-
Чаще всего вегетативное состояние возникает в результате тяжелого поражения головного мозга при травме головы или расстройствах, препятствующих поступлению кислорода в головной мозг, например, остановка сердца и дыхания.
-
Люди, находящиеся в вегетативном состоянии, могут открывать глаза, но не могут говорить или осуществлять действия, требующие мыслительного или осознанного намерения, а также не осознают себя или свое окружение.
-
Врачи диагностируют вегетативное состояние только после многократного наблюдения за человеком в течение некоторого времени, и не обнаружив признаков восприятия.
-
Людям в вегетативном состоянии требуется всестороннее медицинское обслуживание, в том числе хорошее питание и мероприятия по профилактике проблем, возникающих в результате неспособности двигаться (например, пролежни).
Вегетативное состояние встречается довольно редко. Вегетативное состояние обычно считается длительным (хроническим) заболеванием. То есть, если считается, что сначала пациент находился в вегетативном состоянии, а затем через несколько недель у пациента восстанавливаются определенные психические (когнитивные) функции, это означает, что пациент не был в вегетативном состоянии.
Вегетативное состояние считается стойким, если оно длится более 1 месяца. У большинства людей в стойком вегетативном состоянии не восстанавливаются какие-либо психические функции или способность взаимодействовать с внешней средой каким-либо осмысленным способом. Тем не менее, состояние некоторых людей со стойким вегетативным состоянием улучшается достаточно, чтобы диагноз был изменен на апаллический синдром. У людей с апаллическим синдромом отмечается тяжелое нарушение восприятия, но не полное его отсутствие. Обычно функции восстанавливаются, если причиной поражения головного мозга была травма головы (черепно-мозговая травма), а не нарушение, лишающее головной мозг кислорода. Кроме того, восстановление часто бывает неполным. Например, люди могут все время тянуться к какому-либо или всем предметам или повторять одни и те же слова. В редких случаях у людей в стойком вегетативном состоянии в результате травмы головы наблюдается улучшение состояния в течение месяцев и лет.
Количество пациентов в вегетативном состоянии неизвестно, но считается, что в США в таком состоянии находятся примерно 25 000 взрослых и почти 10 000 детей.
Причины
Вегетативное состояние возникает тогда, когда большой головной мозг (наибольшая часть головного мозга) сильно поврежден (при этом психические функции осуществлять невозможно), однако ретикулярная активирующая система все еще функционирует (возможно состояние бодрствования). Ретикулярная активирующая система контролирует состояние бодрствования человека (бодрствование). Она представляет собой систему, состоящую из нервных клеток и волокон, которые находятся в глубине верхней части ствола головного мозга (части головного мозга, которая соединяет мозжечок со спинным мозгом).
Наиболее часто вегетативное состояние вызывается тяжелым поражением головного мозга вследствие следующих причин:
-
Нарушение, лишающее головной мозг кислорода, например, остановка сердца или остановка дыхания.
Тем не менее, любое нарушение, сильно повреждающее головной мозг, например, кровотечение (кровоизлияние) в головном мозге или инфекция головного мозга, может привести к вегетативному состоянию.
Симптомы
Пациенты в вегетативном состоянии могут выполнять определенные действия, поскольку у них функционируют некоторые части головного мозга:
-
Они могут открывать глаза.
-
У них относительно регулярный характер сна и бодрствования (но не обязательно совпадающий со сменой дня и ночи).
-
Они могут дышать, сосать, жевать, кашлять, давиться, глотать и издавать гортанные звуки.
-
Они даже могут вздрагивать при громких звуках и улыбаться или хмуриться.
Вследствие таких реакций может казаться, что они воспринимают окружающее. Тем не менее, они не осознают себя или свое окружение. Их очевидная реакция на окружающее является результатом непроизвольных основных рефлексов, а не осознанных действий. Например, пациент может инстинктивно схватить предмет, когда предмет касается его руки, как это делает младенец.
Пациенты в вегетативном состоянии не могут выполнять действия, требующие мыслительного или осознанного намерения. Они не могут говорить, выполнять команды, целенаправленно двигать конечностями или отодвинуться от источника болевой стимуляции.
У большинства пациентов в вегетативном состоянии полностью утрачена способность восприятия, мышления и осознанного поведения. Тем не менее, с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ) у некоторого количества пациентов обнаружены признаки некоторой активности головного мозга, свидетельствующие о возможном наличии восприятия. У таких людей причиной обычно была травма головы, а не нарушение, лишающее головной мозг кислорода. Когда пациентов просили вообразить движение части тела, в этих тестах была обнаружена активность головного мозга, соответствующая такому действию (хотя пациенты и не выполняли никаких действий). Тем не менее, по таким тестам невозможно определить степень восприятия у таких пациентов. Восприятие, которое может быть обнаружено только с помощью этих тестов, называется скрытым сознанием.
У пациентов в вегетативном состоянии отсутствует контроль мочеиспускания и дефекации (присутствует недержание).
Диагностика
Вегетативное состояние диагностируется на основании симптомов. Тем не менее, до постановки диагноза вегетативного состояния необходимо наблюдать за пациентом в течение некоторого времени и более одного раза. Если пациент наблюдается в течение недостаточного времени, можно пропустить признаки появления восприятия. Пациенты с признаками некоторого восприятия могут находиться в состоянии апаллического синдрома, а не в вегетативном состоянии.
Для выявления нарушений, вызывающих это состояние, в особенности поддающихся лечению, выполняется визуализирующее обследование, например, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Если диагноз под сомнением, врачи могут назначить другие визуализирующие исследования — позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). Эти обследования могут показать степень функционирования головного мозга.
Для выявления нарушений электрической активности головного мозга, указывающей на судорожные припадки, которые могут вызывать нарушение сознания, выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ).
Функциональная МРТ (фМРТ) может быть проведена для проверки активности головного мозга и, таким образом, определения того, является ли восприятие полностью нарушенным. Это исследование может выявить, когда человек реагирует на вопросы и команды, даже если ответ не очевиден, то есть, когда человек не говорит или не двигается в ответ (скрытое сознание). ЭЭГ также может обнаружить эту активность головного мозга. Результаты этих исследований могут повлиять на решения о долгосрочном уходе.
Прогноз
Некоторые пациенты самопроизвольно выходят из вегетативного состояния. Вероятность выздоровления зависит от причины и степени повреждения головного мозга, а также возраста пациента с учетом следующих факторов:
-
Некоторое выздоровление более вероятно, если причиной является травма головы, обратимое метаболическое нарушение (например, низкий уровень сахара) или передозировка лекарственного препарата, а не крупный инсульт или остановка сердца.
-
У молодых людей мышечная функция может восстанавливаться в большей степени, чем у пожилых, но разница в степени восстановлении психической функции, поведения и речи не столь значительна.
-
Если вегетативное состояние продолжается дольше нескольких месяцев, в сознание пациент, вероятнее всего, не вернется. Если пациент все-таки восстанавливается, вероятнее всего, у пациента разовьется тяжелая инвалидность.
Если вегетативное состояние не вызвано травмой головы, то по прошествии 1 месяца выздоровление маловероятно. Если вегетативное состояние возникло вследствие травмы головы, то по прошествии 12 месяцев выздоровление маловероятно. Однако состояние некоторых пациентов улучшается через несколько месяцев или лет. В редких случаях улучшение возникает позже. Через 5 лет примерно у 3% пациентов восстанавливается способность общения и понимания, но только некоторые могут вести самостоятельный образ жизни, и никто не способен функционировать нормально.
Большинство пациентов, остающихся в вегетативном состоянии, умирают в течение 6 месяцев после первичного поражения головного мозга. Некоторые выживают в течение примерно от 2 до 5 лет. Причиной смерти зачастую является инфекция дыхательных или мочевыводящих путей или тяжелая дисфункция (недостаточность) нескольких органов. Но смерть может наступить внезапно, а причина может быть неустановленной.
Лечение
Долгосрочный уход
Пациентам в вегетативном состоянии требуется такой же комплексный уход, как и пациентам в коме.
Важно обеспечить хорошее питание (искусственное питание). Кормление осуществляется через трубку, введенную через нос в желудок (питание через зонд). Иногда питание осуществляется с помощью трубки, введенной непосредственно в желудок или тонкую кишку через разрез в брюшной стенке. Через эти трубки также могут вводиться лекарственные препараты.
Из-за неспособности двигаться (иммобилизации) возникает много проблем, и необходимы меры по их профилактике (см. Проблемы, связанные с постельным режимом). Например, могут развиться следующие состояния:
-
Пролежни: При лежании в одном положении может прерываться кровоснабжение определенных участков тела, что приводит к нарушению кожного покрова и образованию пролежней.
-
Контрактуры: Отсутствие движений также может привести к стойкому напряжению мышц (контрактурам), и суставы могут оставаться в согнутом положении.
-
Тромбы: Отсутствие движений увеличивает вероятность формирования сгустков крови в венах ног (тромбоз глубоких вен).
Профилактика пролежней может осуществляться путем частой смены положения пациента и подкладывания защитных прокладок под части тела, соприкасающиеся с кроватью, например, пяток, для их защиты.
Для профилактики контрактур физиотерапевты осторожно разрабатывают суставы пациента во всех направлениях (упражнения пассивного движения) или фиксируют суставы в определенных положениях.
Профилактика образования сгустков крови включает использование лекарственных препаратов, а также компрессию или придание ногам пациента возвышенного положения. Движения конечностями, которые происходят при упражнениях пассивного движения, также могут способствовать предотвращению образования сгустков крови.
Вследствие недержания необходимо принимать меры для поддержания кожи в чистом и сухом состоянии. Если мочевой пузырь не работает и моча задерживается, для отвода мочи в мочевой пузырь устанавливается трубка (катетер). Для предотвращения развития инфекций мочевыводящих путей катетеры тщательно промываются и регулярно проверяются.
Другие проблемы
Если восстановление маловероятно, врачи, члены семьи и представители больничного комитета по этике должны обсудить, каким образом следует в дальнейшем применять агрессивные методы лечения, а также когда следует прекратить искусственное поддержание жизни и прекращать ли его вообще. Следует принимать в расчет пожелания пациента о таком лечении, если таковые известны, например, если пожелания указаны в предварительных медицинских указаниях (распоряжение о поддержании жизни).
