.
Подозрение на инфекционный артрит может появится при воспалении области над и вокруг височно-нижнечелюстного сустава, а также когда движение сустава причиняет боль и ограничено в объёме. Инфекция в другой части организма также является подсказкой. Для подтверждения диагноза инфекционного артрита врач может ввести иглу в височно-нижнечелюстной сустав и взять жидкость (аспирация), которая затем анализируется на наличие бактерий.
Если причиной является сверхподвижность, человек, как правило, может открывать рот шире, чем на три пальца. Может возникнуть хронический вывих нижней челюсти. Если причиной является анкилоз, объём движений челюсти будет заметно понижен.
При сохранении симптомов мышечной боли и напряженности врачи могут назначить тест на выявление нарушения сна. Этот тест называется полисомнография.
Лечение
Методы лечения могут быть самыми разными, в зависимости от причины. Двумя распространенными методами лечения являются наложение шины (также называемой капа) и прием анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), для снятия боли.
Мышечная боль и напряженность
Как правило, наложение шины — это основной вид лечения боли и напряжения мышц челюсти. Пациентам, которые осознают, что они сжимают или скрипят зубами, наложение шины может помочь избавиться от этой привычки. Стоматолог делает тонкую пластмассовую шину для закрепления либо на верхние, либо на нижние зубы и подгоняет её для обеспечения ровного прикуса. Шина, которая, как правило, накладывается на ночь (ночная капа), уменьшая скрип зубами, что позволяет мышцам челюсти отдохнуть и восстановиться. При боли в течение дня шина обеспечивает расслабление мышц челюсти, а также устойчивость прикуса, тем самым уменьшая дискомфорт. Кроме того, шина может предотвратить травму зубов, которые находятся под значительной нагрузкой при скрипе. Дневные шины накладываются только до момента ослабевания симптомов, как правило менее чем на 8 недель. Более длительное ношение можно быть оправдано в зависимости от тяжести симптомов.
Кроме того, может быть назначена физиотерапия. Физиотерапия может включать в себя ультразвук, электромиографическую биологическую обратную связь (при которой человек учится расслаблять мышцы), упражнения на растягивание мышц после применения аэрозоля (во время которых челюсть раскрывается и вытягивается после того, как на кожу над болезненной областью нанесли охлаждающее средство для кожи в виде аэрозоля или заморозили участок кожи при помощи льда). Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС — Физиотерапия для мышц челюсти) также может помочь. Некоторым помогает управление стрессовыми ситуациями, иногда одновременно с электромиографической биологической обратной связью ( Физиотерапия для мышц челюсти) и консультированием.
Кроме того, может быть полезна медикаментозная терапия. Например, миорелаксанты, такие как циклобензаприн, могут назначаться, чтобы снять напряжение и боль, особенно пока больной ожидает изготовления шины. Иногда на ночь можно временно принимать бензодиазепин (успокоительный препарат, который также расслабляет мышцы) для облегчения симптомов. Однако эти препараты не дают излечения и, как правило, не рекомендуются пожилым людям; их также назначают только на короткое время, обычно на месяц или меньше. Анальгетики, такие как аспирин или другие НПВП, также уменьшают боль. Рецепт на опиоидные анальгетики, как правило, не выдается, потому что для лечения потребуется время, а эти препараты вызывают зависимость. Снотворные (седативные препараты) можно использовать изредка и на непродолжительное время, чтобы помочь тем, кто не может спать из-за боли. Пациенты с возможным расстройством сна, например, с обструктивным апноэ во сне, должны проконсультироваться с врачом перед приемом бензодиазепина или любых седативных средств (включая безрецептурные снотворные препараты) или миорелаксантов, поскольку эти лекарства могут усугубить это заболевание. Токсин ботулизма, вводимый в мышцу, или анестетики, вводимые в мышечные триггерные зоны, успешно используются в последнее время для уменьшения мышечных спазмов.
В некоторых случаях за хронической болью может последовать депрессия. В таких случаях может помочь прием антидепрессантов.
Независимо от типа лечения, у большинства больных наступает значительное улучшение в течение 3 месяцев. При нетяжелых симптомах многие выздоравливают без лечения в течение 2–3 лет.
Внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава
При внутреннем нарушении функции сустава с репозицией или без репозиции лечение необходимо только в том случае, если болит челюсть и есть трудности с движением челюсти. При этом назначают НПВП от боли. Если больной обратится к врачу сразу после появления симптомов, стоматолог или врач может вручную вправить диск в нормальное положение. Если у человека нарушение длилось менее 6 месяцев, можно использовать репозиционную шину для передних зубов, которая удерживает нижнюю челюсть выдвинутой вперед, удерживает диск в правильном положении и позволяет фиксировать поддерживающие связки. Спустя 2–4 месяца шина регулируется для возвращения челюсти в нормальное положение в надежде, что диск останется на своем месте. Однако не все эксперты рекомендуют применять эти шины.
При внутреннем нарушении функции сустава с репозицией или без репозиции следует избегать широкого открывания рта, например, во время зевания или при откусывании от большого сэндвича, потому что пораженные суставы не так защищены при таких действиях, как если бы они были в здоровой челюсти. Лицам с таким расстройством рекомендуется резать пищу на маленькие кусочки и употреблять продукты, которые легко прожевать.
Иногда смещенный диск заклинивает перед височно-нижнечелюстным суставом, что не дает полностью раскрыть челюсть. В этом случае приходится вручную вправлять диск для обеспечения движения челюсти в полном объёме. Устройства для пассивных движений челюсти используются для постепенного увеличения объёма движений челюсти. Эти устройства применяют несколько раз в день. Одним таким устройством является винтовой прибор с резьбой, который помещается между передними зубами и поворачивается наподобие автомобильного домкрата для постепенного расширения ротового отверстия. При отсутствии такого устройства врач может воспользоваться набором языкодержателей, помещенных между передними зубами, и дополнительным языкодержателем, вставленным в середину набора.
Если внутреннее нарушение функции сустава невозможно вылечить нехирургическими средствами, челюстно-лицевой хирург может произвести хирургическое восстановление формы диска и возвратить его на место. Однако с тех пор, как появилась артроскопия, необходимость в обычной операции возникает редко. Все оперативные процедуры сопровождаются наложением шины.
Артрит
Больному остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава необходим максимальный покой челюсти, применение шины или другого приспособления для контроля напряжения мышц, а также прием болеутоляющего средства (например, ацетаминофен или НПВС). Боль обычно проходит в течение 6 месяцев при лечении или без лечения. Даже без лечения, большинство симптомов уходит, вероятно, потому, что полоса ткани за диском претерпевает рубцевание и функционирует подобно исходному диску. Как правило, движение челюсти достаточно для нормальной деятельности, хотя челюсть не может уже открываться также широко, как прежде.
Лечение ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава включает прием препаратов, применяемых для лечения ревматоидного артрита любого сустава. При сильной боли могут назначаться НПВП. Особенно важно поддерживать подвижность сустава и не допускать его слияния. Как правило, лучшим способом достижения этих целей является тренировка челюсти под руководством физиотерапевта. Для облегчения симптомов, особенно мышечной напряженности, человек на ночь накладывает шину. Применяется шина, которая не ограничивает движения челюсти. Если слияние сустава блокирует челюсть, человеку может потребоваться оперативное вмешательство и, в редких случаях, вставка искусственного сустава для восстановления подвижности челюсти.
Лечение инфекционного артрита выполняется при помощи антибиотиков, обильным питьем, приемом обезболивающих и ограничением движений. Пенициллин — это, как правило, антибиотик, используемый до тех пор, пока результаты анализа не покажут тип имеющихся бактерий и, следовательно, будет определен наилучший антибиотик. При наличии гноя в суставе его можно удалить с помощью иглы. После того, как удалось справиться с инфекцией, больные выполняют упражнения для раскрытия челюсти с целью профилактики образования рубцов и ограничения подвижности.
Лечение травматического артрита выполняется НПВП, прикладыванием тепла, щадящей диетой и ограничением движения челюстью.
Анкилоз
Сверхподвижность
Профилактика и лечение вывиха, вызванного сверхподвижностью, включают те же методы, что и для других причин смещения челюсти. При возникновении вывиха нижней челюсти для вправления иногда необходим помощник. Однако многие из тех, у которых периодически случается вывих, обучаются приему вправления сустава самостоятельно, сознательно расслабляя мышцы и слегка двигая нижнюю челюсть, пока она не встанет на место. Иногда необходимо провести операцию по натяжению связок височно-нижнечелюстного сустава для профилактики повторных вывихов.
