Остеонекроз — это омертвение участка кости, вызванное нарушением кровоснабжения.
Остеонекроз чаще всего вызван травмой, но также может возникать и без травматизации.
Обычные симптомы включают боль, ограничение диапазона движения пораженного сустава, а также, при поражении ноги, хромоту.
Диагностика основана на симптомах, вероятности развития остеонекроза и результатах рентгенологического обследования и магнитно-резонансной томографии.
Если не удается снять симптомы с помощью нехирургических процедур (например, отдыха, физиотерапии и обезболивающих препаратов), возможно проведение хирургического лечения.
Отказ от курения, избыточного потребления алкоголя и сведение к минимуму или снижение дозы кортикостероидов позволяют снизить вероятность развития остеонекроза.
Каждый год в США остеонекроз возникает приблизительно у 20 000 человек. Болезнь чаще всего поражает бедро, затем колено и плечо. Реже отмечается поражение запястья и лодыжки. Остеонекроз обычно не поражает плечо и другие, редко затрагиваемые участки, при отсутствии поражения бедра. Однако медикаментозный остеонекроз челюсти (МОНЧ) — это заболевание, поражающее только челюстную кость.
Причины остеонекроза
Остеонекроз является не специфическим заболеванием, а состоянием, при котором наблюдается отмирание одного или нескольких определенных (локализованных) участков кости. Выделяют две общие категории остеонекроза:
травматический (после травмы);
нетравматический.
Травматический остеонекроз более распространен. Наиболее распространенной причиной травматического остеонекроза является перелом со смещением. При переломе со смещением кости раскалываются на две или более частей, а отломки смещаются относительно оси. Чаще всего остеонекроз возникает при переломе шейки бедра со смещением (см. Переломы костей тазобедренного сустава), который наиболее распространен у пожилых людей.
Еще одной причиной травматического остеонекроза является вывих. Вывих происходит, когда концы костей в суставах полностью отделяются друг от друга, как при вывихе бедра.
Перелом со смещением или вывих может привести к повреждению кровеносных сосудов, подающих кровь к верхней части бедренной кости (головке бедренной кости, части бедренного сустава), что приводит к отмиранию этой части кости. Отмирание ткани кости в других частях тела наблюдается реже.
Нетравматический остеонекроз возникает при отсутствии непосредственной травмы или поражения. Он может наблюдаться вследствие заболевания или состояния, которое приводит к блокаде мелких кровеносных сосудов, доставляющих кровь в определенные участки кости. Чаще всего поражаются следующие участки: головка бедренной кости (элемент тазобедренного сустава), коленный сустав и плечевая кость вблизи плечевого сустава. Это заболевание развивается у мужчин чаще, чем у женщин, встречается в основном у людей в возрасте от 30 до 50 лет и часто поражает оба бедра или оба плеча. Ее наиболее распространенными причинами являются:
Применение кортикостероидов (главным образом при использовании в высоких дозах, в течение длительного периода времени или и то, и другое)
Хроническое злоупотребление алкоголем (более 3 порций в день в течение нескольких лет)
Определен ряд других причин, но такие причины встречаются реже. К другим причинам относятся определенные заболевания системы свертывания крови, серповидно-клеточная анемия, заболевание печени, опухоли, болезнь Гоше, лучевая терапия и декомпрессионная болезнь (возникающая у ныряльщиков при слишком быстром подъеме с глубины на поверхность). Ряд заболеваний, для лечения которых используют большие дозы кортикостероидов (например, системная красная волчанка (СКВ)), или применение кортикостероидов само по себе, также могут быть связаны с остеонекрозом. В таких случаях иногда не удается определить, что именно является причиной — само заболевание или кортикостероиды.
Приблизительно у 20% пациентов с остеонекрозом причина неизвестна.
При нетравматическом остеонекрозе определенной кости такое же заболевание иногда наблюдается в аналогичной кости с другой стороны тела, даже если симптомы отсутствуют. Например, при поражении одного бедра приблизительно у 60% пациентов отмечается поражение второго бедра.
Спонтанный остеонекроз колена (СОНК) может возникать у пожилых людей без конкретных факторов риска заболевания. СОНК отличается от других форм остеонекроза. Принято считать, что причиной СОНК является стрессовый перелом, развившийся при нормальной или физиологической нагрузке. Стрессовый перелом происходит без прямой травмы и вызван рядовой нагрузкой на костную ткань, пораженную остеопорозом. Однако остеонекроз коленного сустава может также возникнуть в результате травмы или воздействия любого из нетравматических факторов риска остеонекроза.
Симптомы остеонекроза
При прогрессировании остеонекроза возможно появление все большего числа мелких переломов, особенно в несущих вес костях, например, бедренной кости. В результате через несколько недель или месяцев после нарушения кровоснабжения кость, как правило, сминается. Чаще всего боль развивается постепенно, когда кость начинает сминаться. Однако в ряде случаев боль может начаться внезапно и являться результатом повышенного давления, которое возникает в пораженном участке кости и вокруг него. Независимо от характера развития боли, она усиливается при движении пораженной кости и обычно ослабевает в покое. Для сведения боли к минимуму человек старается не двигать суставом.
При поражении кости ноги стоячее положение или ходьба усугубляет боль, появляется хромота.
При остеонекрозе тазобедренного сустава боль обычно локализуется в паховой области и может распространяться на бедро или ягодицы.
Самопроизвольный остеонекроз коленного сустава вызывает внезапную боль вдоль внутренней части колена. Также возможна болезненность в этой области, и сустав часто отекает за счет избытка жидкости. Сгибание колена может причинять боль, и человек может прихрамывать.
Остеонекроз плечевого сустава часто вызывает меньше симптомов, чем остеонекроз бедра или колена. Тем не менее, он может быть серьезной проблемой для людей, которые используют опорные костыли.
Остеоартрит (поражение хряща, покрывающего суставные поверхности) развивается в течение длительного времени, часто после разрушения большей части кости.
Поскольку многие факторы риска развития остеонекроза оказывают влияние на весь организм (например, длительное применение кортикостероидов, чрезмерное потребление алкоголя, серповидноклеточная анемия), остеонекроз может возникать в нескольких костях. При серповидноклеточной анемии остеонекроз может возникать в различных длинных костях и может вызывать внезапную боль.
Диагностика остеонекроза
Рентгенологическое исследование
магнитно-резонансная томография.
Поскольку поначалу остеонекроз часто не вызывает боли, это заболевание может не диагностироваться на ранних стадиях. Врачи подозревают развитие остеонекроза у людей, у которых после определенных переломов не наблюдается улучшения. Также это заболевание предполагается у людей с необъяснимыми болями в тазобедренном, коленном или плечевом суставе, особенно если такие больные входят в группу риска развития остеонекроза.
Рентгенография пораженного участка обычно позволяет обнаружить остеонекроз, если речь не идет о самых ранних стадиях заболевания. Если результаты рентгенологического исследования не позволяют обнаружить патологию, обычно проводится магнитно-резонансная томография (МРТ), поскольку она является оптимальным методом для ранней диагностики остеонекроза, еще до того как изменения станут видны на рентгенограмме. Рентген и МРТ также позволяют обнаружить сминание кости, стадию развития заболевания и возможное поражение сустава остеоартритом. Если врач обнаружит нетравматический остеонекроз одного бедра, он также проведет рентгенологическое обследование или МРТ для осмотра второго.
Возможно проведение анализов крови для выявления основного заболевания (например, нарушения свертываемости крови).
Лечение остеонекроза
Нехирургические мероприятия для облегчения симптомов
Хирургические процедуры
Замена тазобедренного сустава
Для облегчения симптомов в некоторых пораженных остеонекрозом участках необходимы только нехирургические процедуры. На других участках необходимы хирургические процедуры.
Нехирургические мероприятия
Для лечения симптомов остеонекроза пригодны некоторые нехирургические процедуры. Прием противовоспалительных или других обезболивающих препаратов, сведение к минимуму физической активности и нагрузки (например, перенесение тяжестей при остеонекрозе тазобедренного и коленного сустава), а также физиотерапия позволяют облегчить тяжесть симптомов, но не излечить заболевание или изменить его течение. Тем не менее, таких мероприятий может быть достаточно для лечения остеонекроза плечевого, коленного суставов, самопроизвольного остеонекроза колена и остеонекроза небольших участков тазобедренного сустава, которые могут заживать без лечения. У некоторых людей остеонекроз заживает без лечения, если пораженный участок небольшой (например, когда остеонекроз распознается на ранней стадии и до его прогрессирования) и не находится в области, несущей на себе большой вес.
Самопроизвольный остеонекроз коленного сустава обычно лечат без хирургического вмешательства, а боль обычно разрешается.
Хирургические процедуры
Для замедления или возможной профилактики прогрессирования болезни применяется ряд хирургических процедур. Эти процедуры проводятся для сохранения сустава, и их эффективность максимальна на ранних стадиях остеонекроза, в частности, при поражении бедра, состояние которого не настолько запущено, чтобы привести к сминанию кости. При возникновении сминания кости возможно проведение процедуры по замене сустава, чтобы облегчить боль и улучшить функционирование.
Наиболее простая и распространенная процедура называется декомпрессия внутреннего слоя, которая предусматривает просверливание одного или нескольких небольших каналов или отверстий (перфорация) для снижения внутрикостного давления. Декомпрессия внутреннего слоя часто позволяет устранить боль и ускорить заживление. Приблизительно у 65% пациентов процедура может отсрочить или предотвратить потребность в замене всего тазобедренного сустава. У более молодых пациентов декомпрессия внутреннего слоя также может применяться в случае сминания небольшого количества костной ткани. Эта процедура относительно проста, с низкой вероятностью осложнений и предполагает передвижение с помощью костылей, ходунков или трости в течение приблизительно 4–6 недель. Большинство пациентов получают в целом удовлетворительные или хорошие результаты. Однако предсказать результаты для любого конкретного человека может быть затруднительно. Приблизительно 20–35% пациентов требуется тотальное протезирование тазобедренного сустава.
Во время декомпрессии внутреннего слоя хирург может ввести собственные костные клетки человека в небольшое отверстие или отверстия. Такое усовершенствование процедуры декомпрессии внутреннего слоя может помочь заживлению головки бедренной кости (которая является элементом тазобедренного сустава).
Еще одной процедурой является пересадка кости (трансплантация костной ткани из одного участка в другой). При остеонекрозе тазобедренного сустава эта процедура может предусматривать удаление отмершего участка кости и его замену нормальной костной тканью, отобранной из другого участка. Трансплантат укрепляет ослабленный участок кости и стимулирует образование новой, живой ткани в пораженной зоне.
Еще одной процедурой является остеотомия, назначение которой состоит в сохранении пораженного сустава. Особенно часто эта процедура проводится в области тазобедренного сустава и может применяться для лечения более молодых пациентов, у которых уже присутствует некоторое сминание кости, что делает нецелесообразным декомпрессию внутреннего слоя или другие процедуры. Обычно остеонекроз поражает опорную часть головки бедренной кости. Во время остеотомии изменяют положение кости так, чтобы вес тела приходился на здоровый участок головки бедренной кости, а не на спавшийся участок.
Однако пересадка кости и остеотомия являются сложными процедурами, нечасто проводимыми в Соединенных Штатах Америки. Если их проводят при остеонекрозе тазобедренного или коленного сустава, пострадавшему необходимо передвигаться на костылях до 6 месяцев. Эти процедуры проводятся только в некоторых центрах, где есть персонал с достаточным хирургическим опытом, а также нужное оборудование для достижения наилучших результатов.
Полная замена сустава — эффективная процедура, позволяющая облегчить боль и восстановить движение в ситуациях, когда остеонекроз привел к значительному разрушению сустава и остеоартриту. Полная замена тазобедренного или коленного сустава благоприятно отразилась на состоянии приблизительно 95% пациентов. При помощи современных методик и оборудования большинство ежедневных действий может быть возобновлено через 3 месяца, срок службы большинства суставов может превышать 15–20 лет.
Однако у молодых людей с остеонекрозом может возникнуть необходимость ревизии полного протеза сустава (так называемое хирургическое вмешательство с целью ревизии) либо последующей замены протеза. Однако при использовании современных устройств операции с целью ревизии стали проводиться намного реже. Поскольку тотальное эндопротезирование сустава в настоящее время проходит весьма успешно, значительно снижается необходимость выполнения других процедур по замене части сустава или удаления поверхностного хряща и размещения защитной прокладки на каждый конец кости.
Иногда может потребоваться частичная или полная замена крайне болезненного коленного или плечевого сустава вследствие распространенного остеонекроза, который невозможно облегчить нехирургическими методами лечения.
Профилактика остеонекроза
Для сведения к минимуму риска остеонекроза, вызванного приемом кортикостероидов, врачи назначают эти лекарственные препараты только в случае крайней необходимости, в минимально эффективных низких дозах, и на минимально возможный срок лечения.
Для профилактики остеонекроза вследствие декомпрессионной болезни необходимо придерживаться принятых правил декомпрессии при погружении на глубину и при работе в окружении с высоким давлением (см. профилактика декомпрессионной болезни и Меры предосторожности при дайвинге и профилактика сопряженных травм).
Необходимо избегать чрезмерного употребления алкоголя и курения.
Различные лекарственные препараты (например, предотвращающие свертывание крови, расширяющие кровеносные сосуды или снижающие уровни липидов) оцениваются на предмет профилактики остеонекроза у людей в группе высокого риска.
