honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Желчные камни

(Cholelithiasis)

Авторы:

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Последний полный пересмотр/исправление апр 2020| Последнее изменение содержания апр 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Желчные камни представляют собой скопления твердого материала (преимущественно кристаллы холестерина) в желчном пузыре.

  • Печень может выделять слишком много холестерина, который вместе с желчью поступает в желчный пузырь, где избыточный холестерин образует твердые частицы и накапливается.

  • Желчные камни иногда вызывают боль в верхней части брюшной полости, которая может продолжаться в течение многих часов.

  • Ультразвуковое исследование позволяет довольно точно определять желчные камни.

  • Если желчные камни вызывают рецидивирующую боль или другие проблемы, то желчный пузырь удаляют.

Желчный пузырь представляет собой небольшой грушевидный мешок, расположенный под печенью. В нем накапливается желчь — жидкость, которая вырабатывается печенью и способствует пищеварению. Когда возникает потребность в желчи, например во время еды, желчный пузырь сокращается, выталкивая желчь через желчные протоки в тонкую кишку. (См. также Общие сведения о заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков).

Большинство заболеваний желчного пузыря и желчных протоков обусловлено желчными камнями. Факторы риска для образования желчных камней включают:

  • женский пол;

  • пожилой возраст;

  • принадлежность к этнической группе американских индейцев;

  • ожирение;

  • резкая потеря массы тела (в результате очень низкокалорийного пищевого рациона или хирургического вмешательства для снижения массы тела);

  • типичная западная диета;

  • заболевания, связанные с желчными камнями, в семейном анамнезе.

В Соединенных Штатах Америки желчные камни имеются примерно у 20 % людей в возрасте старше 65 лет и примерно у 10 % всех взрослых.

Камни, находящиеся в желчном пузыре (заболевание носит название «холелитиаз»), иногда проходят в желчные протоки, либо могут формироваться в желчных протоках. Камни в желчных протоках называют холедохолитиазом. Эти камни иногда блокируют желчный проток.

Большинство желчных камней не вызывает никаких симптомов. Но если появляются симптомы или развиваются другие проблемы, необходимо лечение. Каждый год более чем полумиллиону человек в Соединенных Штатах хирургически удаляют желчный пузырь.

What Are Gallstones?

Желчные камни обычно состоят из холестерина, выкристаллизовавшегося от желчи. Они образуются в желчном пузыре или желчных протоках. Они могут выходить из желчного пузыря и застревать в пузырном протоке, общем желчном протоке или фатеровом сосочке.

What Are Gallstones?

В Западных странах основным компонентом большинства желчных камней является холестерин — жир (липиды), который обычно растворим в желчи (но не в воде). Когда печень секретирует избыток холестерина, желчь перенасыщается холестерином. Избыток приводит к формированию твердых частиц (кристаллов холестерина). Эти микроскопические кристаллы накапливаются в желчном пузыре, где они слипаются и превращаются в желчные камни.

Другие типы желчных камней образуются тем же путем, но твердые частицы состоят из соединений кальция или билирубина (основного пигмента желчи). Состоящие из билирубина камни, называемые пигментными камнями, представляют собой либо черные камни (формируются в желчном пузыре), либо коричневые (формируются в желчных протоках). Черные пигментные камни чаще образуются у людей с алкогольной болезнью печени, людей пожилого возраста или людей, страдающих гемолитической анемией (которая возникает, когда организм преждевременно разрушает эритроциты). Коричневые пигментные камни могут образовываться при воспалении или инфицировании желчного пузыря или желчных протоков, или при сужении желчных протоков.

Камни могут оставаться в желчном пузыре или проходить в желчные протоки. Камни могут заблокировать пузырный проток, общий желчный проток или фатеров сосочек (место, где соединяются общий желчный проток и проток поджелудочной железы). Большинство холестериновых камней в желчных протоках выходят из желчного пузыря.

Любое сужение (стриктура) желчных протоков может привести к блокированию или замедлению выведения желчи. Когда выведение желчи замедлено или заблокировано, могут развиться бактериальные инфекции.

Иногда микроскопические частицы холестерина, соединений кальция, билирубина и других материалов накапливаются, но не формируют камни. Этот материал называют билиарным сладжем. Сладж образуется, когда желчь остается в желчном пузыре слишком долго, как это происходит во время беременности. Сладж в желчном пузыре обычно исчезает, когда исчезает причина его образования, например, когда разрешается беременность. Сладж, однако, может образовывать желчные камни или проходить в желчевыводящие пути и блокировать протоки.

Did You Know...

  • Жирная пища вызывать боль, обусловленную желчными камнями, с той же вероятностью, что и другие продукты.

Симптомы

Примерно у 80 % пациентов с желчными камнями в течение многих лет нет никаких симптомов, особенно если желчные камни остаются в желчном пузыре.

Желчные камни могут вызывать боль. Боль появляется, когда камни проходят от желчного пузыря в пузырный проток, общий желчный проток или фатеров сосочек и блокируют проток. Тогда желчный пузырь раздувается, причиняя боль, которую называют желчной коликой. Эта боль ощущается в верхнем отделе брюшной полости, обычно справа под ребрами. Иногда точно определить локализацию сложно, особенно у пациентов с диабетом и пожилых людей. Боль обычно усиливается в течение от 15 минут до часа и остается постоянной в течение до 12 часов. Боль обычно достаточно сильная, что заставляет людей обращаться за помощью в отделение неотложной помощи. Когда боль начинает ослабевать, это происходит в течение 30–90 минут, оставляя после себя тупую боль. Люди часто чувствуют тошноту и позывы к рвоте.

Потребление трудноперевариваемой пищи может вызвать желчную колику независимо от того, едят ли люди жирную пищу или нет. Желчные камни не вызывают отрыжку или вздутие. Тошнота бывает только тогда, когда развивается желчная колика.

Хотя большинство эпизодов желчной колики разрешаются спонтанно, каждый год боль появляется повторно у 20–40 % людей, а также могут развиться осложнения. Между эпизодами люди чувствуют себя хорошо.

Если закупорка сохраняется, то желчный пузырь воспаляется (заболевание под названием «острый холецистит»). Когда желчный пузырь воспален, размножаются бактерии, и может развиться инфекция. Воспаление обычно вызывает повышение температуры.

Закупорка общего желчного протока или фатерова сосочка более серьезна, чем закупорка пузырного протока. Закупорка желчного протока может привести к расширению протока (дилатации). Она может также быть причиной повышения температуры, озноба и желтухи (пожелтение кожи и белков глаз). Такое сочетание симптомов указывает, что развилась серьезная инфекция, называемая острым холангитом. Бактерии могут распространяться с кровотоком и вызывать серьезные инфекции где-либо еще в организме (сепсис). Кроме того, в печени могут появиться гнойные карманы (абсцессы).

Камни, блокирующие фатеров сосочек, также могут заблокировать проток поджелудочной железы, вызывая воспаление поджелудочной железы (панкреатит), а также боль.

Воспаление желчного пузыря, вызванное желчными камнями, может разрушать стенку желчного пузыря, иногда приводя к образованию отверстия (перфорации). Перфорация заканчивается утечкой содержимого желчного пузыря во всю брюшную полость, вызывая тяжелое воспаление (перитонит). Крупный желчный камень, вышедший в тонкую кишку, может вызвать закупорку кишечника, носящую название «кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем». Это редкое осложнение с большей вероятностью наблюдается у пожилых людей.

Did You Know...

  • Желчные камни не вызывают отрыжку и вздутие.

  • Примерно у 80 % пациентов желчные камни не вызывают никаких симптомов или других проблем.

Диагностика

  • Ультразвуковое исследование или другое визуализирующее обследование

Врачи подозревают желчные камни у людей с характерной болью в верхнем отделе брюшной полости (вызванной раздутым желчным пузырем). Иногда желчные камни обнаруживают, когда проводят ультразвуковое исследование по другим причинам.

Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом. Для обнаружения желчных камней в желчном пузыре точность этого метода достигает 95 %. Он менее точен для обнаружения камней в желчных протоках, но он может показать, что причиной расширения протока является блокирование. Могут быть необходимыми другие диагностические исследования. Они включают:

  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) для точного обнаружения небольших желчных камней

  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) для проверки наличия камней в желчном пузыре

  • Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) или, если результаты МРХПГ вызывают сомнения, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) для проверки наличия камней в желчных протоках ({blank} Understanding Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании (ЭУЗИ) эндоскоп с миниатюрным ультразвуковым датчиком на конце вводят через рот в желудок и в тонкую кишку. Его размещают рядом с желчным пузырем и желчными протоками, и он может давать изображения находящихся там структур лучше, чем стандартное ультразвуковое исследование.

При ЭРХПГ гибкий зонд с оптической системой (эндоскоп), оснащенный хирургическими инструментами, вводят через рот, пищевод и желудок в тонкую кишку ({blank} Understanding Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). Тонкий катетер проводят через эндоскоп в отверстие между тонкой кишкой, общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы и затем вверх, в общий желчный проток. Затем рентгеноконтрастное вещество, видимое в рентгеновских лучах, вводят через катетер в желчные протоки и выполняют рентгенологическое исследование на предмет любых отклонений от нормы.

Для оценки того, насколько хорошо печень функционирует, и повреждена ли она, выполняются анализы крови (печеночные пробы). Если камни не блокируют желчные протоки, результаты анализов крови обычно нормальные. Когда камни блокируют желчные протоки, результаты анализов обычно отклоняются от нормы, позволяя предположить задержку желчи в печени (холестаз). Результаты часто показывают повышение уровня билирубина и определенных ферментов печени.

Лечение

  • Хирургическое вмешательство по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

  • В некоторых случаях, препараты для растворения желчных камней

  • Иногда удаление желчного камня с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

Желчные камни, не вызывающие симптомы (бессимптомные желчные камни) лечения не требуют. Если желчные камни причиняют боль, то изменение диеты (например, переход к диете с низким содержанием жира) не помогает.

Желчные камни в желчном пузыре

Если желчные камни являются причиной разрушительных, повторяющихся эпизодов боли, врач может рекомендовать хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удаление желчного пузыря предотвращает эпизоды желчной колики, при этом не оказывает влияния на пищеварение. Никаких специальных диетических ограничений после хирургического вмешательства не требуются. Во время холецистэктомии врач может также проверить наличие камней в желчных протоках.

Приблизительно 90 % холецистэктомий проводится с помощью зонда с оптической системой, называемого лапароскопом. После того как сделан небольшой разрез в брюшной стенке, в него вводят лапароскоп. Хирургические инструменты проводят через разрезы и используют для удаления желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия позволяет уменьшить дискомфорт после хирургического вмешательства, сократить продолжительность пребывания в больнице, обеспечить лучшие косметические результаты и уменьшить время, необходимое для восстановления.

Другие типы холецистэктомии проводят в ходе открытого хирургического вмешательства на брюшной полости, для проведения которой требуется больший разрез в брюшной стенке.

В качестве альтернативы иногда может применяться растворение желчных камней с помощью лекарственных препаратов, таких, как желчные кислоты (урсодезоксихолевая кислота), которые принимаются внутрь. Такой препарат, принимаемый ежедневно два или три раза, может растворить мелкие камни в течение 6 месяцев. Растворение крупных камней может занять от 1 года до 2 лет. Многие камни не растворяются никогда. Растворение желчных камней с помощью лекарственных препаратов может быть достигнуто вероятнее всего, когда камни состоят из холестерина, а устье желчного пузыря не заблокировано. Даже если камни успешно растворены, у половины таких пациентов желчные камни в течение 5 лет появляются снова. Применение этого метода лечения ограничено, и врачи используют его только в случаях, когда риск хирургического вмешательства слишком высок (например, у пациентов с серьезными проблемами со здоровьем — {blank} Хирургический риск).

Урсодезоксихолевая кислота может помочь предупредить формирование камней у людей с ожирением, которые быстро теряют массу тела после хирургического вмешательства для снижения массы тела или у людей, придерживающихся очень низкокалорийного пищевого рациона.

Желчные камни в желчных протоках

Большинство камней в желчных протоках могут быть удалены во время ЭРХПГ. В ходе этой процедуры врачи вводят инструмент через эндоскоп и используют его для рассечения сфинктера Одди (места соединения общего желчного протока с тонкой кишкой). Эта процедура носит название «эндоскопическая сфинктеротомия». В некоторых случаях также рассекают и расширяют желчный проток. Если после рассечения камни не выходят в тонкую кишку самостоятельно, через эндоскоп вводят катетер с небольшой корзинкой на конце. Его могут использовать для того, чтобы захватить и затем вытащить камень из протока. Рассечение конца желчного протока оставляет достаточно широкое отверстие, что позволяет в будущем любым камням легче проходить в тонкую кишку. Желчные камни, находящиеся в желчном пузыре, этим методом удалить нельзя.

ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией проходит успешно у 90 % пациентов. Она намного безопаснее, чем открытое хирургическое вмешательство на брюшной полости. В результате этой процедуры умирает менее 1 % пациентов, но почти у 7 % пациентов вскоре после ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией отмечаются осложнения. К числу таких осложнений относятся кровотечение, воспаление поджелудочной железы (панкреатит) и перфорация или инфекция желчных протоков. Позже у некоторых людей воспаленные желчные протоки сужаются (так называемые «стриктуры»). Когда протоки сужены, существует более высокая вероятность формирования в них камней, что вызывает большее количество закупорок в протоках.

У большинства пациентов, подвергшихся ЭРХПГ и эндоскопической сфинктеротомии, позже удаляют желчный пузырь, обычно с помощью лапароскопа. Если желчный пузырь остается, камни из желчного пузыря могут выходить в протоки, вызывая повторные закупорки.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ